赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》
第216-237条
谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
216条：
阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
【孙老师原文】
本条是阳明病热入血室的证治。
本条主证是阳明证，下血是由于冲脉并于阳明经脉，又为血海，阳明热盛则热入血分。三阳经都为头面所历之处，火性炎上而头面又为人体最高之位，头汗出说明伏热有外泄之机，所以针刺期门以通经泄热。
【赵老师讲解】
阳明病，起首三个字“阳明病”，跟前面几条是连着的，讲的是阳明病的诊断，诊治。“下血谵语者，此为热入血室”，下血、谵语是阳明病出现的最主要的两个症状，这一条为阳明病出现的最主要的两个症状：一个是下血，一个是谵语。“热入血室”，由此判断他的病情、病位层次为“进入血室了”；下血，哪个部位下血呢？有可能是子宫、阴道，也有可能是肛门、肠道。谵语，这个和咱们前面讲阳明病的时候热盛那个意思是一样的，此为热入血室，我们看到热入血室的时候，要和前面学习的太阳病有热入血室的条文进行联系。本书太阳病篇第143条、第144条，讲的是太阳病的热入血室，讲的是妇人中风，热入血室，也出现了谵语，但那个时候呢是月经快来的时候出现的问题。这时候给她采用的治法是或刺期门，或用小柴胡汤提出郁热。那么这个阳明病的下血谵语者，此为热入血室，这个血室我们在前面讲这两条文的时候已经说过了，热入血室不能把这个血室仅仅局限于子宫，还应当想到肝，还应当想到冲脉。那么热入血室，是不是仅仅指女性而言呢？大家不要这样狭隘，也不要自己把自己束缚死了，那你说女性有血室，男性就没有血室了吗？男性虽然没有子宫，但是他有肝，有冲脉。所以说这个条文不仅仅是女性而言，男性他得了这个病的时候，这个条文的诊断和治疗方法同样也是适用的。后面，“但头汗出，刺期门，随其实而写之，濈然汗出则愈。”前面讲的是诊断，后面讲的是治疗。“当刺期门”，我们也要展开联想，在太阳病的时候是不是也有这样的条文呢，在什么情况之下是要刺期门呢？本书第64页第108条“：伤寒，腹满讝语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”是不是刺期门啊，这是第108条；我们再看一下第109条“：伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”这都是刺期门，刺期门的目的是什么呢？是随其实而泻之，因为“但头汗出”，身上是没有汗的，身上没有汗，说明他这个经，经脉是郁闭的。热邪在身体里边出不来。所以说“随其实而泻之”，以刺期门的方法解出他身体里的郁闭。一个是太阳病，一个是阳明病，但是他的共同点都是热入血室，他的共同点都是外面的经脉郁闭，热邪不出，所以说他治疗的方法实际上是一样的。这部分讲的是诊断和辨证，讲的是针灸上的治疗方法。在下面呢，我们就可以看出来，虽然讲的是阳明病，但是他和太阳病上很多的观点，包括这个方药上也是这么一个原则。下面我们来对照孙老师的讲解：“本条是阳明病热入血室的症治。本条主证是阳明证，下血是由于冲脉并于阳明经脉”，这句话很要紧，要讲冲脉，不要仅仅只是讲子宫，讲肝；“又为血海，阳明热盛则热入血分。三阳经都为头面所历之处，火性炎上而头面又为人体最高之位，头汗出说明伏热有外泄之机，所以针刺期门以通经泄热。”因为他这个热是郁闭的，所以说身上没有汗，为什么只从头面而出呢？因为头为诸阳之会，火性炎上，所以说是从头上汗出而下。
217条：
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤。方八。
【孙老师原文】
本条是阳明病中风证的证治。
上条所说的头汗是郁热外泄，这里所说的汗出则是指全身的汗出，是阳明证外邪已解的表现，也是阳明证的主要证状。
至于“汗出讝语者，以有燥屎在胃中”，这是另一种判断指证：谵语加上汗出，是有燥屎在胃府的标志——这里是以胃概括阳明，而阳明又包括手阳明大肠经和足阳明胃经两条经脉，所以可以统称为胃。
“此为风也”，意思是这一类病的病因就是风邪。为什么这样说呢？我们知道，阳明病有中寒、中风两个不同来路，两个不同病机。正如我们在讲解第112条时所指出的，“风寒入内则不消”是研读《伤寒论》并且分析病机时，必须遵从的一个重要原则。因此阳明病中寒证最后的传变结局，通常是寒邪损伤阳气的太阴虚寒证，而阳明病中风证最后的结局多是风邪化燥的阳明腑实证。至于为什么寒邪不能化热？这是因为《伤寒论》论述的是病程较短的时病，寒邪化热只能够在病程较长的杂病中才有可能。
“表虚里实”，汗出的结果是卫气虚，风陷于里的结果是里实。风邪化热，销铄阴血而神舍于心，就会热扰神明，所以说“下之若早，语言必乱”。“过经”见第105条的讲解。
【赵老师讲解】
217条“汗出讝语者”，承上一条，还说的是阳明病，这一点是不能乱的。前面是经，是血室，现在到哪了呢！现在是“以有燥屎在胃中”，是阳明腑实了；“此为风也”，注意：此为风也的意思，不是说“燥屎在胃中”为辩证他是阳明中风的经症，不是这个意思。是什么意思呢？“此为风也”的意思是，这是由于风邪入里化热起的问题，也就是说，后面这四个字指的是前面的原因，强调的是他的病邪的原因，并不是说得出来这个结论，这个是你要知道的，这是一层意思。下一层意思“须下之”，那么用的方法就不是刺期门了，应该干什么呢——“下之”。先给你说“下之”，下面再说“过经乃可下之”，你不能下的太早了，从经到腑了你才能“下之”。下面再强调，如果说你没有这样做，下的早了，“下之若早，语言必乱”，下的太早了，这个病邪就容易内陷；“以表虚里实故也”，这里强调为什么不能下的早。“下之愈，宜大承气汤。”这给你讲了大承气汤阳明中风症。孙老师的讲解：本条是阳明病中风证的证治。这里我补充一下，应该是：本条是阳明病中风证，腑实已成，里实下之，不单纯是阳明病经症。那么这一条实际上是什么问题呢，实际上是阳明病的一个由经到腑的问题，经腑同病，但是腑实已成，所以用大承气汤这个下法来治。从第217条开始要注意“阳明病中风症”这六个字，因为从这一条开始，包括到下面的好几个条文，都讲的是阳明中风，中间还有穿插，得先把这个写作的顺序搞清楚。比如你看217条，本条是阳明病中风的症治；那么再往下看第221条，本条是阳明中风的症治；再看222条，本条是阳明中风的白虎汤症证；223条是阳明中风的猪苓汤证治；229条本条是阳明中风症邪郁少阳经脉的症治；230条是对229条的补充；然后231条，本条是阳明中风同时，风邪束表化热的症治；234条，本条是阳明中风表虚证的症治；235条，本条是论述阳明中风表实证的症治；他们的共同点是什么呢？阳明中风，阳明病中风症。这是他的一个写作的顺序，但是你要注意，每条虽然说的都是阳明中风，说的是不是都是一样的呢，肯定不一样，那么他每条都有特点，我们来看一下他有什么样的特点。217条我们来看一下孙老师的讲解，孙老师已经说的很全面了，那么这一块要注意两点。第一点就是这个孙老师讲的：伤寒论，当然不单纯是阳明病，他有风寒两条线索，阳明病中风中寒两个不同的来路。那么风和寒进入人体之后的演变是不一样的，寒往往会化为水，风呢往往会化为热和燥，这是一个；再一个呢，孙老师在这说了一个什么意思呢？就是我们用伤寒论可以指导我们治疗各科的疾病，但是外感病和内伤，他这个虽然在理论上和框架上有好多东西是一样的，但毕竟他有不同之处。所以说用外感病的方法来治疗内伤病的时候，有些能用上，有些他是有区别的。如孙老师文中讲“《伤寒论》论述的是病程较短的时病，寒邪化热只能够在病程较长的杂病中才有可能。”这就是其中的不同之处，所以说我们在学用经方的时候，用他来指导我们治疗内科病，治疗杂症，包括在治疗一些其他的皮肤病的时候虽然能用上，但是在辨证的时候还是要具体问题具体分析。大家整理的我的病案，其他的学员和同行都是认可的，用什么方治什么病，别人一看就能明白。为什么这么用药，包括处方里头每一个药的加减，加什么减什么，针对的是哪个症状、哪个病机，哪个脉象，都是明确的；所以说不要小看我们平常整理的病案，你照这个思路看下去的话，在临床上一般的病是没有问题的。
