【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第76-92条
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健康
2024-08-09 12:45
陕西
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第76-92条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；上两味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子（十四个，擘） 甘草（二两，炙） 香豉（四合，锦裹）上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子（十四个，擘） 生姜（五两） 香豉（四合，锦裹）上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。呕吐时水液外越，胃气上腾，就相当于发汗，所以朱丹溪说：“吐即寓发汗之意。”本条发汗后水药不得入口，入口即吐，是胃气因发汗而大虚的表现，这时候如果还继续发汗，必然导致胃气进一步亏虚，胃气虚弱则无力下降，从而吐下不止。“发汗吐下后，虚烦不得眠”，虚实胃气虚的表现，烦是风邪下陷于心下与痰浊蕴蒸为秽浊的表现，严重的烦可以发展为“反复颠倒，心中懊恼”，这是发汗吐下后胃气因虚致实，痰浊痰浊腐秽也热邪结于胸膈，就要用栀子豉汤治疗。本方属于酸苦清热涌泄法，方用栀子苦寒清热除烦，淡豆豉辛酸芳香化浊升清，借以涌吐痰浊腐秽。少气者加甘草以补气，呕吐加生姜以宣散水气。关于栀子,《辅行诀五脏用药法要校注讲疏》说，”其树喜湿而恶寒，以其喜湿恶寒，故需经常灌溉，以其恶寒，故冬月须于树之北面夹篱以避风寒，以其喜湿误寒，能于湿热之中成其苦寒之性，故善解未成坚结之湿热，使火气上出而转为清肃。”又转引《本经疏证》引芦芷园语说：”‘凡苦寒之物能下能坚，唯栀子反使坚者解而上出，火空则发之义也。’可见栀子泻火于宣畅之特能，条达宣畅为肝德，此其制火水性而持肝德者又可谓之为水中木药。”（衣之镖，赵怀舟，衣玉品.辅行诀五藏用药法要校注讲疏.北京：学苑出版社，2009年7月1日）把书翻到第52页，咱们之前说过了，从59条到94条，说的都是救误。什么是救误呢？他本来不该下的、不该汗的，由于误用汗法、误用下法，或者说汗下失序引起的各种误证、变证，怎么样来处理。咱们今天要讲76条，那么之前的71-75条，讲的是太阳的膀胱蓄水证，当然这个蓄水证，有个可能是病程的自然变化，也有可能是误治引起的。从今天的76条开始，要讲栀子豉汤证以及他的兼证。之前咱们讲过，《伤寒论》的条文的排列，是有非常严谨的次序的。那么我也说过，他讲这些误治的时候，这些条文排列的内在规律是从表到里，从上面到中间到下面。那么我们之前讲了五苓散、讲了膀胱蓄水证了，是不是下面的问题，那么这一节要讲栀子豉汤证，他怎么又上来了？和前面说的不是矛盾了么，不是不统一了么？在讲膀胱怎么又扯到心上去了？我们学中医的思路要从大到小，就和学散文、作文一样，要理解医生的思路是什么。要先把思路搞清楚，他第一段讲什么，第二段讲什么，你要把这个顺序搞清楚。你不把顺序搞清楚，就是把每一条都背的滚瓜烂熟的，你不知道他的含义，你这个印象是不深的。那么他为什么要这样排列呢，他的意思实际上是这样的。先讲五苓散证，紧接着讲栀子豉汤证，是先告诉你水证是怎样治疗的，水下来呢，告诉你火证是怎样治疗的。这是一个先讲水证，再讲火证，让你把水证和火证做一个比较的含义。五苓散是蓄水证是水证，那么栀子豉汤是火证。那么栀子豉汤证讲完之后，又到水证了，因为栀子豉汤之后是真武汤证。这样呢，五苓散、栀子豉汤、真武汤这样一个顺序，也有把这三个证进行比较的意义。五苓散证、栀子豉汤证，一个水、一个火，另外呢，他都有一个共同的特点。看71条，五苓散证“烦躁不得眠”。再看76条，栀子豉汤证，“发汗后”，指的还是太阳病中风。“发汗后，水药不得入口为逆”，这也是比较之意，承前启后，比较的是第74条“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，这是连着的。“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。”由于你的误汗，损伤了人体的中气，中气是什么呢？是脾胃，伤了脾就会下，伤了胃就会吐，这是一层含义。《伤寒论》现在讲的第多少条、某某条、多少条这个是后人加的，张仲景的原书上，就和散文一样，他没有写第多少条。那么历代的医家，包括《伤寒论》在流传的过程中间，他这个条文的排列，有各种各样的排法。你看刘渡舟讲的就和胡希恕讲的和冯世纶讲的他都不一样，那么刘渡舟讲的呢，跟咱们讲的也不一样，刘渡舟讲的条文就多。咱们这个398条，刘渡舟讲的就是要400多条。那么他讲的时候呢，就把76条,“必吐下不止”，就把这个和后面呢，分成两条了。你从这个意义上看，这条的意义，实际上也是俩部分。这是一部分意义，这条实际上重点说的是后面这部分意义。“发汗吐下后，虚烦不得眠。”他这条讲的是栀子豉汤证的成因和主证。病有来路，来路就是由于你发汗吐下后导致这个外邪没有及时解散，反而入里了。现在引起的情况是“虚烦不得眠”。我们要注意，这条文历代医家解释的时候，都有很多不太统一的地方和矛盾的地方，包括后面孙老师的解释和其他医家比较起来，也有很大的不同。这个“虚烦不得眠”包括了三层含义，一个是“虚”、“烦”再一个是“不得眠”。他这个烦是虚烦，不是实烦。烦躁不得眠，不得入睡。他这个“虚烦”的虚的意思是无形，就是说他这个病理形成的产物是看不到，摸不着的。他区别于实烦，实烦就是后面要讲的，大结胸汤证的实烦。同样是治疗胸部的疾病、太阳病，那么大结胸汤证，胸下结疼、按之疼痛、不可触碰，类似于西医讲的胸膜积液、积水，他是区别于那种的。