【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第40-52条

赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第40-52条

 谨以此纪念我的老师    

                   —— 赵红军

40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

【孙老师原文】

本条是太阳病伤寒表实证兼心下有水气的证治。

本条是外有寒邪束闭因而发热，内有寒饮结聚因而咳喘的病机。小青龙汤属辛甘复酸敛温阳化饮法，本方以麻黄桂枝辛温发汗解表，以半夏苦辛化痰降气，干姜辛热，燥湿散寒，为化饮劫水之要药。《药品化义》云：“干姜干久，体质收束，气则走泄，味则含蓄，比生姜辛热过之，所以止而不行，专散里寒。”又以细辛辛热峻猛之品宣散水饮，又以五味子酸辛温敛肺降阴，芍药甘草酸甘化阴补脾。干姜配伍细辛、五味子辛散化饮敛降并用，具有平喘止咳化痰的功能，三药的配伍应该看做是小青龙汤的核心成分，叶天士的经方医案极其精炼于运用这几味药物，应该作为我们学习的重要参考。

现在，让我们把有关解表方剂的内容再总结一下：

中风表虚证的主方是桂枝汤，中风表实证的主方是麻黄汤，中风表实兼内热证的主方是大青龙汤，伤湿表实兼内热证的主方也是大青龙汤，伤寒表实兼寒饮证的主方是小青龙汤。风为阳邪，中风以热证为常例，因此大青龙汤应该视为中风表实证的基本方剂，由于寒邪具有“在天为寒，在地为水”的性质，伤寒同时内有水饮应该视为伤寒证的常例，因此，小青龙汤应该视为伤寒表实证的基本方剂。另外，治疗营虚血亏导致的伤寒表虚证，基本方剂是小建中汤（第102条）。所以，中风表实证的麻黄汤和大青龙汤、伤寒表实证的小青龙汤和中风表虚证的桂枝汤、伤寒表虚证的小建中汤是本书太阳篇表证中并列的基本方剂。

讲第四十条，最近这几节课讲的伤寒论的条文，都是伤寒论里最重要的条文，也在临床上最为常用的这么一些方剂，都集中到这几节课了，第四十条，小青龙汤，咱们上节课讲的是大青龙汤，在往大青龙汤之前，咱们讲了葛根芩连汤，葛根汤，桂枝汤，伤寒论它的方剂出现的顺序，是从表到里，先是桂枝汤手表，下来葛根汤，葛根芩连汤，这是表里。下来大青龙汤是表里，小青龙汤也是表里，那么大青龙汤与小青龙汤的区别，大青龙汤39条前面四个字是太阳中风，四十条前面五个字是伤寒表不解，那么太阳中风，风为阳邪，风邪入里容易化热，所以大青龙汤的重点是石膏，大青龙汤的主证是烦躁。这属表寒里热，再看小青龙汤，伤寒表不解，提示你是寒，表没解这表寒，心下有水气，这十个字就把病机给你说了，心下是胃，水侵入胃，前面说的是表寒，心下有水气说的是里饮，加起来就是表寒里饮。

看到这十个字的时候，你要联想到，孙老师在演讲录的第一页有八个字，寒的特点是“在天为寒，在地为水”，这八个字揭示的就是四十条的病机。伤寒表不解，心下有水气， 它引起的症状是什么呢！第一是干呕，是最主要的表现，第二，发热而渴，发热是表不解，可是水气逆肺，肺气不宣，看到干呕要联想到桂枝去桂加茯苓白术汤的条文，要知道饮什么？寒饮是什么，把书翻到28页的27条，“服桂枝汤后下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”，这说的也是里饮，那么这个里饮和上面的里饮是不一样的，那个里饮主要是脾和胃，这个是发热而咳，不单是胃，而且有肺，所以一方面是干呕，一方面是发热而咳，联想到前面的意思就是让掌握饮邪致病的特点，“饮之为患，随气升降，无处不到”，就是让掌握这十二个字，痰饮它有一个性质，稠的为痰，清的为饮，所说的饮包括了痰在内，复习饮邪治病的特点，怎么样无处不到呢？