218条：
伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
【孙老师原文】
本条是伤寒里证误汗的证治。
这里的“表虚里实”和上条的表虚里实不太一样，这里的表虚是指汗出卫气耗散引起的表虚，里实是指津液越出导致的大便燥结。
本条与第213条对比，后者是“其人多汗”，是一贯性的多汗体质。本条则是伤寒四五日，正是表邪已解的里实阶段，脉沉而喘满是肺气壅塞，大便自然是干燥。医者“反发其汗，津液越出”，于是“大便为难”，大便就燥结难行了。与阳明府实证不同，上条和本条都是津亏脾虚的脾约证，但是成因各有不同。
【赵老师讲解】
“伤寒四五日，脉沉而喘满。”前面讲的是阳明病，现在讲的是伤寒，这就是对比之一。“脉沉而喘满”，一个是脉沉，症状是“喘满”，“沉”为在里；病在里“而反发其汗”，病在表可以发其汗，现在病在里，你给他发其汗，所以说“反发其汗”，结果呢“津液越出”，本来身体里面就内热了，津液丢失了，现在还是用辛温解表的方法，导致他身体里面的津液越出，大便为难。津液少了，水分少了，汗多了，大便当然就干了，“大便为难，表虚而里实，久则谵语”。为什么在217条讲了大承气汤“当下之”之后，紧接着给你说这一条呢？他的意思就是告诉你：“当下则下”。《伤寒论》的太阳病篇给你强调的是“该发表时就发表”，那么这一条和217条给你说的意思是什么呢？“该用下法就用下法”，给你强调的是这个意思。所以说孙老师的讲解“本条是伤寒里证误汗的证治”，给你强调的是应用下法应该抓住时机。那么这一条医圣没有给我们指出来这个条文应该用什么方来治，那么用你们的理解这条应该用哪个方呢？由于汗出了，津液越出了，大便难了，有点谵语，但是他的“腹满”、“手足濈然汗出”、“喘”、“讝妄”这些症状并不是很明显，那么这个就用合法里面最轻的一个方子—调味承气汤。
219条：
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，讝语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。方九。
知母（六两）石膏（一斤，碎）甘草（二两，炙）粳米（六合）上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
【孙老师原文】
本条是三阳合病的证治。
本条三阳合病是由于中风挟湿邪引起的三阳经同时发病的病证。风为阳邪，传变与化热至速，于是一热俱热，三经合病，难以区分明确的界限。腹满、口不仁是风邪克乘脾胃引起的湿热内聚的表现；面垢是湿热熏蒸的表现，正如暑证的面垢一样，都是湿浊热邪的表现。身重、难以转侧，见第39条的讲解，是郁热的表现。遗尿则是热盛神昏的结果；“下之，则额上生汗，手足逆冷”，是风邪内陷导致郁热内伏的后果。如果自汗出而没有谵语证状，则是风邪已经化热，热邪归于阳明，所以用白虎汤甘凉清热。
【赵老师讲解】
第219条“三阳合并”，又进一个层次了，前面单纯讲的是阳明，现在讲太阳、少阳、阳明三阳合并。“腹满身重”，热；“腹满”是阳明，“身重”是热；“难以转侧”，少阳为枢机，为什么说三阳合并呢？“腹满”是阳明，“身重”是太阳阳明都可能出现的，“难以转侧”是和少阳有关系的。“口不仁”，什么叫口不仁呢？就是嘴巴麻木不仁，吃饭的时候不知道是什么味。“面垢”，脸上脏，脸黑；
所以说这个脸黑在平时看病的当中呢注意，咱们看那个斑，脸上有黑斑的，说明他的阳明湿热，咱们是这样来治的。“讝语遗尿”，“讝语”，热重；“遗尿”是哪个经上出现的问题呢？是太阳，是膀胱。这是一层意思，后面说了怎么样治。“发汗则讝语”，你给他不能发汗，因为这已经是三阳合并了，不单纯是太阳和少阳的问题，他有少阳和阳明的问题，而且这个症状里面阳明的症状已经大于太阳和少阳的症状，所以说这个时候不能单单发汗，发汗则讝语。“下之则额上生汗，手足逆冷”，他是个郁热，那么这个郁热是要解散出来的，现在给他发汗是不行的，那么给他用下的方法行不行呢？下的方法也是不行的，这样会导致他身体里面的热邪郁闭。怎么办呢？“若自汗出者”，他这个汗还在往出走，这说明什么呢？这就说明阳明、太阳、少阳虽然说是以阳明为主的，但是没有出现阳明的腹实，说明他的病邪有向外透达的这个趋势，那么这个时候就应该顺其势而发之。他的病要往外走，你顺着他的思路给他发出来，怎么办呢？“白虎汤主之”。所以说这一条是三阳合并，但是病症偏于阳明气分，所以说用解阳明气分的白虎汤来给他辛甘，甘凉来宣散内热。这一条讲的白虎汤，白虎汤我们前面接触过了，现在再回顾一下，本书94页第176条：“伤寒脉浮滑”，我们说在伤寒论里面浮脉指的是热，滑脉指的是痰饮；“此以表有热、里有寒，”这个寒指的就是痰饮，“白虎汤主之”。我再强调下，这个白虎汤在今天的临床上应用是比较广泛的，只要是属于脾胃湿热的，伤津引起的问题，我们都可以用白虎汤来治。他针对的病位主要是阳明、肺、胃，我们今天用白虎汤大致来说可以解决临床常见的五类问题；第一类，传染病，感染性疾病引起的发烧等等西医讲的炎症性的疾病。第二类，和代谢有关的疾病；比如说糖尿病、甲亢、红斑狼疮、黑变病等这都和代谢有关的；这个同学们都比较熟悉了，我们治疗那个黑变病患者用的是桂枝合白虎汤，治疗河北那个红斑狼疮的姊妹俩用的是白虎汤逍遥散。第三类，五官科的疾病；你比如说鼻子，牙痛，这个就比较多了。第四类，关节类的疾病；你比如说桂枝白虎汤、苍术白虎汤。第五类，皮肤类的疾病和过敏有关的疾病；这都是用白虎汤的。你比如说阳明的热比较盛，我们用的是消风散，完全可以把白虎汤加进去。下面是孙老师的讲解，可以结合孙老师的讲解，加深一下印象。大家注意，白虎汤在这一块是甘凉清热的，不是清热解毒的，他的目的是把热散出来；白虎汤是甘凉清热，辛凉解表；白虎汤在这一块的用法实际上开了后世温病治疗湿热的一个先河；你不要说伤寒论不能治温病，温病上他也有用伤寒的思路，白虎汤就是个典型的例子。在这一块是实际上重点还是大家要知道石膏的用法，石膏是辛、甘、寒、凉这么一个药，他有清的作用，但他清热不是直接，他不像黄连黄芩是直接，他是辛散，要把热散出去。如果说你喝过有石膏的方药就会有这个感觉，喝了药之后能够感觉到身体里面的热往外走，凉飕飕的感觉。因为我前年一段时间牙疼，给自己开的方子就是泻黄散，喝了之后就是这个感觉。
220条：
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。方十。
【孙老师原文】
本条为二阳并病的证治。