所以说是虚烦不得眠，是没有实质性的内容的，望诊和触诊是没有有形可见的病理产物，这意思。当然更不同于，阳明汤证的，如大承气汤，阳明腑实证引起的实烦。这是一层意思。所以是“虚烦”，这个“烦”它有热的意思。因为太阳中风，风为阳邪，风邪入里化热。因为热邪在里，引起了人不能够入寐睡眠。在这里要注意，由于热邪所在部位的不同，对人体的影响是不一样的。同样受热邪，有时候是昏昏欲睡，有时候是不得眠。酸枣仁汤说了，虚劳虚烦不得眠，是阴虚有热。怎样判断呢，热气在里则喜睡，热气在上则失眠。比如热入阳明，则昏昏欲睡；中暑了，昏昏欲睡，神昏；但是栀子豉汤证热气在胸，在心，在上。后面就更近一步了，“若剧者，必反复颠倒（就是说，睡觉的时候睡不着，一会坐起来，一会躺下去，夏天一会头朝这边，一会朝那边），心中懊憹（想吐吐不出，憋闷的感觉，因有热邪）”。太阳之气是受气于胸，我们说太阳是膀胱，你不能光想着太阳的膀胱经，因为太阳主的是一身之表，所以我们人体的驱壳，特别是我们强调的“胸”为太阳。小柴胡汤的“胸胁胀满”，强调的是胁，不是胸。所以说，邪气入里必先胸，外邪不解，入里的时候，首先侵犯的就是心，所以导致了“必反复颠倒，心中懊憹”，怎么办，“栀子豉汤主之”。“若少气者，栀子甘草豉汤主之；”主证出来了，这是兼证，就是除了栀子豉汤应该有的“虚烦不得眠，必反复颠倒，心中懊憹”以外，同时这个患者“少气者”（气短、发困无力），“栀子甘草豉汤主之”，加甘草。“若呕者(还恶心想吐呢)，栀子生姜豉汤主之，”我们说，《伤寒论》，它时时刻刻体现了一个什么思想，脾胃论的思想。少气和脾有关，甘草入的是不是脾，呕和胃有关，生姜入的是胃。所以说《伤寒论》和《脾胃论》他是有关联的，一个外感，一个内伤。这里的少气、呕，脾和胃他都强调的是人体的中气。就是说外邪入里了，在胸上呢，但是我们一定要注意他的进一步传变，再进一步传变，到脾了，到胃了怎么办。为什么到太阳病的后面，会出现一个半夏泻心汤呢，痞证呢？那就是已经到中间了。现在是上面还没到呢。这是栀子豉汤，我们分析下，是两个药，很简单。栀子和香豉（淡豆豉），下面讲怎么煎服，这一句话非常关键，很多的医家对这都是有争议的，“得吐者，止后服”。栀子豉汤用了以后，有些患者用了这个药后就会吐，那么吐之后呢，就不要吃药了，就把药停了。那么有的医家呢就说这个栀子豉汤呢，涌吐之剂，专门让人吐，但是呢有些患者喝了以后呢，又不吐，病也好了，那么这个方子到底是不是个涌吐之剂呢。回答是否定的，他不是专门让人吐的。那为什么有些患者要吐呢？为什么要说“得吐者，止后服”呢？不但栀子豉汤，还有栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤，最后面六个字都是这样的。你联想一下前面的桂枝汤，“得汗以后，止后服”。那么桂枝汤不是让你专门出汗的，它是通过调和营卫，让你自然而然的出汗。那么栀子豉汤它也是一样的，不是专门的涌吐之剂，只不过有些人，因为他本身，“心中懊恼”，胸口像堵了块东西，喝了药之后，把热散出来，他觉得畅快了，自然而然的就吐了。山栀这个药呢，可能和大家理解的不一样，我们在《中药学》里面把山栀归结为清热泻火药，实际上山栀这个药呢，他和黄连黄芩都有很大的不同，可能我们临床上经常犯迷糊，什么时候用黄连，什么时候黄芩，那么栀子豉汤里面，栀子是起什么作用呢？这里主要起两个作用，一个透热，一个凉血。栀子是苦寒的，它本身就凉血，栀子和黄芩黄连都不太一样，芩连是黄色，他祛湿，去湿热，走脾。栀子呢，是红色、黑色，他入的是血分、阴分。栀子本来就清热凉血，为什么会透热呢？有些医家认为栀子本来就有透的作用，因为栀子本身就很轻，它是圆的很轻。栀子豉汤之所以能透热，豆豉起了很大的作用，豆豉这味药是，气味俱轻，它是辛味的、辛能散、够透表。这样，豆豉辛凉配栀子苦寒，就能起到透热外出、清热凉血、表里双解的作用。病是由于风邪外来入里、入胸、入心，所以要散出去。但是散的时候不能用辛温的药来散，因为已经热了，你不能用辛温治辛温，用辛凉来配合栀子把热给引出来。栀子甘草豉汤，少气者加甘草，那么为什么不加党参和黄芪呢？因为他虽然气不足、少气了，但是同时，他有热，党参黄芪会辛温助热，甘草既能补气，他又是凉的，所以用甘草。“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，那么问题是，既然呕吐了，为什么不用半夏呢？因为生姜有散的作用，半夏是降逆；它本身有热，生姜能散，特别是和山栀豆豉和在一起能散。半夏降逆，半夏辛燥耗伤精血，所以这里用生姜，不用半夏。孙老师说：“本条是汗吐下后痰浊腐秽与热邪结于胸膈的证治。”这一块呢，我感觉孙老师说的痰浊腐秽，我们刚才讲了，栀子豉汤证和大结胸证是不一样的。那么孙老师在这里讲的呢，和历代其他医家的注释，也是不一样的。我的感觉是这里的痰浊腐秽，重点是腐秽而不是痰浊；如果要说痰浊的话，这种痰浊是一种无形的痰浊，并不是能看到的痰浊。“呕吐时，水液外越，胃气上腾，所以朱丹溪说，吐即于发汗。”我们都有这种感觉，胸口憋闷特别难受的时候，吐出来就好受了，这种情况，喝酒的人比较容易理解，你要是一吐是不是头上就出汗了，一出汗马上就轻快了。所以说“吐当于发汗。”为什么说“汗吐下三法，该尽治病全，”当然这个吐，不是一定要吐，是自然而然的吐。和你喝醉酒之后的吐是不一样的。《黄帝内经》上说:”其高者因而越之“，那么这个栀子豉汤，散邪外出，那么其实就是这个意思。这是栀子豉汤，下面孙老师讲了很多，大家可以看下，加深对山栀、豆豉的了解。栀子豉汤，在我们现代，经常配合，其他的方法，来治疗很多种疾病。特别是热邪相关的。它的适应症有：失眠、心悸、躁狂症、心烦、冠心病、胸闷、胸疼、鼻䶊、呃逆、以及食道的一些疾病。就是和胸部有关的一些疾病，包括西医讲的神经冠能证等等。为了加强大家对栀子的理解，大家可以把这几种用法补充一下。