下面的这五个或然证，小青龙汤的主症是干呕，发热而渴，这五个或然证出现频率很多的，那么我们在临床上看是否可用小青龙汤时？除了主证之外，就看这五个或然证，或渴，渴是饮邪阻液，使津液不能上承。或利，是饮邪带下，水液不归小便，走了大便，清浊不分引起的。或噎是水气逆而上，引起的气道不利，或小便不利，少腹满，这是饮邪在下的表现，或喘这是饮邪在上的表现，所以说，饮邪为患，随气升降，无处不到，他可以到上焦，可以到中焦，上焦就是咳，喘，噎，中焦就是干呕，下焦就是少腹满，小便不利，这就叫饮邪为患，那么它的病机都是一样的，那怎么办？小青龙汤主之，小青龙汤，它的组成是麻黄，芍药，细辛，干姜，甘草，桂枝，五味子，半夏，看下这几味药它有什么特点呢！都是偏于温热药，是温热性的药，要联想到一句著名的话，“病痰饮者，当以温药和之”。小青龙汤的方药就非常完美地解释了这句话，小青龙汤解决的就是表里病，大青龙汤是感受风寒之后化热，有热就烦躁，那么小青龙汤是感受风寒之后，特别是寒邪，这个寒邪入里化成饮了，“在天为寒，在地为水，在人为肺”。要么就是身体里本身就有里饮，感受外面风寒之后引动里饮导致这些病症都出来了，就是表里双解，既要解外面的寒，也要化里面的饮 

现在分析一下小青龙汤的药物组成，把书翻到40页，孙老师讲：本条是太阳病伤寒表实证兼心下有水气的证治，揭示了这一条的治法，小青龙汤，它是属于辛甘复酸敛温阳化饮法，孙老师特别对干姜的用法进行了说明，下面孙老师说了这个方子的特点，有干姜配伍细辛和五味子，是小青龙汤的核心部分，当你看到这样说的时候，要联想到“挟水气，小龙平，兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”，陈修园的这几句话，把小青龙，小柴胡的区别说了出来，咱们在学方药的时候，要掌握每个方，甚至每一味药有明确的适应症，比如说脉洪有力口干舌燥，有口干就是用黄芩的适应之症，再比如说，脉象滑洪有力，这是石膏的症状，这个方子治的是水气，干姜是解饮的，最近我就发现，虽然是夏天，患者舌苔有个什么特点？水润？为什么会润吗？夏天有伏阴在内，阳气在外，伏阴在内，有的患者老是拉肚子，为什么呢！临床上用干姜的时候，除了它的症状和脉象之外，重点看的是舌头，干姜的舌头是润滑的，水都要掉下来，所以说有的药物重点是看脉象，有的药物是看症状，有的药物是看舌头，那么干姜的重点看的是舌头，舌头很红很瘦，很滑，那就不是干姜的适应症。

小青龙的方子的特点是，第一个就是麻桂相配，辛温解散表邪，第二，干姜细辛相配，辛热以化里饮，第一个走外的，第二个走里的，再下来半夏降逆，甘草和中，第四对，芍药五味子，酸敛引邪下行，把外面的寒散了，再把里面的饮化了。这样以来就恢复了肺气的宣发和肃降的功能，通过宣发是无形的表寒，从肌表而出，通过化饮是有形的里饮从水道而出，我们说肺为天，天有清肃之象，这样通过升清降浊宣发肃降，就恢复了肺的功能，不管他是咳嗽还是气喘，都是学习小青龙汤的重要病因。

《黄帝内经》上讲，形寒饮冷则伤肺，以辛来散之，以甘来缓之，以酸来收之，这样肺就一宣一降，功能就正常了，这才是此方的精粹之处，小青龙汤在今天的临床上应用是很广泛的，其适应的病症有感冒，气管炎，肺炎，哮喘，鼻炎，鼻窦炎，结膜炎，肺心炎，风心病，心衰，肾炎，温疹，皮肤病，都有应用的指征，能不能就要辨证了，看他有没有表寒，有没有里饮，在《金贵要略》里面，小青龙汤用来治疗溢饮和支饮，原话是“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，前面学过越婢汤也可以治饮的，饮邪的特点是它会阻，因为有水气，所以在用小青龙汤的时候一定得辩证，看他的舌和脉，看她的痰的颜色，望诊上有没有水气，大青龙汤脉象弦滑而洪，舌质红，痰干痰黄，滑津，稠痰咳不出来；小青龙汤舌质淡，舌面水滑而润，白痰，清痰，泡沫痰，脉弦滑但不会洪，辨证要点小青龙汤主要看水气，看他的眼睑和脸皮有无肿胀，再就是看水色，眼皮下发青发暗甚至发黑，看水斑，就是脸上有没有黑暗的那个色素沉着，我们说治斑时有阴斑和阳斑之分，阴斑是有水汽，小青龙汤菟丝子就可以治疗，阳斑是有光泽的，有热症，用蝉蜕就可以治疗。 