二阳并病是太阳证未罢，阳明证已经出现，但是这里既然是“太阳证罢”，那么就只余下阳明证的潮热、手足汗出、大便燥结、谵语四项阳明府实证的指证，于是攻下就成为不二选择了。
【赵老师讲解】
219条讲的是“三阳合病”，220条讲的是“二阳并病”，这个并病讲的是哪个和哪个并病呢？讲的是太阳和阳明。后面说“太阳证罢”，太阳和阳明并病了，太阳的证已经罢了，现在出现的是什么问题呢？“但发潮热”，只剩下发潮热和“手足漐漐汗出”，“漐漐汗出”就是手上汗出湿润的样子，“大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤”。这也是和第219条进行比较的意思，219和220条都和阳明病是有关的，虽然三阳、二阳，但都是阳明病；但是219条指的是阳明的气分的经症为主，220条指的是阳明的腹实为主；所以说219条用白虎汤来散，220条用大承气汤来下，就是这个意思。这一块讲到一个“二阳并病”，我们把这也应该和前面的进行比较，熟悉一下，要对比，学习《伤寒论》的时候一定要注意条文的前后对比。本书80页，220条的“二阳并病”讲的是太阳、阳明的并病，那么132条的“二阳并病”是太阳与少阳并病，这个时候邪在经脉，所以用的方法是“当刺期门”。学习这两个条文带给我们的启发是，外感病一般而言他的病机是比内伤病简单的多，头绪是少的，外感病都有合病的情况，我们在看内伤病的时候，兼加的情况更为多见，既有气虚的，又有阴虚的，既有阴虚的又有阳虚的，既有阴虚的，又有湿热的等等这些问题。那么我们在临床上治病的时候要有技巧，一个病患来了，说要调理身体，一下写了七八个主诉，该看哪个？这就是要有重点，你看他重点在那个问题，急则治其标，哪个要紧先看哪个；如果说没有特别明显的症状，先以脾胃为主，先把睡眠、吃饭、大便调理顺畅；对女性而言，先把月经调理正常；这就是一个临床技巧。
221条：
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。方十一。
肥栀子（十四枚，擘）香豉（四合，绵裹）
上二味，以水四升，煮栀子，取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
【孙老师原文】
本条是阳明中风的证治。
本条属于阳明中风，与第189条病机相同，但是第189条是恶寒，并不身重，属于发病初期，本条是“不恶寒反恶热，身重”，已经属于发病后数日，属于内热渐盛阶段了。“腹满而喘”，是热邪刑肺。这时如果发汗，就会热盛化燥而谵语；如果加以温针，就会导致亡阳，出现怵惕烦躁不得眠的证状；如果攻下，就会形成痰浊腐秽结聚于心下的栀子豉汤证。
“脉浮而紧”，《太平圣惠方》作“脉浮”，当从。这是因为本条既然是“发热汗出不恶寒”，就不应该脉紧。
本条和第198条对照，两条都是阳明经证，但是第198条脉紧微喘，应该是无汗，本条则发热汗出，以此为别。
【赵老师讲解】
从第221条开始，思路就非常重要了。这是给我们说了一个非常重要的临床上的问题，这个问题是孙老师的独创。历代的医家，包括我们现在看到的好多经方的大师，对现在我要说的这个知识点都是含糊不清的，这是孙老师的一个独创，怎么一个独创呢，大家来看。第221条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”，这实际上讲的是阳明病病在经的问题，不管他是风还是寒，你看他有风的表现，也有寒的表现，“发热汗出”这属于风，“脉浮而紧”这属于寒；那么后面的“咽燥口苦，反恶热，身重”这是病邪入里化热的迹象。“脉浮而紧”我们前面也接触过，每个条文后面的症状是不一样的，不能单纯以“脉浮而紧”来给这一条文定性。本书102页第201条，“阳明病，脉浮而紧者，必潮热”，“脉浮而紧”和221条的“脉浮而紧”是不一样的。第201条的“脉浮而紧”说明病情已经有往外走的趋势了。还有第221条讲的“腹满而喘”，“腹满”是阳明病的一个表现，因为“腹满”了，里实了，他引起的这个喘，热症，是这个意思。所以说这个有些医学道理你不能一下把他想清楚的话，我的方法就是你用自然来类比。为什么不管咱们现在看呼吸系统的疾病还是心脏病，不管是冠心病的胸闷气喘，还是感冒发烧引起的呼吸系统疾病气喘、咳嗽，他都有个什么特点？我们给患者说，你吃饭的时候少吃一点，特别是冠心病的人，你说你晚上少吃饭，特别是九点钟到十一点钟，这个时间心脏病是容易发作的，是会死人的，晚上不要吃太饱；包括咳嗽的病人，他咳嗽你给他吃药好了，又反复了，怎么样反复呢？他说晚上有应酬吃多了。为什么说吃的多了人的咳嗽、气喘冠心病啊就会加重呢？简单的道理，当然你用中医的五行来讲也能说的过去，你简单的理解。怎么样简单的理解呢？你胃就这么大，你把你吃的撑的，是不是他就占这心和肺的空间，他就往上顶，就是这个道理。所以说“腹满而喘”就这个意思，里面太实了，肺胃的气机就不能顺着往下走。那么这个“腹满而喘”大家可以结合前面的条文再回顾一下，本书99页第189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘”，这是不是讲的阳明中风的经症呢？是的。221的条文要比189的条文略微要重一些。再看一下104页第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘”，那么你想一下，第208条和第221条来比较，哪一条严重哪一条轻呢？208条严重。你看第208条的“虽汗出不恶寒者”说明外感已经解了，入里了；“其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”，后面用的大承气汤。所以说都是“腹满而喘”，189条是轻的，221条相对来说比较重的，后面208条是最重的。我们在临床上看病的时候一定要注意四诊合参，同样的症状，你还要看其他的问题。“发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”，这是一层意思。下面就说出现了这些问题应该怎样处理，他以什么来开头的呢？是一个“若”字来开头的，注意这个“若”字，“若发汗则躁”，下面“若加温针，必......”，再下面“若下之，......”，他这是连贯的，这是三个“若”。本书110页第221条、222条和223条，开头是不是都是“若”，这是三个“若”。所以说《伤寒论》这个条文，以前的医家有分条文不统一的情况，那么你从这个原意上来看，这两个“若”是和前面的连着的，所以说这就是你可以把他分开，也可以不分开。不分开的道理是他说的都是“若”，是连贯的；分开的道理是毕竟222条和223条说的是不同的方了，每个方都是一个法；所以说《伤寒论》学的时候一定要灵活，不要拘泥死了。我们再回过来看这个“若”，“若发汗则躁”，这是个阳明病，阳明病病在经的时候；三阳合病病在经的时候是用的白虎汤，不能用辛温发汗的方法的，辛温就耗津了，所以说“若发汗则躁”，因为你给他耗津了，伤液了。“心愦愦，反讝语”，心里面津液丢失，就会有“讝语”，这是一层意思。再进一步，给他又胡治，按《伤寒论》太阳病的方法来治，误治，一看他是寒，加温针用火攻，“必怵惕烦躁不得眠”，进一步引起津液的丢失了，这就亡阳了。“若下之”，那么不用发汗的方法给他下法行不行呢？“若下之，则胃中空虚”，病邪入内了，走里了；“客气动膈”，引起了胃气上动，上去到哪了呢？引起了“心中懊憹”，到心了，这个心中指的是胃的上口。下面“舌上胎者，栀子豉汤主之”，“心中懊憹”是属于栀子豉汤的。栀子豉汤我们再回顾一下，在太阳病篇是不是学过？把书翻到52页第76条：“发汗发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，是不是出现“心中懊憹”，什么叫“心中懊憹”？就是想吐又吐不出来，心中很烦躁的样子。返回来再看前面这一句“舌上胎者”，这里是省文，意思就是说舌上有白的、黄的腻的苔，就是说舌苔不干净；要没有苔就不这样说了，就会说无苔。这里说“舌上胎者”就说明舌苔不干净，从这个病症及脉象就可以推测应该是黄苔或者说腻苔，总之是不干净的意思。那么用的什么方法呢？用的的是栀子豉汤。本条是阳明中风的证治，虽然指的是证治，但是从这条开始重点讲的是阳明中风的经症，由于误治之后所出现的不同的情况，根据不同的情况，医圣给我们分别展开来论述不同的救误方案。栀子豉汤只是第一种救误方案。