一个就是豆豉配山栀，这是栀子豉汤，豆豉配山栀就是让邪热从血分到气分，然后再把其解散出来，山栀是血分的，豆豉是气分的。我让豆豉配山栀，让这个邪从血分到气分透热外出。那么我们临床上还有一种用法，就是丹皮配山栀，丹栀逍遥散，他这个作用主要是血分，主要是起一个清肝热、凉血、凉肝的作用。我们治疗月经先期，就经常这样用。丹栀逍遥散，大多数情况针对的是月经先期，有些人月经后期，也有用丹栀逍遥散的时候，因为他的热在上面出不来。大家注意,丹栀逍遥散治疗月经量少，千万不能用栀子炭，因为栀子炒炭止血，还有黄连黄芩和栀子的区别，芩连一方面是黄色的，走脾、走肺、走胃，那么栀子呢，是红色的，走的是心、肝、其次才是胃，归经不一样；连芩走气分，栀子呢走血分；连芩清热的时候主要是降逆，特别是黄连，苦寒沉降，半夏泻心汤里面，用连芩不仅仅是因为清热，更在于连芩配干姜是苦降辛开。所以用黄连的指证是胃口顶，或者发恶心；黄芩清热，透热的时候必须配柴胡才透热，单纯黄芩不透热；柴芩透的是少阳肝胆的热，豆豉配山栀透的是心胸血分的热，荆芥配连翘解散的是卫分的热，麻黄配石膏清的是气分的热，所以《伤寒论》里面，表里双解的情况是很多的，看你的病邪的位置，在心、在肺、在气分、在血分、在肝胆配的药是不同的。葛根配芩连升散的是阳明，就是肠胃的热。所以大家治病的时候要注意，表里双解，要注意辛温配辛凉、辛凉配苦寒、辛凉配甘寒，同时要搞清病位，就好像那个用仙方活命饮的，但是你差上一两个药就不行，人家不该用黄芪，你用了就闭住了，人家病邪在卫分、气分、在肺你用石膏到胃上了，这就是细节问题。还有用山栀的时候有一个指证，比如我们用黄连温胆汤呢，什么时候加山栀呢，用栀子豉汤证呢，这是不一样的。同样是失眠，你用黄连温胆汤的时候，患者有不想吃饭、胃口顶这样的感觉，这个时候主要是患者右边的寸关脉滑、小滑数消化不好等等。那么用栀子豉汤，用山栀时候治失眠的时候呢，患者主要心烦、发热、烦热，这个时候患者主要体现在左边的脉弦洪，这就是细微的差异。黄连是降，山栀是散，当然你要和其他的药配呢。比如说越鞠丸，治的是五郁，用的是山栀，它要散要解开，越鞠丸为什么不用黄连黄芩呢？就是这个道理。发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。方三十九本条是对于上条的补充，烦热胸中窒为栀子豉汤得主要应用指征。上条是心中懊恼，本条是胸中窒，病情加重了一层。胸中窒是栀子豉汤的关键性证候，这是因为胸中窒的病机在中焦胃脘，而胃脘的上口正在上焦胸中，本条证候的关键就在于“胸中窒”。以上各条都是承第74条而省略了“中风”二字。以下有关栀子汤的各条文，证候虽然各异，但都是痰浊腐秽蕴蒸的病机，方药有差别而法却不变。第77条是对76条关于栀子豉汤证应用的补充说明，第77条，“发汗若下之，而烦热（烦76条有，热76条无，77条这是强调了，是烦而且有热），胸中窒者（给你强调这个部位是胸中），栀子豉汤主之。”所以，这条是对76条非常关于栀子豉汤应用指证的非常重要的补充说明。一个是有烦、一个是这种烦是热烦，在一个这种烦的部位呢，是胸中，那么胸中是什么感觉呢？窒，憋闷的感觉。上条是心中懊恼，本条是胸中窒，病情加重了一层，“胸中窒是栀子豉汤”，关键性的症候，所以是胸中窒。伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。方四十伤寒五六日是即将阳复之时，此时阳热渐盛，假如忽然攻下，可以导致心包相火随之陷于心下。前面已经指出，在《伤寒论》中，“寒”已经包括了饮的概念，”寒”在体内玩玩指痰饮，而“风寒入里则不消”，寒邪即痰饮与内陷的热邪相结，于是就会心中结痛，加之正值即将阳复之时，也就会身热不去。既然痰饮和热邪已经结滞于一处，又有阳复之热相助，所以说“未欲解”，也就是没有自行解散的趋势，这时候攻下与发表都不可行，那么就应该有栀子豉汤宣泄痰浊腐秽，以吐法达邪开结。第78条 “伤寒五六日，大下之后，身热不去（刚才讲了烦热，现在讲身热不去，是不是更严重了），心中结痛者（刚刚是胸中窒，现在是心中结痛，已经开始痛了），未欲解也，栀子豉汤主之。”还是栀子豉汤证的的补充说明，更严重了，这个身热不去，有比较于后面太阳病下篇的结胸汤证，结胸汤证是身无大热，为什么身无大热呢，已经入里了，结胸了，所以外面不热了。这个时候是身热不去，还热，实际上说明热还在外面，还是要散。栀子豉汤证是“心中结疼者”，心中已经开始有结疼了，那结胸汤证呢是 “心下实硬，疼不可尽知”，那个更严重，心下实硬，就不敢摸，这里不过是心中结疼，还是轻，所以说还是栀子豉汤证。那么我们把76条、77条、78条总结下，这几条呢就总结了我们在临床上应用栀子豉汤的指证，1、烦；2、失眠；3、胸中窒；4、心中结疼。那么这四个应用的指证都有一个共同的特点，都是什么造成的呢？热邪造成的。我们要透热外出，这三条讲的是栀子豉汤，以及其兼证的应用指证。伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。方四十一栀子（十四个，擘） 厚朴（四两，炙，去皮） 枳实（四枚，水浸，炙令黄）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。本条为栀子豉汤湿热相结的腹满证治。攻下则损耗脾气，脾虚则生湿，而心包相火和湿邪也随攻下陷于脾胃，形成湿热蕴蒸，气机壅滞，导致胀满症状。本证以湿热为主，本方用栀子清热化浊，又以厚朴燥湿理气消胀，枳实理气消胀。腹胀为湿阻气滞，而湿邪为脾虚所生，所以胀满在大腹。如果以热邪与痰浊相结于胃脘为主，胃为阳腹，那就是心下懊恼欲吐的栀子豉汤证了，本证也就是后世温病加所谓的“虚则太阴，实则阳明”的道理。减去豆豉是因为本证属于湿热熏蒸而以湿邪为主，淡豆豉本有宣郁化腐的作用，适合于腐秽结滞的情况，所以本方就以厚朴化湿理气替换了淡豆豉。栀子豉汤证是痰饮腐秽与热邪相结于胸膈，而栀子厚朴汤是湿热结于脾胃中焦，这是两个方剂的不同之处。