41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。

本条是对于上条症治的补充说明。

汤指热水，白开水，这是古今习惯用语的不同，但是在本书中有时汤也指煎好的药水，这是热水意义的延伸。

“服汤已，渴者”，有饮证的人当然是口不渴的，如果现在喝了热水以后，反而感觉口渴了，这是阳气恢复，饮邪得温而消散的表现，所以说“此寒去欲解”。这里不说饮邪，是因为本书没有这种说法。由此可知本书把寒邪和水气都统称为“寒”，也就是《金匮要略》所说的饮邪，记住这一点对于理解本书有一部分相关条文很重要。

这是个倒装句，“小青龙汤主之”应该放到“发热而渴”后面，然后才是“服汤已，渴者，此寒去欲解也”，寒去欲解就是阳气恢复了，小青龙汤治的是水饮，水饮阻了气道，就会咳了，然后这个水饮化了，阳气恢复了，就不咳了这个意思，41条是对40条的补充说明，“伤寒”没有了四十条后面的“表不解”，它给你指出来了运用小青龙汤的时候，表证不必悉具，假如说一个人咳嗽，恶寒发冷，你觉得这是小青龙汤，那他出现不恶寒不发冷了就是个咳嗽，能不能用小青龙汤呢？答案也是可以的，他就是这个意思，就是说“伤寒”不一定要有表邪未解，表证不必悉具，但是“心下有水气”一定要有，这是重点，“咳而微喘”是小青龙汤的主症，虽然有前面说的干呕，或这或那，但“咳而微喘，发热不渴”这是它的主症，指出来它的病症的性质是属于阴的，那么既然已经没有表证，为什么还可以用小青龙汤呢？把这个想清楚了。

对于临床治病，对治疗思路非常重要，他的意思就是说小青龙汤包括前面的大青龙汤，包括葛根汤，凡是解表的药，包括现在用的风药都有一个作用，用解表表的药用风药，不一定都要有表证，也就是说他们这些药物，有托邪外出的作用，是能够治疗里症的，他对你的治疗思路的影响就这么大，平时治疗的诀窍就是要提邪外出，所以以前有个医家张子和他说，汗吐下三法，该抵制病痊，不要看没有表证就不用风药，我们用风药的目的就是为了托邪外出，就是为了把身体里面的邪给散出去。

人体是以阳气为根本的，你不能老降，不能天天给他用大黄，牛膝，降的时间长了，人就降坏了，人体的正气是应该宣发的，是往上升的，不能老降，第41条就告诉我们这么一个道理，下面我们看孙老师在40条后面的方剂总结，中风表虚证主方是桂枝汤，中风表实证的主方是麻黄汤，中风表实兼内热的主方是大青龙汤，伤湿表实兼内热的主方也是大青龙汤，伤寒表实兼寒饮的主方是小青龙汤，风为阳邪，中风里热症为常依，因此大青龙汤应为中风表实证的基本方剂，由于寒邪具有“在天为寒，在地为水”的性质，伤寒同时内有水饮，应该是为伤寒证的常依，因此小青龙汤为伤寒表实证的基本方剂，另外治疗营虚血亏导致的伤寒表虚证的基本方剂是小建中汤，所以中风表实证的麻黄汤和大青龙汤，伤寒表实证的小青龙汤和中风表虚证的桂枝汤，伤寒表虚证的小建中汤，是伤寒论太阳篇表证中的基本方剂。 

42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤

本条指出中风虚证虽然出汗仍然必须发汗解表。

本条的意义，是指出太阳病中风虚证虽然汗出，仍然必须乘其汗出之机用桂枝汤使风邪随汗出而解，——因为桂枝汤并不是止汗剂，而是解肌发汗剂。 

从文字来看，本条似乎是太阳篇前面条文的重复，其实不然，因为根据上下文来看，从这里往后从第42至57条实际上是集中讨论了先表后里发表为先的原则，其中，第42、43、44、45条和第53、56、57条为桂枝汤证，第46、48、51、52、55条为麻黄汤证。