222条：
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方十二。
知母（六两）石膏（一斤，碎）甘草（二两，炙）粳米（六合）人参（三两）
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
【孙老师原文】
本条为阳明中风的白虎汤证治。
开首一个“若”字，说明本条是承接上条，是上条“若发汗”、“若加温针”、“若下之”以后的选项之一。“渴欲饮水，口干舌燥”是阳明中风化热证，也就是通常所说的阳明经证，所以用白虎汤清气分热邪，加人参以益气生津。
【赵老师讲解】
222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。前面三阳合病用的是白虎汤，“若渴欲饮水，口干舌燥者”说明伤津已经伤的很厉害了，所以这里除了用白虎汤清热以外，再加人参来补津液。我们要注意，这里的人参指的不是红参，《伤寒论》里的人参指的是党参，党参在这里的作用主要是补气生津液。这一条讲的是阳明中风经症的白虎加人参汤的用法，这一条的病机我总结为八个字：热盛津伤，气机两伤。学白虎加人参汤的时候，这个在后面的方剂学包括温病里面，后世的医家都有总结，把这个方子的适应症总结为四大症，我们在临床应用的时候要抓这四大指标，这四大症就是：大烦渴；大汗出；身大热；脉洪大。这就是典型的，当然你不必依症细据，用这个方子的时候不是每个症都出现，这不一定。白虎加人参汤症我们之前在太阳病篇已经接触过了，我们看一下前面是怎样用他的，本书91页，第168条、169条、170条都用的是白虎加人参汤，我们把前面的这些和后面的对比一下。不管是太阳病还是阳明病，出现的症状都是病情入津，热盛伤津了，出现的症状共同点都有“渴欲饮水，口干舌燥”，所以说用的方法都是白虎加人参汤。这是我们讲的第二个“若”。
223条：
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。方十三。
猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎，各一两）
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
【孙老师原文】
本条是阳明中风的猪苓汤证治。
本条用一个“若”字，说明本证也是承上条阳明中风证的另一个选项的证治。本条是阳明中风化热导致肺热气化失司而水停下焦的证治。脉浮发热，水停膀胱，气化不及，都是中风化热的表现，因而就会口渴饮水。猪苓汤以猪苓、茯苓、泽泻利水，滑石色白可清肺胃伏热，甘凉体滑利窍又可渗利下焦湿热，阿胶甘润补阴，合为甘淡凉润法。本方猪苓、茯苓都是甘淡之味，也都是生长并且隐藏于潮湿之地，有从阳引阴先升后降的利水之功。茯苓色白，可以降胃渗湿利水；猪苓色黑由表入里，通彻上下而利水。泽泻甘淡咸寒，淡渗利湿又有滑痰清降相火的功能。关于泽泻和猪苓的配伍，《本草述》云：“方书有云，湿在脾胃者，必用猪苓、泽泻以分理之也。按猪苓从阳畅阴，洁古所谓升而微降者是，阳也；泽泻从阴达阳，洁古所谓沉而降者是，阴也。二味乃合为分理阴阳”。
【赵老师讲解】
再来看第三个“若”。223条：“若脉浮发热”，前面我们刚讲了，在《伤寒论》里面浮脉主“热”，不一定表症，他指的“热”；“脉浮发热，渴欲饮水”，这一条不单是承接221条和222条的“若”，还承接着221条的“渴欲饮水”，同样是“渴欲饮水”，222条强调的是口干舌燥，223条强调的是小便不利。那么已经小便不利了，就不是继续用白虎人参汤可以解决的了，怎么办呢？用猪苓汤主之。我把本条的病机在孙老师的讲解上再增加八个字：阴虚有热，水气不利。因为发热伤了津液，伤津引起的阴虚；为什么口渴呢？口渴有两个原因，一是伤了津液，津液不能上乘滋润；再一个原因是水停到下焦了，下焦气化不利、水气不利。所以说“渴欲饮水”是两方面的原因引起的，一方面是伤津了，另一方面是水气不利，所以说就是猪苓汤的证治。给他用的方法就不是五苓散了，五苓散没有滋阴的作用，五苓散单纯是通阳化气的，也没有清热的作用，他是解热的。大家在看孙老师的讲解时要注意，后面的条文给我们指出了一个重要的关于药物的认识，这个是和教科书不一样的。我们教科书上把猪苓、茯苓都归为利水渗湿的药，但实际上不是这样的。猪苓、茯苓都有解表的作用，用解表不太确切，应该是都有先升后降的作用，整体虽然最后是降的，但是微微有升的作用。而且这个升的作用里面猪苓是升的多，茯苓升的少；茯苓有补的作用，但是猪苓利的作用要强；就是说猪苓升的作用和利的作用比茯苓强，但是茯苓补的作用要比猪苓强，这个是和教材里面不一样的地方。所以说孙老是说了“他们藏于潮湿之地，有从阳引阴先升后降的利水之功”。这就有点像喝茶的感觉，刚喝了之后人头脑很清醒，人会很精神，后面再喝就不停的尿，就这个道理。再一个就是猪苓汤在临床上怎么应用呢？猪苓汤这个方子的功效主要针对的是阴虚湿热症，他的作用主要是滋阴利水。我们今天在临床上主要用猪苓汤来治疗各种各样的肾炎、肾病综合症、泌尿系统疾病、前列腺、肾结石以及肠胃道的疾病，比如呕吐、泄泻等有关连的一类疾病。在应用猪苓汤的时候要注意加减以及和其他方子的配合应用，一般情况下我们是这样来配伍的：如果湿热很重，配伍三仁汤；如果有肾阴虚，相火妄动的表现，配伍知柏地黄汤；如果说有结石，配伍三金（金钱草、鸡内金、海金沙）。这是我们讲的从221条开始的五个“若”，这五个“若”的前两个“若”没有提到方，从第三个“若”开始就有方了。第一个方是栀子豉汤，第二个方是白虎加人参汤，第三个方是猪苓汤，那么这三个方体现了一个什么样的顺序呢？这个顺序指的就是阳明经症出现的这么多热症，这个热症讲解的时候按照从上到中、到下的顺序。栀子豉汤最上，然后白虎汤在中间，猪苓汤就到下面了，也就是上焦、中焦、下焦这么一个顺序，这样一说大家就明白了。
224条：
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
【孙老师原文】
本条承上条提示猪苓汤的应用禁忌。
阳明病汗出多而口渴当然是中风化热，化热则易于伤津，所以不可用猪苓汤。本条没有提到小便情况，意味着无论小便利或不利，只要汗出多者，都不可用猪苓汤。
【赵老师讲解】
我们现在讲《伤寒论》，是以孙老师的观点为主的，孙老师的观点是第一遍“大致粗通”，“大致粗通”就要求大家先把条文跟条文之间的关系，把写作的顺序，框架、结构及思路搞清楚。因为学中医要注意顺序的问题，这个顺序就是从大到小。