那么来看第79条，病邪要往下面发展了，“伤寒下后（这个和前面基本一致），心烦腹满（不一致的是腹满，刚才是心胸，现在到腹部了），卧起不安者（卧起不安是一样的），栀子厚朴汤主之。” 前面的栀子豉汤证是热邪扰于胸膈；这块是热邪扰于胸和腹，就要胸腹两解了，所以在栀子豉汤的基础上，根据患者现在热庸胸腹的情况，加一个针对腹满的非常重要的药物厚朴。我们在前面讲桂枝加厚朴杏仁汤得时候，我们个大家说过，厚朴这个药，不单纯是理气下胀的作用，同时厚朴这个药辛味，厚朴这个药有解表的作用。是这个意思，它为什么不用栀子枳实汤。它是栀子厚朴汤，就是因为厚朴有解表的作用，虽然也用枳实了，但是必须用厚朴。这个栀子厚朴汤证，就等于是栀子豉汤合大承气汤，去掉了豆豉和大黄、芒硝。去掉豆豉的原因是这时候病邪已经往下了，你不能说仅仅从上面散，你要因势利导从下面给走。去掉大黄和芒硝，为什么不用大黄和芒硝呢？因为仅仅是腹满，它没有出现腹部胀疼、大便干结、没有出现痞满燥实坚，没有出现阳明腑实证，所以说没有用大黄和芒硝。那么我们这个栀子厚朴汤呢，在我们今天的临床上，主要用他治疗：食道炎、胃炎、消化不良等等，由于湿热蕴结导致的各种肠胃道的疾病。54页，孙老师在这里有个解释，本证以湿热为主，本方用栀子清热化浊，又以厚朴燥湿理气消胀，枳实理气消胀。特别是温病学家提出来的，虚则太阴、实则阳明，大家要理解。什么是实则阳明呢？这就是实则阳明。伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。方四十二上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。本证和上面第76条的栀子豉汤证一样，也是误下导致的心包相火陷于心下，形成湿热蕴蒸的病机，本条为伤寒后以丸药大下之，于是大下之后就会形成下焦阳虚，导致寒饮停留于下焦，同时又由于攻下而内陷于中焦脾胃的心包相火就会郁而发热，因此就形成了上热下寒、胃热脾寒的病机。因此本方以栀子清泻心下郁热，又用干姜以温散下焦寒饮。寒邪可以和湿热并存不悖，这是我们应该注意到的一个事实，临证所见，湿热与平素形成的伏寒同时存在，是一种常见的临床现象，有一些疑难证之所以缠绵难愈，往往和医者不能够分辨和处理这两种同时存在的病因有关。第80条也是出现一个辩证，也是栀子豉汤另外一种情况，“伤寒（前面是中风，这两条是伤寒），医以丸药大下之（给大家解释下什么是丸药、古人这里讲的丸药特定指的是含有巴豆的泻下之药，这是中成药），身热不去，微烦者（用丸药下之后，身热不去，热没有解，会有栀子的应用指证），栀子干姜汤主之（但这个患者毕竟是经过了你的误治，用了丸药下之了，所以他会出现一些大便糖稀，胃肠比较寒凉的一些症状，所以这个时候就会表现一种上热下寒的情况，就不能用单纯栀子豉汤治疗了。“经过丸药打下之后”，这是个省文，下法的症状没有写出来。这个时候就要顾及下寒的症状，所以这个时候就要用栀子干姜豉汤）。”那么，这实际上是一个寒热并用的这么一个方剂，但你要搞清楚，虽然是有寒有热，但是热是重点，干姜是为栀子来服务的，重点是用栀子来清散热邪，用干姜是护住这个寒，这实际上也体现了火郁发之之意，用干姜配栀子。因为这一块，有热有寒，虽然是寒热错杂的，但是有烦，这是栀子的指证，那么这块就不是半夏泻心汤的指证，半夏泻心汤是寒热并用，但是不是热、不是烦，它是痞，就是胃脘部痞闷胀满。第80条后面，孙老师有一段话，这是牵扯到临床的问题，这是单纯理论家注释《伤寒论》不可能写出来的，这是一段非常重要的话。“寒邪可以和湿热并存不悖，这是我们应该注意到的一个事实，临证所见，湿热与平素形成的伏寒同时存在，是一种常见的临床现象，有一些疑难证之所以缠绵难愈，往往和医者不能够分辨和处理这两种同时存在的病因有关。”这句话是说什么意思呢，就是我们临床上见到的情况远远要比书本上的更为复杂，我们在临床上的特殊情况，特别是来我们这儿看的一些病证，往往是好多患者，久治不愈，看过好多中医、西医，没有治好的一些疑难杂症，这是咱们这里的特点。孙老师的意思是如何处理寒热错杂，如何抓住病机的要点，这是一个医生治病的一个技巧所在，是展示临床功力的所在。怎么办，给大家教几句话，我们在临床上遇到好多患者，寒热错杂，病情的头绪比较多，很疑难，你无从下手的时候，你的思路是什么。我的思路是脾胃中心、先表后里、标本缓急。十二个字，这是我的思路，我平时遇到这类患者，我是怎么样考虑问题的。我的思路就是，脾胃中心，要固护脾胃；先表后里，一般情况下是先表后里，也不排除特殊情况；再一个是标本缓急，你不能只记得脾胃中心，先表后里，有的时候还不能先表后里，所以说要有个标本缓急，急则治其标，缓则治其本。大家要记得这句话，这是我们治疗临床疑难病症的关键。本条是栀子豉汤的禁忌证。栀子性味苦寒，平素脾阳虚弱而便溏的人，服用苦寒就会导致症状加重而泄泻。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。方四十三。茯苓 芍药 生姜（各三两，切） 白术（二两） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。这里的太阳病，是指汗出恶风、阳虚、脉微弱的太阳中风证。发汗后不解，仍然发热，是表邪未解；心悸是阳虚水气凌心；眩晕是气虚清阳不升；身瞤动是发汗后经脉空虚；振振欲僻地是汗出亡阳的结果。本方以茯苓甘淡利水，附子辛甘热回阳，生姜辛温宣散水饮，苍术苦辛微甘化湿健脾，芍药酸甘补宜脾阴，合为辛甘苦温阳散寒化饮法。本条虽有太阳表证仍然以真武汤温阳化饮者，以里证为急，属“急当救里”例（见第91条）。 第81条，“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”讲的是使用栀子豉汤的禁忌情况，医圣的《伤寒论》虽然文字很精简，但是他考虑的很周全，他讲桂枝汤证的时候就告诉你，什么情况下不能用桂枝汤，他讲栀子豉汤证的时候，就告诉你什么情况下不能用栀子豉汤，包括后面什么情况不能用汗法，什么情况不能用麻黄，他都要告诉你。