前面桂枝汤经讲过，为什么突然又说桂枝汤呢？那么我告诉大家，下面不但要说桂枝汤，而且还有麻黄汤，而且不是把桂枝汤讲完再讲麻黄汤不是这样的，而是讲桂枝汤几条后，插了讲麻黄汤，然后再讲麻黄汤之后又讲桂枝汤，这样的目的，这样做总经理他是有深意的，先讲了太阳病上篇的桂枝汤，然后讲太阳病中篇，从表里证开始讲，然后再讲桂枝汤的表征，他的目的是什么呢？我们理论思维的次序是什么？从大到小，从文字来看，本条似乎是太阳篇前面条文的重复，其实不然，因为根据前面条文来看，第42到57条实际上是集中讨论了先表后里发表为先的原则，其中第42条，43条，44条，45条和第53条，56,57条为桂之枝汤证，第46，48，51，52，55条为麻黄汤证，所以仲景之所以这样排条文，他的道理就是强调“先表后里，发表为先”，然后桂枝汤与麻黄错综来讲，就是让你来比较这两个汤方在使用的时候有什么区别？这也是虚实对举之意，表里对举之意，就是这个意思，形散而神不散。

再看42条，太阳病，太阳中风，外面症还未解，表症还在，脉浮弱，相对而言卫强而营弱，说明他是个虚证，后面说“当以汗解，宜桂枝汤”，不是麻黄汤就告诉你一个道理，第一，一定要先解表，第二，解表的时候以脉象为准，应该用桂枝汤而不该用麻黄汤 一定要注意这个当以汗解的汗指的是桂枝汤的解肌发汗，并不等于麻黄汤的开腠发汗。孙老师按语，本条指出中风虚症，虽然出汗，仍然必须发汗解表的道理，在伤寒论里面，他就告诉我们一个原则，我们在平时治疗外感病的时候，汗下之后是不能用麻黄汤一般都用的是桂枝汤，因为不管是汗还是下，它伤的是津液，所以要用桂枝汤来扶正祛邪，桂枝汤里有生姜，大枣甘草，所以说是用来扶正祛邪， 

43条：太阳饼，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。

本条是太阳中风证误下后微喘的证治。

本条指出在没有解表时就先攻下，就会导致邪气内陷而引起肺气上逆，发生喘证，这是由于风邪内陷于中焦就会引起脾胃气机壅塞，从而肺气下行阻滞，无以宣降的缘故。风邪内陷则外虚，所以用桂枝汤温养卫气，升阳举陷，加杏仁苦温以宣肺平喘，厚朴苦辛温以理气降气，燥湿消胀。

学第43条，我们要比较前面学过的第十八条，十八条的原文是“喘家作，桂枝加厚朴杏仁汤佳”，第十八条，说的是平时有喘的人，感受太阳中风后误治的方，那么本条说的是中风了，误用下法之后，发生喘了，也是这个道理，它的病机是一样的，所以用的方法也是一样的，第42条讲的是“外证未解”出汗了，汗之后还用桂枝汤，第43条讲的是下之后，表未解还是桂枝汤，只不过是在桂枝汤的基础上因为喘加了个厚朴杏仁，但是和第42条共同的特点是表未解，42条是外证未解，43条是表未解，道理都是一样的，所以说一定要及时的让这个陷下风邪疏散开来，不能让肺气因邪气内陷而加重，所以用桂枝汤用温阳的卫气升阳来举陷的，因为喘加了厚朴杏仁。 