第224条“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，这就是紧承上条来说的，上条说的是什们时候可用猪苓汤，这条说的是不能用猪苓汤。为什么不能用猪苓汤呢？因为他“汗出多”，他虽然也有上条说的“口渴”，但是他“汗出多”。一汗出多了就会胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”。猪苓汤虽然有先升后降的作用，但整体是以降为主，所以说汗出太多，本身就津液丢失了，就不能再用猪苓汤了。
225条：
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。方十四。
甘草（二两，炙）干姜（一两半）附子（一枚，生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。
【孙老师原文】
本条是阳明病表热里寒证的证治。
表热，是指肌肤发热，寒则包括寒邪和饮邪两种病邪，因为在本书中寒与饮都统称为寒，见第41、139、165条的讲解。为什么在本书中寒邪包括饮邪的意思呢？《素问·阴阳应象大论》说：“北方生寒，寒生水”，寒属于无形的气，水属于有形的物，二者本来就是先天和后天的关系，也可以说是一个事物的两个方面。本方用干姜辛热以化寒饮，附子辛甘气厚以温阳通阳，甘草甘温以补脾培土，合为辛甘热温阳化饮法。
【赵老师讲解】
第225条开始变了，前面几条说的是“热”，225条思路就变了，说的是“寒”。阳明病是以热为主、实为主等等，有经症、有腑症，那么有没有寒症呢？有。下面就说给你说这两条提示你。“脉浮而迟”，注意是迟脉，“浮”虽然是表症，但是出现了迟脉，所以说是表热而里寒。身体的外面虽然有热，但里面有寒，而且是以谁为主呢？“下利清谷者”，这就说明是以寒为主。怎们办？“四逆汤主之”。我们学习阳明病的时候，要紧密结合太阳病，联系前面的条文，我们在前面学太阳病的时候是不是也出现过这样的情况，所以说太阳病仲景不厌其烦讲了那么多，就是为了便于我们学习后面的条文，太阳病篇学清楚了，后面就简单了。我们翻到56页第91条和92条,91条讲的是解表和攻里的顺序问题，解表用桂枝汤，攻里用四逆汤；92条讲的是“急则治其里”，92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方”，那么包括这一条，道理是一样的。
226条：
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【孙老师原文】
本条是阳明虚寒证的判断。
寒和冷同义，“虚冷”也就是上条的里寒，本条提示寒已经包括了饮邪，所以说：假如胃中寒的时候，饮水就会干哕。
【赵老师讲解】
第226条，接着上面那条，“若胃中虚冷”，本身已经胃寒了，“不能食者”，能食为风，不能食为寒，这是个虚冷又是个虚寒；“饮水则哕”，这个“哕”和打嗝、呃逆和呕吐有什么不一样？打嗝是声音很大，呕吐是胃里东西直接就出来了，哕就是喝下水“嗝”一下，然后又返上来的情况。那么这个“哕”我们在前面也有接触，本书100页第194条“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”，和这一条的意思是一样的；再看105页第209条“欲饮水者，与水则哕”，意思也是一样的；再看113页第232条“若不尿，腹满加哕者，不治”，这就严重了，已经伤了脾阳，伤了脾气了，中气已经不存在了，这是个不治。所以说一出现“哕”的时候，这个病情就严重了。
227条：
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
【孙老师原文】
本条是阳明病热入血分的辨证。
上面两条是寒证，本条脉浮发热是阳明中风热入血分所致。阳明为多血多气之经，口干是阳明热盛，鼻燥是肺热，肺胃同属阳明燥金所化，燥金最易为热邪所灼伤；能食是气分热盛，热盛伤津，就会热入阳明血分。本条与上条对举，一热一寒，以见其不同。
【赵老师讲解】
227条“脉浮发热”，这是个热症。现在出现的症状主要是“口干鼻燥”，口干，是肺；鼻燥，是胃；能食为热，不能食为寒，“能食者则衄”，这说明虽然是阳明的经症，但是病情已经发展了，已经由气分进入血分了。孙老师讲解本条是阳明病热入血分的辨证。前面216条讲了“热入血室”，这一条我们讲的是“热入血分”，我们在治病的时候一定要分清患者的层次在哪个部位，在气分的从气分治，在血分的就要加血分的药，在“血室”和“血分”是有区别的。关于血分的辩证在前面也有提到，本书102页第202条“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”，所以说要辨别阳明病的气分和血分，以“衄”而辨。这两个条文我们应该结合来看，对我们临床上诊断有比较重要的意义。
228条：
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。方十五。
【孙老师原文】
本条是阳明病下之过早的证治。
外有热是肌表发热，表邪没有解散，手足温是风邪下陷于脾胃，不结胸表明不是水热互结，心中懊憹是痰浊腐秽结于心下胃脘，因而才有难以名状的感觉。胃热则知饥，痰阻则不能食，“饥而不能食”正是痰热结聚的表现。“头汗出”是邪热伏于阳经。所以用栀子豉汤苦辛宣泄腐秽，淡豆豉苦辛芳香化浊。
【赵老师讲解】
第228条“阳明病，下之，其外有热”，用了下法后，现在出现“其外有热”的问题，“手足温”，这就说明下的太早了，外面的邪还未解却用了下法，“不结胸，心中懊憹”，但是还未形成结胸，形成结胸了就成实了，所以说这里的“心中懊憹”还属于虚烦；“饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。孙老师讲解本条是阳明病下之过早的证治，病机就是阳明病下之过早出现的热扰胸膈的虚热。这里有一个语言组织的问题，我们知道栀子豉汤和小陷胸汤不一样的地方是，小陷胸汤是痰热，栀子豉汤是虚烦；我们前面的讲解孙老师用的字词是很严谨的，包括其他的医家注解，栀子豉汤这一块“心中懊憹是痰浊腐秽结于心下”然后下面说“痰阻则不能食”，实际上“痰浊腐秽”在这里我们应该强调的是“腐秽”，因为“痰浊”的话给人感觉是有形了，所以说这里再严谨点应该改为“心中懊憹是热邪腐秽结于心下”，提到痰的话容易和小陷胸汤混淆。最后一句“所以用栀子豉汤苦辛宣泄腐秽”，“宣泄腐秽”这就对了，他不是化痰。
229条：
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。
柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（半升，洗）甘草（三两，炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
【孙老师原文】
本条是阳明中风证邪郁少阳经脉的证治。
本条是阳明中风证。风为木邪，少阳属木，同气相求，所以风邪虽然侵袭阳明，但也会随之入于少阳经脉，风郁少阳经脉就会发潮热并且胸胁满。木邪克乘脾土，于是大便溏。邪在经脉不在脏腑，所以小便自可。既然是风邪郁于经脉而不是脏腑，所以用小柴胡汤扶正托邪，提出风邪郁热。