什么情况下不能用栀子豉汤呢，“病人旧微溏者”，因为栀子豉汤毕竟是凉的，栀子豉汤这两个药呢，它是走而不守，有散的作用，有清热的作用，这样它是走而不守。这样呢，病人本来中气就虚，就有寒，他就守不住，他就大便糖稀，那么像这种情况是不能用栀子豉汤的。如果说必须要用怎么办，加干姜。就是前面告诉你的，栀子干姜豉汤主之。就是大家应该把这几条结合起来看，不是说，患者该用，那么他大便稀，那我就不用了，别治病了，不是这个意思。那么这就是76条到81条，讲的栀子豉汤。我们再来看《伤寒论》中比较重要的一个条文，也就是有关真武汤的条文。真武汤我们在后面的少阴病里面还要讲，那么这一块呢，在太阳病里面已经出现了，为什么会出现呢，和误治有关，太阳的里面就是少阴。太阳病发汗，由于误用汗法，汗出不当，虽然用汗法了，但是汗出不解，表邪解了没有呢？没有，不但表邪未解，其人仍发热，而且出现了这么几个症状。《伤寒论》里面有些条文是要背的非常熟悉的，小青龙汤、柴胡汤等，对不对，这都是要非常熟悉的。它的应用指证，症状是，“汗出不解，其人仍发热，心下悸（这个心下悸，他指的是心下，也指的是胃口），头眩，身瞤动，振振欲擗地者”，我们学到这块的时候，是不是感觉这个条文的症状是不是有些似成相识的感觉呢？大家比较一下第67条的苓桂术甘汤条文，（把书翻到48页，67条），你看下第67条，怎么说的。“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，”是不是症状比较相似？再看下面的，“脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”67是“身为振振摇者”，82条呢，是“身瞤动，振振欲擗地者”，那么它有共同之处的，那么它的共同之处是他发汗以后，伤了人体的营卫之气，伤了阴血了，导致水饮在身体里面储留。只不过67条呢，重点伤的是心和脾，到82条呢，伤的是心和肾，特别是肾，心得症状都是有的，苓桂术甘汤主要是脾，所以用的是白术，茯苓、桂枝、白术、甘草。那82条的真武汤呢，伤了肾了，严重了，所以说用的是什么呢，附片。所以说82条，茯苓、白术这都是有的，白术健脾、茯苓健脾祛湿利水，重点是加了附片。那么为什么要加芍药呢，附片这个药比较钢猛，而且因为你汗出解，本身误汗了，用芍药生姜来敛营的，同时芍药、生姜再加上这附片他有刚柔并进之意，是这意思。在《伤寒论》的好多条文里，它用附片的时候，你排除那些特别急的症，类似干姜附子汤症，其它的方子里面，用附片配伍芍药的用法是很多的，附片是比较刚猛的药，用附片的时候不要伤津、不要伤血。桂枝汤加附片、芍药甘草汤到芍药甘草附子汤都是这个意思。那么这一条呢，中风虚症误汗后，形成的阳虚水泛的正治。这一块，你看阳虚水泛的证治，那个苓桂术甘汤呢，它是痰饮，那么这块是水，水比痰饮更严重了，伤阳更严重了，所以说是水泛。学这一条的时候呢，我们应该和前面几个条文对照学，进行比较学习。孙老师在这一条后面有个解释，比如说“发汗后不解，仍然发热，是表邪未解“，“心悸是阳虚水气凌心”;“眩晕是气虚“，这个气虚指的是什么脾，脾虚清阳不升;“身瞤动是汗后经脉空虚”所以加芍药和生姜；“振振欲僻地是汗出之后的结果“亡阳了要加附片，补阳，那么学这条的时候呢，我们应该和前面我们学过的，桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤，这三个方剂进行比较，都是因为发汗太多，阳虚不能治水。但是，它的部位不同，引起的症状不一样，所以说用药是不一样的，苓桂术甘汤偏于上焦和中焦；真武汤是中焦特别是下焦；桂枝去桂加茯苓白术汤是脾虚为主，水饮阻滞了；苓桂枣甘汤是心阳虚了，这个水邪将要上冲，这么个情况。以上从第57条至第82条都是误汗吐下后的变证，本条至第89条为发汗的禁忌例。咽喉干燥为血虚的表现，血虚者假如发汗必然导致伤阴。 学《伤寒论》的时候要注意这么个方法，就是学到某个条文的时候，和前面条文有关联的，你把它这几个条文并列起来，然后把这几个条文，它的症状，用药的组成，反复的来背，来理解。这是我们讲了栀子豉汤证-火，又讲了真武汤证-水，下面讲什么呢？还是和水有关的，下面讲的这些条文从83条到89条，这7条说的是太阳病禁汗，什么情况下不能发汗的用法86 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。88 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。方四十四带家的就有5个，什么叫家，就是你的特长，也就是说你平时就容易这样，你平常就有这个倾向。“83条 咽喉干燥者，不可发汗。”和其他的条文比较起来，他这一块就缺文，好多医家认为他这块有缺文，因为后面，淋家不可发汗，发汗就怎么，疮家不可发汗，发汗就怎么。但是这条后面就没有，所以历代医家的共识就是，《伤寒论》在传抄的过程中间，这块的内容可能有丢失，我觉得这是可以理解的。大家要注意，这个发汗，什么意思呢？那你说这些人得了病以后怎么治，感冒之后还不能解表了？不是这个样子的。他这一块说的什么什么家，不可发汗的发汗，他不是指的你不能用这些解表的药，那就说我用桂枝汤也行，可以，你用荆防败毒散行不行，可以，你用小柴胡汤，柴胡桂枝汤行不行，行。他的意思是，你不能用麻黄汤。所以说这几个条文，人家说的不能发汗，重点指的是你不能用麻黄汤发汗。有的医家就直接说，这下面这几条，是讲的是麻黄汤的禁例，就好像桂枝汤的时候讲的桂枝汤的禁例一样。不过桂枝汤得禁例讲的没有这么多，因为桂枝汤的发汗的作用不强，麻黄汤发汗的作用特别强，所以他要强调你什么情况下不能用麻黄汤发汗。那么为什么要在这个部分说不能不能怎么样呢？因为他在这里要转折了，所以在转折之前给你把前面的总结一下。