44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。方十四。

本条承上条指出太阳病中风虚证的治疗必须使用桂枝汤。

本条明示桂枝汤的本来用途就是解表，而先表后里是一个必须遵守的原则。

不讲解，即强调了桂枝汤在临床上的用法。

45条：太阳病，先发汗不解，而后下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 

本条指出太阳病中风虚证误下后的证治。

本条承上条进一步指出：即使误下后，假如外证未除，上条原则也同样有效，仍然应该用桂枝汤解表。

   本条指出，太阳病中风虚证误下后的证治，前面是汗之后用桂枝汤，下之后用桂枝汤，本条是以汗又下之后用桂枝汤。从脉象上强调，“浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，这是强调了脉象在病案上提供的重要依据，第42到45条给大家强调了桂枝汤在临床上的用法，讲到这看到柯韵伯的一段话，对理解桂枝汤条文有帮助：“外证初起，有麻桂之分，如当解未解时，唯桂枝汤可用，故桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总章也”。我们现在治疗风湿，荨麻疹，产后风，桂枝汤用的多，比如，阳明病脉迟，汗出多者，宜桂枝汤，再比如太阴病，脉浮者，宜桂枝汤；擅长用太阳外解之治，可见桂枝汤不专为太阳病用方，桂枝汤用得好了，不管是外感还是内伤，不管是内科还是妇科，还是皮肤科，不管是太阳还是阳明，太阴，只要符合这个特点：汗出，恶风，脉缓，都是桂枝汤的适应症。 

46条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已，微除，其人发放烦目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

本条是中风实证无汗导致鼻衄的证治。

本条指出中风无汗这样一种表证未解而阳热过盛的情况，即使是八九日阳复过度导致鼻衄，仍然应该置热邪于不顾，用麻黄汤发汗解表，热邪也会随之消散，由此可见先表后里的原则是多么重要了。

比较第3条，第35条，麻黄汤的八证：脉浮紧，无汗，发热，身疼痛。“八九日不解，表证仍在”是告诉你不要被日期所左右，不要臆断，不要推测，“麻黄汤主之”应该在“此当发其汗”后面，属于倒装句。“发烦，目暝，剧者必衄，衄乃解”，流鼻血与病邪的关系，吃了药后的良性反应，那叫瞑眩反应，《尚书》云：“若药不瞑眩，厥疾不瘳”，这是病邪快要好的反应，张海峰补充在这种情况下，患者会产生皮损，发痒，出汗，打喷气等等这些表现，这都是疾病将去的表现，我们在治疗不孕症的时候，病快要好的时候就会牙疼，这个痰湿体质，多年不孕，就是用的一般的补肾的药，用了以后，寒气排出来了，向上这叫阳复，所以就牙疼，包括现在临床上的好多病人，在这治疗一段时间以后，好好的就感冒了，这就是病好转的趋势，你看一个牙疼，一个感冒，我们以前治疗中风偏瘫的时候，患者老打哈欠，打喷嚏。打喷嚏，这说明病情在缓解，供血畅通了，打哈欠，说明严重了，是缺氧的表现，还有皮肤搔痒，好多人不是来治皮肤病的，治疗了一段时间以后，出现了皮疹，这是身体里的病邪往出走的反应，发的炎在胃里的，现在跑到皮肤上了。

从中医上讲，就是邪从里面出来了，这是好现象，临床上常见土行人病好看，心肠直的人病好看，就这个道理，他不胶结。第二层意思“剧者必衄，衄乃解”，衄就是流鼻血，中医叫红汗，汗血同源，联系第47条和55条，47条是”太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”，55条，伤寒脉浮紧，不发汗，流鼻血后病好没好呢？没好，麻黄汤主之，那么46，47，55条，都说的是伤寒无汗，衄与用麻黄汤的关系，和病情的关系，但是侧重点是不一样的，46条说的是，以衄来代汗，47条是自衄作解，55条是以汗解衄，就是通过发汗的方法治疗这个流鼻血，这个道理都是一样的，道理就是感受风寒之邪和肺的关系，看肺气是否能宣发出来，汗血是同源的，同时肺主皮毛，肺开窍于鼻，所以说这个病邪到底能不能出来，取决于肺气的宣发，不出汗就得出血，不出血就得出汗，汗血同源，这一方面肺开窍于鼻，另一方面肺是主皮毛的，出汗不出汗和人的皮毛，和肺开窍于鼻，这是有内在联系的，说的就是这个道理，所以中医上讲“夺汗者无血，夺血者无汗”就是这个意思。

47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

本条是对于上条的补充说明。

这里承上文意思，假如鼻衄，由于血汗同源，那么鼻衄也和汗出意义相同，鼻衄以后表证必解，发热也就自愈了。

同46条，即讲解麻黄汤，加麻黄汤的原因是在桂枝汤后讲麻黄汤的用法，用法就是要及时发汗。

48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

本条是二阳并病的证治。

一经的证候没有结束又有另一经证候出现的病机，就叫做并病。

“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”：太阳病发汗而不彻底，于是转变为微汗出，不恶寒，这就是太阳病没有结束又出现了汗出不恶寒的阳明证候，也叫做太阳阳明并病证。对于这样一种情况，不能大发汗，但可以小发其汗，这就是太阳阳明并病的治法。