本条实际上没有提到阳明证状，这是因为承前省略了诸如口渴汗出等证状的缘故，所以虽然有风邪郁于少阳经脉的证状，仍然属于阳明证，而不是本来就没有阳明证状。
【赵老师讲解】
从229条开始到231条讲的是阳明病热症运用和法来治疗；前面217条等运用的阳明病的下法；219条和223条用的阳明病的清法；都是热，看热在哪个层次，什么时候用下，什么时候用清，什么时候用和，还有什么时候用汗法，阳明病也有汗法，本书114页234条和235条讲的就是汗法。我们的看下阳明病为什么要用和法了呢？
229条“阳明病，发潮热”，“潮热”这是阳明病的一个主症；“大便溏”，一般情况下发潮热阳明腑实的话大便是硬的，甚至出现燥屎，但现在是大便溏，没有腑实；“小便自可”，也说明这个病在经不在腑，主症出来了；“胸胁满不去者，与小柴胡汤”，阳明病为什么要用小柴胡汤呢？因为出现了“胸胁满不去”，阳明为里，少阳为枢，阳明的邪在经，他到了少阳“枢”这个阶段就有了外出之机，那么顺其势而散之。不是说一见阳明病就是承气汤、白虎汤，一定要随症治之。这一条文的重点就是“胸胁满不去”，但是在思路上、道理上要搞清楚，病邪有向外走的趋势了，就要顺着这个势把他散去，不能说病都到嗓子眼了你还用下法从肛门排出去，就是这个道理。
230条：
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。方十七。
【孙老师原文】
本条是和上条病机相同而又有呕吐证状的证治。
本条是阳明中风后，风邪又克乘脾胃，以致湿热内聚于中焦的病机。
胁下硬满，不大便而呕吐，舌苔厚腻，是风邪克乘脾胃导致脾胃气机升降失司，从而湿热蕴蒸的表现。因此用小柴胡汤和胃化痰，提出郁热。上焦是指胃的上口，前面第204条的讲解里面已经解释了。胃气得降，气机运转，湿热自然宣化，也就汗出而解了。
上条是风邪郁热而并无湿热，本条也是风邪郁热但同时又有湿热蕴蒸，可以看出，柴胡汤的主要功能在于提出郁热，只要有热郁不泄的情况都可以应用，而不必与一定要和少阳经捆绑在一起。
【赵老师讲解】
第230条“阳明病，胁下鞕满”，这一条文比上一条强调的更清楚了，虽然是阳明病，但是“胁下鞕满”；“不大便而呕”，虽然不大便，但是呕，前面有一个条文说了呕的时候不能往下；“舌上白胎者”，舌上是白苔，区别对待的是黄腻苔、燥苔，那就是阳明腑实。这个是白苔是腻苔，这是少阳；所以说“可与小柴胡汤”。下面这一句非常经典“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也”。
本条是和上条病机相同而又有呕吐证状的证治。下面是孙老师的分析，为什么会出现这些症状，他是从木克土，从肝和脾胃的关系，从湿热来讲的。最后一句“柴胡汤的主要功能在于提出郁热，只要有热郁不泄的情况都可以应用，而不必一定要和少阳经捆绑在一起”，不是说他一定是少阳病，我们才用。学这三个条文我们应该回顾前面的小柴胡汤，应该把小柴胡汤的四大主症等复习一下。
231条：
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。方十八。
【孙老师原文】
本条是阳明中风同时风邪束表化热的证治。
既然是阳明中风，自然是以风邪束表引起的一系列证状为主。脉象弦为风，大为热，潮热为阳明郁热，鼻干、耳前后肿、不得汗，都是风邪在表在经脉的表现；时时哕、嗜睡、腹满短气、胁下心下疼痛、小便不利，是风木克乘阳明胃土，导致湿热内蕴。假如本病虽然经过十日以上而仍然脉浮，则是风邪未解，但是既然病经十日，风邪势必化热，即使是表证未解，也应以小柴胡汤疏解郁热，提邪外出。
【赵老师讲解】
231条还是阳明，“阳明中风”，但是你看脉象，“脉弦”，弦出现了肝和少阳的以及风的情况，“弦”为风、为肝、为少阳；“脉弦浮大而短气，腹都满”，“短气，腹都满”这都是阳明的问题。后面又出现了“胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧”，这都讲的是阳明的热重；“不得汗”热闭着出不来，“嗜卧”这是热重。前面这些句讲除了阳明和少阳经的症状出现以外，后面“一身及目悉黄”指的是有湿热了，湿热郁积了；有湿热，有热，然后又不得汗，小便难，邪没有出路，湿热郁积就会发黄，这是湿热黄疸形成的机理。“有潮热，时时哕”，这个“哕”和前面的“哕”是不一样的，前面的“哕”是胃脾虚寒，这个“哕”是脾胃湿热。“耳前后肿”，再次提醒是耳前后肿，属于少阳经。“刺之小差”，给他扎针、刺期门、耳尖放血等等有一定的效果，但终究是“外不解”。“病过十日，脉续浮者”，已经过了好长时间，“脉浮”，病邪还在外，随其实而泻之，与小柴胡汤。孙老师这一条的讲解是比较全面的，大家可以学习下。
232条：
脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。方十九。
麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）甘草（一两，炙）杏仁（七十个，去皮尖）
上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
【孙老师原文】
本条承接上条，是对于上条病机的治疗方法的补充说明。
“无余证”，是指没有如上条所说的“短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕”等湿热内蕴的证候，“脉但浮”说明还有潮热等外证，但既然属于阳明病，那就应该有胃家实即本篇开首第179条所说的“胃中燥烦实，大便难是也”，也就是说，这是阳明中风的表闭证，因此应用麻黄汤发汗解表。
“若不尿，腹满加哕者”是承前文脉浮无汗而来。本证如果同时兼有尿闭、腹满而且干哕，那就是湿邪内聚，内外气机壅滞，因而导致无汗现象，这时候湿邪没有外散的出路，就会出现干哕，说明胃气告罄，没有救治的余地了。由此可知，脾胃的衰败关乎机体生命的存亡，这是中医传统理论的基本观点，张仲景尤其强调这一点，并将其作为《伤寒论》病机理论的核心部分，这是我们应该注意到的。
【赵老师讲解】
232条“脉但浮”，还是讲的上面那一条，承接的是阳明中风，上一条是“脉弦浮大而短气”，现在是“脉但浮”；“无余证者”就是没有后面再说的那些阳明的少阳的经症了。与麻黄汤，就这么提纲契领，就这么简要的，就仅仅的抓住脉象的特点。“若不尿，腹满加哕者，不治”。在《伤寒论》里麻黄汤的用法在前面有说明。本书36页第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”。最后一句“脉但浮者，与麻黄汤”和231条232条联系的比较紧密，比较像，都是先用的小柴胡汤，然后“脉但浮”，用麻黄汤主之。就是说有郁热，已经用了小柴胡汤了，其他的症状已经消失了，但是脉还是浮的，用麻黄汤继续把这个病邪法出来。再看本书43页第51条和52条；51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，所以说《伤寒论》的条文就是在给我们讲风药的用法。52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，就是说让你不要闭门留寇，该用发汗的方法、该解外的时候一定要解外。这就是汗法，解表的方法的重要性。
233条：
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕，不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。方二十。