“咽喉干燥者，不可发汗。”为什么咽喉干燥者，不可发汗呢？孙老师说了，咽喉干燥是血虚的表现。血虚者假如发汗，必然导致伤阴，孙老师在一篇文章里曾经说过，古人的说的血虚，是指津液和阴不足，所以说这个时候，孙老师的血虚不是真正的血虚，是津液和阴的意思，古人把这个血和阴分的不清楚。在古人写的文章里面说阴怎么了，实际上指的是血，血怎么了，实际上指的是阴和津液。咽喉实际上是比较重要的一个器官，是非常重要的地方，电影电视上抹脖子自杀的，咔，这一刀，实际上不是中间，是侧面，好多导演没有医学知识，你就把喉管割破了也死不了。那么咽喉这个地方是非常重要的，咽喉为肺胃之门户，咽喉为三阴之所居，太阴厥阴少阴，咽喉为任脉所行之地。督脉和任脉要沟通，督脉升起来了，任脉要下去，金水要相生，你不过咽喉能行？所以说，这儿有个穴位叫承浆，下面这个穴位叫廉泉，两边有个穴位叫水突，都是和水有关系。你想下你要吃饭，你要呼吸，你要说话，你不用咽喉能行？所以说咽喉这个地方，水源要充足，唾液，甲状腺都在这呢。看西医的时候他先摸脉搏，看这肿大不肿大，所以说这个地方是非常重的，它的重要之处就在于，它这块的阴、津液、它这块的水要特别充足，这样才能体阴而用阳，要不然咽喉干燥，津液亏虚，火就上来了，各种各样的问题就出来了。所以说咽喉干燥不能妄用发汗的方法，所以说我们在写病历的时候，凡是患者来了在写病历的时候，好多地方就遗漏了没写，人家感冒了你没问什么，咽喉干不干。看到感冒的一定要问咽喉干不干，你只有看到咽喉干不干了你才能知道你给他用辛温的还是用辛凉的。你该用石膏呢，还是该用黄芩呢，天花粉呢，在哪区别呢，就在这里。特别人家流鼻涕打喷嚏，荆防败毒散，你没问咽喉干不干，人家虽然流鼻涕，但是呢，喉咙很干，用荆防败毒散就要加黄芩。他虽然是小柴胡汤症，但是咽喉干燥，你就要给半夏减量，或者去掉加天花粉，所以说这点非常重要，写病历的时候一定要问咽喉干不干。这是83条。淋家是指平素患有小便烧灼疼痛、淋漓不尽疾患的人，病机属于膀胱阴虚有热证，如果发汗必然损伤阴津而动血出血。 “84条，淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋，就是小便，经常不畅通的人，淋漓不尽的人，咱们就有这样的病人，最近不是有个肝病，就是这种情况么。为什么淋家不可发汗呢?淋，小便，小便通的是什么呢？膀胱，因为膀胱阴虚有热了，我们说膀胱为膀胱为洲督之官，津液出焉，本身这个膀胱都没津液了，没水了，你还给他发汗，那么能行呢，那样一来就会导致阴虚阳破，就会伤血，所以说就会导致便血、小便出血、尿血。那么怎么办，一个人是淋家，同时又外感，怎么办，你可以用其他的方法。你比如说辛凉解表的方法，或者辛凉加养阴的，就像《伤寒论》里面给你讲的，五苓散、猪苓汤，这些都能用。平素患疮疡的人，营血已经损伤，当然不可以发汗。本条是疮家禁汗例。“第85疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。”疮家，什么叫疮家呢，那个艾灸那个病历，今天发的病历，艾灸以后，那就是疮家。“身虽疼痛，不可发汗，汗出则窒。”这个窒，是痉，痉挛的痉。疮家，因为有内热，营血已经亏虚了，所以说不能发汗。咱们仙方活命饮给配的是防风白芷，为什么不配麻黄呢？就这个原因，不能配麻黄，荆芥、连翘这都可以配，不能配麻黄。衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。衄家平素血虚阴亏，如果误发其汗，就会精亏血耗而额上脉瘪陷不起。营血既亏，筋脉失养，就会脉紧，脉紧又会目珠直视，不能瞬动。血亏阳浮就会难以入眠。“第86衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”什么叫衄家呢？经常流鼻血，经常出血的人。“不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧”，这块也是有争议的，这块儿的争议之处，主要是断句不一样，现在大多数的注解呢，他把”汗出必额上陷，脉急紧”的逗号给去了，我认为这个是有道理的。一种解释说是，你这个“额上陷”就是太阳穴，这陷下去了，脉摸上去很急紧。但是另外种解释呢，他认为“额上，陷脉急紧”，就是额上这块有个脉，它跳的比较厉害，这是两种解释，所以我觉得把这个逗号去掉，可能是对的。大家可以参考下其他医生的意见。”直视不能眴(shun四声，这个字读“舜”，就是眼珠不能转动的意思)，不得眠（不是说不能睡觉，这个眠指的是不能闭眼睛。）。”就是说经常出血的人，流鼻血的，那么你不能用麻黄汤来发汗，如果你给他发汗的话就会损伤他的津液，就会引起他太阳穴两边，这个脉他跳的比较急。那么他的眼睛就不会转动，他就不会闭眼睛，因为你这样就会伤津伤血，我们说汗血是同源的，特别是《黄帝内经》上说了，“目得血而能视”，你这个阴津，精血都亏虚了，那么目珠没有营养，所以就“直视不能眴，不得眠”，这意思。学这一条的时候，你不要学糊涂了，你不敢说，前面的“第55条，有一个不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”说是因为没有及时的发汗，导致这个人流鼻血了，你给他用麻黄汤，一治，已发汗，流鼻血就不流了。那这不是矛盾的么，这不矛盾，那个是人家该用汗法，你没用，憋的流鼻血了，你给他用麻黄汤，汗一发，鼻血就好了。 失血以后也是必须禁忌发汗之例，成无己注云：“针经曰：夺血者无汗，夺汗者无血，亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。”此解最为简明扼要。“第87条 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。“亡血家，亡就是丢失的意思，就是经常出血的患者，不可发汗，你如果发汗的话，人家本来就丢血了，你再一发汗，阴津都丢失了，就会导致阴阳两虚，导致他”寒栗而振“。