下面又指出，发汗不彻底的表现主要是脉涩并且“面色缘缘正赤”，也就是满面通红，这是由于风邪没有泄越之路，进一步的发展就是“其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐”，这就比上面的证候更为严重，当然就要发汗，而不是小发汗。

在北方常见有一些人自幼面色潮红，成人以后依然如此，这种情况多是由于北方冬季睡热炕或电热毯过度保暖，同时又有外寒束闭所致。我的经验，应用大青龙汤发汗清热多可见效。这种情况和本条的面色潮红病机相近，所以可以用辛苦甘凉清热宣泄解表法进行治疗。

本条再一次强调了先表后里治疗原则的重要性。

前面46条47条讲麻黄汤，加麻黄汤的原因是在桂枝汤后讲麻黄汤的用法，用法就是要及时发汗，那么第48条是承接上面的，如果说该用麻黄汤的时候，没有用麻黄汤，没有及时发汗会造成什么后果，然后造成的这个后果应该怎么办，48条讲的就是这个，下面看48条条文：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。，这段话在伤寒条文里可是不多见的，把你该发汗，不该发汗和出现的问题及原因以及解决的办法以及脉象特点说的讲的是再清楚不过了，正说反说反复来说，这段话出现的最多的一个字就是“汗”字。

“二阳并病”，二阳，指的是太阳和阳明，为什么叫并病呢？就是一经的病还没解，就出现另一经的病，太阳初得病时，应该发其汗，由于发汗不彻底，该用麻黄汤而用了桂枝汤结果导致病邪转属阳明，从太阳转入阳明了，太阳证还在，这个时候就变了，刚才是不出汗和恶寒，现在是“续自微汗出，不恶寒，若太阳证不罢者不可下，下之为逆，如此可小发其汗”，这个情况该怎么办呢？不可下，也不可大汗，不可下的原因是由于有表证，不可汗是由于已经入里化热了，应该怎么办？应该小发其汗，用桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤小发其汗。下面讲了辩证上的一个要点，“设面色缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”，怎么样判断邪还在表呢？“设面色缘正赤者”，这时候面色缘缘正赤，是面色潮红，不是阴虚内热的那种红，阳气怫郁在表，是皮肤的浅层那种红。

“当解之熏之”，怎么办？应该用外界的方法和熏蒸的方法，这个面色缘缘正赤，是我们在临床上一个用风药的重要指针，什么是面色缘缘正赤呢？看下孙老师补充说明。“在北方常见有一些人，面色潮红，成人以后依然如此，这种情况由于北方睡热炕，用电热毯，过度保暖，同时又有外行复辟所致，我的经验是应该用大青龙汤，发汗清热多可见效，这种情况和本条的面色潮红病机相近，所以可以用清苦甘凉”，清热宣泄解表法进行治疗，那么这条我们用大青龙汤，就是有表寒然后有里热的情况，这个“面色缘缘正赤”一定要和有阴虚内热的那种红要区别开来，我们用这个道理也可以治疗脸上的斑，脸部红血丝，就是这个道理。

“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得卧”，前面是小发汗，这是轻的，后面的严重了，已经入里慢慢化热了，“当汗不汗，其人躁烦”，那么内热很盛了，导致这个人的不知痛处，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，就是浑身都难受，“其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈”，说的还是大青龙汤，“何以知汗出不彻，以脉涩故知也”，这个时候的脉浮涩是由于津液流动不畅所致，没发汗或汗发不出来，津液流动不畅，这个时候的脉是实脉，所以伤寒的脉和后世的脉是不一样的，伤寒论的脉主要讲病机和病理，按李时珍的《频湖脉学》，一看涩脉，就是气血不足，不是这个意思，一定要四诊合参，一定要联系以上条文来看。 