蜜煎导方
食蜜（七合）
右一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道中，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
【孙老师原文】
本条是阳明病津液内竭的证治。
阳明病自汗出可以造成津液内竭，属于虚证，在这种情况下，大便虽然燥结却不可以攻下，其治疗方法为蜜煎导法。
【赵老师讲解】
前面讲了这么多解表的、清热的方法，第233条讲的是热病的另外一个方面，热病不但要清、散，还要注意生机，要有滋阴的方法。第233条讲的是滋阴，而且这个滋阴是一个外治的方法。
“阳明病，自汗出”，本来就出汗了，“若发汗”，还继续发汗，然后“小便自利者，此为津液内竭，虽鞕，不可攻之”，大便虽鞕，不可攻，否则更伤津。“当须自欲大便”让大便通过外治的方法出来，“宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导”。这一条大家知道这个方法就行了，就是发汗太多的情况下就不要再用攻法了，避免太伤津液了。
234条：
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。方二十一。
桂枝（三两，去皮）芍药（三两）生姜（三两）甘草（二两，炙）大枣（十二枚，擘）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力取汗。
【孙老师原文】
本条为阳明中风表虚证的证治。
阳明中风表虚证的治疗方法，和太阳中风表虚证完全相同，都是用桂枝汤调和营卫，疏风解肌。本条也是承前省略了阳明的主要证状。
【赵老师讲解】
从234条到235条，包括前面的232条，几乎都讲的是阳明病的“汗”法，当然这个汗是带引号的，只有阳明病用讲的是从汗解的方法。
第234条“阳明病，脉迟”，这个脉迟有多层涵义，前面条文也有脉迟。本书100页195条“阳明病，脉迟”，前面都一样，后面就不一样了，这个脉迟指的是由于阳明的寒湿，阳虚寒湿，阳虚不蕴引起的脉迟。再看一下104页第208条有个阳明病的脉迟，这个脉迟指的是阳明病的腑实不通，由于不通引起的脉迟。他和234条的脉迟是不一样的，234条脉迟后面是“汗出多，微恶寒者，表未解也”，这个脉迟指的是由于津液丢失而引起的脉迟而缓，这个脉迟就有点类似我们太阳病讲的桂枝汤的症，脉浮缓。后面“表未解也，可发汗”，汗出多了怎么“可发汗”了呢？这里的“可发汗”是带引号的。宜桂枝汤，桂枝汤是和而解之，调和营卫，让病邪自然而然的祛除，所以说这个“可发汗”是带引号的。
为什么阳明病出现了桂枝汤呢？我在讲216条的时候讲过，这是孙老师的独创，历来讲《伤寒论》的医家没有这样讲过，就是因为他们的思维局限了，他们老认为桂枝汤就是太阳病，麻黄汤就是太阳病。那么为什么阳明病会用桂枝汤、麻黄汤呢？我们继续往后看，答案就在后面。
235条：
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。方二十二。
【孙老师原文】
本条论述阳明病表实证的证治。
本条与上条对举，指出阳明中风实证的治疗方法和太阳中风表实证完全相同，也是用麻黄汤发汗解表，当然本条也和上条一样承前省略了阳明的主要证状——大便燥结，而不是本来就没有这些证状，这是我们应该明白的。
由以上两条可以看出，在《伤寒论》中，方剂只是随着证走，而不是随着六经走，也就是有是证就用是方。明白了这个方药应用的原则，就可以大大扩充方药的使用范围，但应该注意的是，这个“证”是“通过证追寻原因”的省略，也就是病机，即我们通常所说的关于“疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等”，而不是一个简单的证状。追寻这个病机之所以形成的原因，就叫做“审证求因”，也就是辨证论治。为什么这样说呢？这是因为在全书中，病就是证，这一点我们已经证明了，各篇题目的“辨某某病”其实就是“辨某某证”，而这个“病”的内涵无疑不是简单的证状，因此，这个“证”自然也不是几个有限的证状，而是具有很丰富内容的关于这个疾病形成的变化机理的判断。
【赵老师讲解】
235条“阳明病，脉浮”，前面是“脉迟”，那个迟等于缓，这个是脉浮，脉浮病在表；“无汗而喘者，发汗则愈”，这就是我们前面讲的麻黄汤的症。虽然一个是太阳病，一个是阳明病，但是他出现的脉症是一样的，都是“脉浮”，都是“无汗而喘者，发汗则愈”，用麻黄汤。我们把麻黄汤回顾一下，本书32页第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，再看第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”这一条是阳明，和235条完全是一脉相承，一个意思。一个是表虚，一个是表实，一个是阳明中风的实证，一个是阳明中风的虚症。再看本条孙老师的讲解，今天的精彩之处全在这段，我刚才给大家讲孙老师的精华就在这里。前面的医家在注解《伤寒论》的时候会碰到很多障碍，碰到这些障碍不能自圆其说的时候，他们就迷惑，甚至说条文错解，说这个条文不该出现在这一段，实际上这是一个天大的误会。原因就是自己把自己束缚住了，张仲景从来没有说过桂枝汤只是太阳表虚证用的，也没有说麻黄汤只是太阳表实症用的，张仲景的思路是“有是证用是方”，而不管你是什么病，所以说太阴病也有桂枝证，阳明和太阳都有桂枝证。我们看一下孙老师的讲解，“由以上两条可以看出”，这就像做科学研究一样，这是孙老师的灵光一现把这个问题给解决了；“在《伤寒论》中，方剂只是随着证走，而不是随着六经走，也就是有是证就用是方”。明白了这个道理，我们就知道好多专家教授的观点都师错的，一看到小柴胡就说是少阳证，这是错的。“明白了这个方药应用的原则，就可以大大扩充方药的使用范围，但应该注意的是，这个“证”是“通过证追寻原因”的省略，也就是病机，即我们通常所说的关于“疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等”，而不是一个简单的证状。追寻这个病机之所以形成的原因，就叫做“审证求因”，也就是辨证论治”。也就是说辨证论治的核心是要找原因的，要抓住他的病机的。“为什么这样说呢？这是因为在全书中，病就是证，这一点我们已经证明了，各篇题目的“辨某某病”其实就是“辨某某证”，而这个“病”的内涵无疑不是简单的证状，因此，这个“证”自然也不是几个有限的证状，而是具有很丰富内容的关于这个疾病形成的变化机理的判断”。所以说太阳病的桂枝汤、麻黄汤在这里出现了，而且也在后面的太阴病里出现了，所以说我们现在所说的四逆汤也在太阳病里出现了，就是这个道理，复杂的问题简单化了，把这个概念要确立起来。
236条：
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。方二十三。
茵陈蒿（六两）栀子（十四枚，擘）大黄（二两，去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
【孙老师原文】
本条是阳明病发黄证的证治。