就类似于前面学的第68条芍药甘草附子汤症，你们可以把那个条文回顾一下。那么你们来翻到56页，那你说这样子的话，人的病以后，就不治病了么，那你说一个患者，它本身，气虚两虚，同时他有外感，怎么办，那么后人呢，历代医家都有变通的方法。你比如说，一个人他贫血，气虚血虚，他感冒了怎么办，这种方法很多，有些医家呢，他用当归补血汤，再结合这些解表的药物，方法很多。还有咱们现在经常用的，大续命汤，大续命汤这个实际上就能治疗。大续命汤它里面就有麻黄桂枝，有热怎么办，加石膏，下面有寒怎么办，加这个生姜、干姜，麻黄桂枝杏仁干姜。那么这个患者，气虚了呢，党参、甘草，血虚了怎么办，当归、川芎，这就是非常好的一个变通的方法。汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。方四十四 汗家是指经常自汗或者盗汗的人，自汗盗汗必然营血亏损，所以也是发汗禁忌例。“第88条 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。”汗家，经常爱出汗的人，所以问这个患者，到底出不出汗，很要紧，今天咱们有两个患者，一个是颈椎病出汗的，咱们用的是桂枝加葛根汤，还一个患者咱们用的是葛根汤。头晕，他是头晕为主诉来看病的，但是一问呢，这个患者明显是颈椎病，石焕写的那个病例，那上面写的是汗证，病例上写的是汗证，然后我特意把患者问了一下，实际上什么情况呢，不太出汗。那么在这块的时候，患者的叙述是不清的，患者是大体上，我出汗正常的，实际上不是正常的，后来我特意问了下，那个患者就说我基本上不太出汗，除非做什么什么运动才会出汗，那么那个患者就不用桂枝加葛根汤了，而用的是葛根汤，所以说在临床上呢，你遇到四肢关节的问题，遇到你可能会用到这些经方，一定要把患者的出汗情况问清楚，你的病历不写好，你这个处方就不能准确。这是要注意的地方。那么人家本来就多汗，“汗家重发汗”，你反复的给发汗，就会恍惚心乱，为什么发汗多了就会恍惚心乱，这是因为你发汗过多，汗为心之液，心主的是神明，由于你的发汗过多，阴津丢失，导致了阳气的浮跃，所以说恍惚心乱。”小便已，阴疼”，为什么呢？阴就是尿道，中医的小便的问题，尿道的问题，这个是小肠，心和小肠相为表里，你伤了小肠的阴津了，因为小肠的阴津亏虚，所以引起了阴疼，“与禹余粮丸”。下面有没有“禹余粮丸”的组成呢，没有，这个方子不是单纯禹余粮一个药，但是这个书在传抄的过程当中呢，这个方子找不到了，给丢了，我们现在目前看不到。但是这个“禹余粮”主治的功效，大致还能看出来，它作用包括这么几个方面，1、能敛阴；2、能敛汗；3、镇心安神的效果。所以禹余粮呢，它作为主药，在这块是非常适合的。不管是心乱，还是多汗，阴疼，它都有治疗的作用。后代的医家，有些人，根据这个自己组了个禹余粮丸，他们里面用茯苓、甘草、牡蛎等等。那么这到底是不是仲景的原意呢，现在还不好下结论。前面我们已经知道，在《伤寒论》中，寒兼有饮的含义，本条“有寒”是指平素脾虚有饮的人，对于这种人，不可以发汗，发汗会损伤阳气，导致胃气虚寒，胃寒则蛔虫不安，就会呕吐蛔虫。黄元御说：“寒极吐蛔，则水腾而火不能复，中伏死机，是以内外感伤诸病，一见吐蛔，便属险证，阳绝则死，阳复则生” “第89 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。” 前面讲的是什么什么家，这块讲的是病人有寒，就说病人本身是有寒，你再给他发汗，就会导致什么呢，伤他的阳，伤的主要是脾阳，所以就会导致”胃中冷，必吐蛔”。你现在给病人这样子治，他即使是冷，他会不会吐蛔？不会，那么为什么古代就会吐蛔呢？这就是古代人的生活方式，和现代人的生活方式，古人的体质和现代人的体质，发生了非常大的一个变化。在古代，也可以这样说，人人肚子里面都有虫，你现在给我挑几个有虫的，很少，你现在到山区农村去，可能还有。我们小时候，我们同学，互相之间都有虫，我们小时候拉大便的时候，大便里面都有虫，筷子那么长的虫子，我都眼看同学拉下来的。这都是事实，我们小学上学的时候。因为以前人，他吃的食物他不消毒，所以说张仲景说了，必吐蛔，你现在一看，还这个思路的话，那可能找不到，现在没有了，伤这个脾阳了。本条是脾虚停饮的禁汗例，这里说的脾虚主要是脾阳虚，是这意思，脾阳虚有寒了，你再给他发汗，他就更凉了，这个蛔虫这个东西它喜欢有温度的，凉了他它待不住了就跑出来了。这个跑出来了，那么怎样给他治疗呢，有些医家就提出来，这种情况可以用理中汤，给他再加个乌梅丸来治，那么现在不吐蛔了，你可以给他单纯用理中汤来治疗。这是第89条。所以说大家把这第83条以及89条，作为一个段落，把它好好的理解，指导我们的临床上，什么情下能用汗法，什么情况下不能用汗法，如果说不能用汗法，会出现什么情况，那么你应该如何来处理，这都是和临床密切相关的。"本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治为不逆。 “本发汗”是”本来应该发汗”的意思。“复下之”是“反而下之”的意思。”复”的意思是“还、返”的意思，可以进一步引申为“反而”的意思。 表里证是指同时有表证和里证的情况，在这种情况下，必须由外到里进行治疗，而不容许倒过来由里到外进行治疗，否则就可能造成外邪内陷的后果，这是一个基本原则。但是，在里证紧急的情况下，却应该先治标，然后再治本，这是属于特殊情况下的特殊处理方式。“第90条，本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治为不逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。"第91伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。" 