49条：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

本条是太阳病误下后津液亏损的证治。

本条指出：误下后津液亏损者不可发汗，津液逐渐恢复者可以自汗出而愈，这是因为血汗同源，津亏者必然难以兴云作雨而汗出。

49和50条，有没有出现麻黄汤三个字呢？也没出现桂枝汤三个字，那为什么会突然出现在这儿呢？出现的原因是什么呢？他出现的原因还是反复告诉我们临床上要辨证论治，前面讲桂枝汤，后面讲麻黄汤，讲了麻黄汤之后又讲桂枝汤，该发汗时就要发汗，再下面就是，告诉你不该发汗的时候就不要发汗，48条讲的是，该发汗时就发汗，第四十九五十条讲的是，不该发汗就不要发汗，讲的是忌害，“脉浮数者”，指的是紧数，“法当汗出而愈，若下之，身重心悸者”，身重，表邪内陷，心悸是津血亏虚了，不可发汗是本条的重点，“当自汗出乃解”，让他自己阳气恢复，津液充盈了，让其自然而然的出汗，“所以然者”，为什么这样呢？“尺中脉微”，尺脉是主里的，寸关是主表的，所谓里虚，就是就是里面亏虚了，须表里实，等里面的精液冲上了，自和，便自汗出，自汗出而愈，古人说“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，“建其中”指的是小建中汤，此时一定要津液自和，那津液不自和怎么办，就可用小建中汤，甚至有人用当归补血汤 

50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

本条是平素营血虚弱者不可发汗的机理。

上条是误下后不可发汗并且也难以汗出的病机，本条则指出：平素营血虚弱尺脉迟者，虽然具有身疼脉浮紧的发汗指证，仍然不可以发汗，这是因为尺为阴位，而脉迟缓无力者是营血虚弱的表现，所以说不可发汗。

“假令尺中迟者”，这个“尺中迟”，“尺中”指的是里证，“迟”指的不是跳的快慢，而是脉象微弱的意思，跟涩脉一个意思，这种情况不可发汗，“何以知然？以荣气不足，血少故也”，刚才是津液不足，这个是血不足，刚才用小建中汤，这个就可用当归补血汤，然后让气血充足了，身体正气充盛了，那么这条讲的是平素津血虚弱者，不可发汗的道理，讲的是麻黄汤的忌汗，下面讲麻黄汤的可汗。 

51条：脉浮者，病在表，可发汗，以麻黄汤。

本条是太阳病中风表实证的脉证与治疗。

本条是中风实证，应与第42条对比看待。

伤寒论里把这叫简文，简略的文字，把哪里简掉了呢？“脉浮者”，把症状给剪掉了，脉浮者，同时他又无汗，发热，身疼痛，然后就说明病在表是可以发汗，那么还是用麻黄汤，一个是简文，一个是举脉而略证这你要知道，一定不要忘了脉证合参，还是要结合第3条第35条来理解 

52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者。

本条是太阳病中风表实兼郁热证的证治。

上条和本条都是表实无汗，脉数为有郁热的表现，虽然本条有郁热，可是仍然用麻黄汤，提示在虽有郁热54的情况下，仍然必须首先发汗。

以上两条指出在太阳病伤寒中发汗为先的重要意义。

和49条的“数”是一样的，这个“数”带有紧的含义，也是简文，也是举脉略证，怎么办？可发汗，35和49条说了两遍不可发汗，那么51和52条说了两遍可发汗，这就平衡了，这指的是太阳中风表实兼热郁症的治疗，已经化热，这个时候要注意。孙老师按语：上条和本条脉数微有郁热的表现，不能只认为脉数都是热证，有时还是寒症，里寒同样会出现数脉，寒到一定程度脉就必数，怎么办呢？还是麻黄汤，受本条的启发，桂枝汤和麻黄汤在脉象上是脉浮缓和脉浮紧，那么我们要知常达辩，不管是桂枝汤还是麻黄汤，都可以出现数脉的，也就是说临床上见到的数脉，不仅仅是热，如果他符合桂枝汤的，虽然它脉浮数，但是也是恶风等桂枝汤症状，也是可以用桂枝汤的，那么他无汗发热身疼痛，虽然脉浮紧数，也是可以用麻黄汤的，就告诉我们这样一个道理，今天就讲这么多，重点的条文是，小青龙汤，在临床上用小青龙汤的时候，把这个麻黄桂枝的比例，经常来变的，如果出汗太多的话，我是不用麻黄的。

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