阳明病的主证是大便干燥。在大便干燥同时发热汗出的情况下，如果热邪有出路就不会发黄，所以叫做热越。如果无汗，邪热无以发泄，就会头汗出，但只是“齐颈而还”——“剂”是齐的异体字，再加上由于湿阻气滞造成的小便不利，同时口渴引饮凉水，这时候郁热蕴蒸湿热无泄越之路，于是就会“身必发黄”。茵陈蒿汤以茵陈淡微辛苦利湿，发陈致新；栀子苦寒清热，凉血利尿；大黄苦寒，和其他药同煎则力缓，意义不在攻下而在导热下行，合为淡苦微辛利湿泄热法。
【赵老师讲解】
236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，前面已经讲过了这个道理，有热邪的出路就不会发黄；前面那些条文讲的是阳明中风，从这一条讲的是阳明的发黄。“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。在《伤寒论》里面，不管是太阳病、阳明病，发黄的条文是很多的，我们应该把发黄的条文都归纳出来，这样就知道发黄的机理和发黄的证治，会得到一个关于发黄的比较全面的看法。“但头汗出，身无汗，剂颈而还”在前面的条文中已经出现过，“剂颈而还”就是到脖子这块就停住了；一个不出汗，再一个小便不利，这就造成了瘀热在里，身必发黄。我们回顾一下，本书101页第199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，这是阳明病发黄的机理。再看第200条“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”，强调的都是无汗、小便不利。太阳病里面也有好多关于发黄的条文，我们也回顾一下。本书60页第98条“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄”，这是热瘀了，“颈项强，小便难者”，这是邪热郁少阳的经脉了，湿热郁少阳了，所以说“与柴胡汤，后必下重”。“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”，因为前面是湿热发黄，这一条虽然是邪郁少阳经脉，但是有些虚寒了，虽然可以用柴胡，但不能用清湿热的方法，应该是按照中虚的寒和湿结合起来，按茵黄的治疗方法来治。再看本书65页第111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还”也是这个意思，和这一条讲的是一样的。73页第125条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也”，这是另一种发黄，这是淤血引起的发黄。这样一比较大家就清楚了。所以说236条讲的是阳明病发黄的证治。阳明病为什么会发黄呢？一是热邪不出，另外236条之所以会发黄，包括237条的之所以会“畜血”，都和什么有关？阳明中风突然来了个湿热、发黄、淤血，都是阳明病，为什么有的人湿热、有的人发黄、有的人瘀血，这什么原因造成的？体质因素。这两条实际上给我们还讲了一个体质因素。一般情况下而言，体质因素对人体的影响，如果是外邪的话，体质因素的决定作用小，外感病主要是病邪的性质决定，是风还是寒；内伤病，主要是体质因素；但即使是外感病而言，体质因素也起了相当重要的作用，这两条就说明这个意思。不同的人，感受的是同样的病邪，他的表现是不一样的，一定要采取不同的方法。这是我们讲的茵陈蒿汤，茵陈蒿汤在今天的临床上主要用于治疗肝胆、胰腺等疾病所引起的黄疸，这个黄疸的性质是阳黄，是湿热性的黄疸。猪苓汤和茵陈蒿在临床上用的不多，因为我们这里没有急性乙肝、急性的胰腺，包括急性肾炎来就诊，因为我们主攻的范围不在这，所以说平时用的不多，但是大家要知道。
237条：
阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。方二十四。
水蛭（熬）虻虫（去翅足，熬，各三十个）大黄（三两，酒洗）桃仁（二十个，去皮尖及两仁者）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。
【孙老师原文】
本条是阳明病瘀血证的证治。
由本条可知，善忘、大便黑色而滑畅，是久有瘀血的两个指证，要知道，瘀血为血流郁阻，属于阴分的病机，既然为阴，就会有临床上证状并不显著这样一个特征，诊断就会有一定的难度，本条提供了判断瘀血证的两个指证。
【赵老师讲解】
237条,“阳明证，其人喜忘者”，阳明证后面有什么表现省略了，强调的是除了谵语等那些症状之外，现在的主要症状是“喜忘”，就是健忘；“必有畜血”，这就说明此人出现了阳明病的蓄血证了。为什么是蓄血病而不是黄疸呢？黄疸是这个人平时就有湿热，蓄血说明这个人平时就有瘀血，可能有胃溃疡、十二指肠溃疡，大便里面经常会有黑颜色的瘀血，所以说大便就是黑色的；再一感受风寒，病邪到阳明了，就合到一块了。“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，然后又感受到阳明的热邪了，然后热和淤混合到一块了。“屎虽鞕，大便反易”，因为此人有瘀血，其肠道里面有潜在的出血，肠道里面出血后对肠道有润滑作用，所以说大便反易。但是“其色必黑”，大便的颜色是黑的；怎么办？“宜抵当汤下之”。这个时候本身就出血了，怎么还用抵当汤呢？这就叫淤去新生，顺其势而下之。咱们中医上治疗血淤出血不像西医，他出血了就给用止血药，中医是活血化瘀，活血本身去瘀的时候他就止血。这是阳明病的蓄血，学这一块的时候我们比较一下太阳病的血瘀。本书72页第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者”，这一块强调的势“发狂”；“以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”所以所我们应该和前面的进行比较。桃仁承气汤是“其人如狂”，抵当汤是“其人发狂”，这指的是太阳病的淤血；到237条就是“其人喜忘”，都是神智上的表现，但是他们侧重点有所不同。
孙老师讲解：“本条是阳明病瘀血证的证治。由本条可知，善忘、大便黑色而滑畅，是久有瘀血的两个指证”，这是我们在临床上辨别阳明病淤血证的两个重要指证；而太阳病的抵当汤证的指证是“少腹鞕满”；带给我们的启发是，我们今天在辨治杂症的时候，特别是辩证心脑血管疾病，脑梗、血管性痴呆等这些问题的时候，如果患者出现健忘，就要考虑患者是否有淤血，当然这个不绝对，还要综合看。也可能是其他问题引起的，但其中夹杂有淤血的因素，可以在用其他方法的时候再加上活血化瘀的药。“要知道，瘀血为血流郁阻，属于阴分的病机，既然为阴，就会有临床上证状并不显著这样一个特征，诊断就会有一定的难度，本条提供了判断瘀血证的两个指证。”实际上我们在临床上用活血化瘀药的时候，这都是很明显的指证，还有一些细微的指证，都要通过望闻问切来把问。比如说给女性看病，什么时候用活血化瘀的药呢？要问她的乳房胀不胀痛。月经病，给女性看病，一定要重视乳房胀不胀痛。乳房胀，气滞；乳房疼，疼属于固定点，这是血瘀；月经疼，有血块，是血瘀；除了这些以外，望诊里面还会看到有血瘀的人肤色比均匀，舌头有青筋，口唇发紫；还有一些其他的表现，比如说口渴喝水的时候呛水，还有一些晚上发热、潮热的表现等等。抵当汤在今天临床上多用于治疗闭经。（渭南张宾校对）
未完待续......
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