第92 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。“下面呢，第90、91、92条，这三条，他是一个小段，这三条给我们讲的是，治病的原则问题，什么原则呢？就是当一个患者，他同时出现了，表证和里证，我们改怎么办？“第90条，本发汗，而复（这个复是反而的意思）下之”，本来该发汗了，你反而不用发汗的方法，你给他用攻下的方法，”此为逆也”,这就不对了，反了。那应该怎么办呢，”若先发汗，治为不逆”者就是我们刚才讲的先表后里的原则。但是呢也不是绝对都是这个样子的，有些病你就要先下。你比如说人家已经阳明腑实证了，肚子疼的不行了，痞满燥实坚，大便拉不出来，你说我给你用麻黄汤发一下，“本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。"所以这条是先给我们讲个原则问题，就是表里证，汗法和下法，一个治疗顺序的问题。在《伤寒论》里面，时时刻刻告诉我们一定要重视解表，一定不要让这个病邪下陷，要重视这个逆，要回阳救逆。包括我们今天在临床上，我们为什么这么重视用风药，为什么我们这个跌打损伤，老用风药来，不是说这个患者有怕风啊怕凉啊，一些风的症状，不是这样子的，你从病理上来推断它，收了跌打损伤之后，受了惊恐之后，这个风邪就容易入体。另外在他身上，有一些外邪内陷的症状，你写那个病历，那个患者脚扭伤了，但是那个患者症状是，怕冷，不出汗，浑身疲乏无力，大便是不是稀，月经提前，这实际上都是风邪内陷的指证，这个在《孙老师演讲录》里面，风邪的运用指证，可以把那个看一下。这是90条。"伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。本条是误下后，下利身疼但寒邪还未及内陷的表里证的救治方法。感受寒邪，误下后，形成下利不止，寒邪随之下陷的趋势，虽然这个时候同时还存在有身疼的表现，但既然外邪已有下陷的趋势，虽然这时候同时还存在有身疼的表证，但既然外邪已有下陷的趋势，就应该急当救里，以防止外邪内陷，待利止后再救表。先救其里应该用辛温回阳法，后救其表应该用辛甘解表法。那么91条，是对90条的补充说明，90条说的是一般的情况，91条说的是变。我们说有常有变，什么是变呢？“第91伤寒，医下之（本身是伤寒，你还给她用下法），续得下利清谷不止（那就拉肚子拉的都不行了），身疼痛者（这个时候虽然有身疼痛的表证），急当救里（但是应该急当救里）；后身疼痛，清便自调者，急当救表（等他拉肚子，后身疼痛好了，再怎么办？急当救表）。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。"都很急，急上加急，哪个更急，先治疗哪一个，所以“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。"病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。方四十六甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。本条提示在阳虚里证为急仍应救里的特殊情况下，不必依照先外后里的原则，而应以救里为先。发热头痛是表邪未解，脉象应该浮，但是现在却是沉，这就说明了阳虚下利的严重程度，非先救里不可，所以用四逆汤温阳救急。上条是表里证的治疗原则，本条则是特殊情况下的变通方法。“第92条 病发热头痛，脉反沉”这个时候脉是沉的，病发热头痛，这个时候是个表证了，但是脉反沉，这个病邪已经入里了;“若不差”，那么你用一般的解表的方法，给他治疗了以后，好了没好，没好；“身体疼痛”，那就说明他的问题主要是在里面的，而不在表；”当救其里。四逆汤方。“要托邪外出呢，要把身体里面补实了，然后让这个邪散出去，不能直接用解表的方法。这还是一个技巧的问题，急则治其标，缓则治其本。身体里面都亏虚的不行了，虽然有表证，但是要先救里，轻的就是补中益气汤，严重的就四逆汤。在这一块呢，还牵扯到一个脉证取舍的问题，我们在临床上呢，有时我们以脉象为主，但是有时候呢我们就不管脉象，以患者的症状为主。是不是昨天xx写了个病历，那个人的脉象比较大，后来一问那个人最近吃些火锅、辛辣的，所以他那个脉象就不是个弱脉，那么我们根据他的情况，其它的情况来看，他不是单纯的热症，所以说那个时候就要舍脉。那么临床上究竟应该怎么样来脉症取舍呢？在柯韵伯，他讲过这么一句话，大家把这么一句话记下来，“脉有余而症不足，则从症；”就是说一个患者的脉象，脉象很有力，但是他的症状是一些虚症，那么这个时候呢，你就不要管他的脉了。第二句话呢“症有余而脉不足，则从脉”，就是他的症状都是一些看起来很兴奋的、狂躁的有力的，那么些症状，上火的；而脉不足，但是他的脉象是微弱无力的，这个时候该怎么办呢，则从脉，不要管他的症了。为什么这个样子呢？柯韵伯说了，“有余可假，不足为真”，就是说他出现的一些不足的症状可能是一些假象，而不足为真，而他出现的一些虚弱的表现呢，他的脉象呢，为真，这才是疾病的本质。这句话大家反复读，在临床上可能用的上。那么这句话，在临床上是不是100%的正确呢？也不一定，这只是告诉大家一种思维方法，这句话有它的可取之处，对一些虚症，确实是这样子的。第一句话，“脉有余而症不足，则从症”你比如说一些遗精的患者，老遗精的患者，是不是他那个脉象跳的反而很有力，很洪大、很硬、很有力，但实际上他是个虚证，对不对；第二句话：“症有余而脉不足”，有些患者表现为很热的情况，你比如说，月经提前，月经量大，你比如说崩漏，但实际上呢，脉很弱，那么这个时候是虚证还是实证？是虚症，所以说要从脉。那么从遗精和失血的情况上来看，这句话就是对的。但是还有一些不同的情况。临床是比较复杂的，所以说要多思考。
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