【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第53-65条
文摘
健康
2024-07-26 09:28
陕西
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第53-65条
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谨以此纪念我的老师
—— 赵红军
开篇：
咱们今天开始讲太阳病中篇。太阳病分三篇，太阳病上篇主要论述病在太阳之表及治法，重点是桂枝汤的应用一些，以及变证的处理。太阳病中篇主要讲述病邪已经入里，出现表里同病的情况。重点讲了四个方剂：葛根汤、葛根芩连汤、大青龙汤、小青龙汤。强调了解表的重要性。仲圣的本意是强调病邪在表时抓住时机解表，防止病邪入里。病邪入里了怎么办呢？有化热的有没化热的，就要表里同治了。他把这四个表里同治的方剂讲完后又开始讲麻黄汤，又在强调该用汗法就要用汗法。麻黄汤后又是桂枝汤。这样交替论述，是说要及时解表，但解表时又有不同的方法，根据汗出情况，如何有针对性准确选择解表方法。这两个方剂讲完后，又说如果该解表时未解表，该用汗法未用汗法。先下、后汗、过用汗法、未及时汗法，结果导致出现各种变证。那么出现变证后如何及时应对。这就是仲圣写作的思路和顺序。那么我们今天接着讲第53条。病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。风邪久伏于卫气之中，则阳加于阳，卫气不能固护营气，因而导致自汗出，即“卫气不共营气谐和”，也就是通常所说的营弱卫强，这时候如果用桂枝温经通阳，因势利导，而卫气之中的风邪自然也就随着汗出而消散了。本条指出自汗的常见一种病机是风邪稽留于卫气之中，导致营卫之气不相谐和而自汗的情况。本条属于杂病，以与本书中风条文对照。第53条讲的是发汗，但这里不能使用麻黄汤，而要使用桂枝汤了。我们看下，为什么要用桂枝汤呢？病常自汗出者，人家已经是老出汗了。这里的病为什么不是太阳病呢？为什么不是伤寒、太阳中风呢？因为这里的病理机制具有普遍性，这里的病症不仅仅是外寒会出现，也涵盖了内伤杂病。只要是荣气和卫气不和引起的，都可以考虑使用。有的版本这里的荣气和后面是个逗号，不要小看这个逗号。从上下文来看，改为逗号，更能表达医圣的本意。还有一些版本，直接在此为荣气和后面直接就有一句：卫气不和。还有一些版本是：此为荣气和，而卫气不谐。那么伤寒论在流传过程中，仲圣在写伤寒论后，会存在一个版本问题。出现一些标点、句读，甚至一些词句不太一样的地方是可以理解的。荣气和指的是里，外不谐，指的是表，卫气。这个问题的主要矛盾出现在卫气上。荣气卫气互为表里，荣气滋阴，卫气卫外。但它们又是一体的，你不能把荣卫截然分开，它们是阴和阳的关系。现在问题是卫气不能卫外，荣气不能充养。通过“复发其汗”的方法祛除久淤积在卫分中的风邪，恢复荣卫正常关系。自汗是荣卫相离了，通过发汗方法使荣卫相合。自汗是伤正的，而汗法是祛邪的。归根到底达到了荣卫和谐的目的，这样就解除了自汗，所以说仍然用桂枝汤来治疗。孙老师在这一条下面说：本条属于杂病，以与《伤寒论》中风条文对照。所以我们学习经方要注意，经方主要针对的是外感病，是伤寒、中风，但是病机和和很多内伤杂病是相通的。而且风为百病之长，风邪入里本身就可以导致很多内妇科疾病的问题。所以我们可以用《伤寒论》一些解表的方法来治疗一些内妇科的杂症。这就是这一条给我们带来的启发。病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。“……荣卫为十二经之精华，降气足则卫气足，升气足则荣气足。降气司令在肺而根于胃，升气司令在肝而根于脾，调脾胃以升降肝肺，荣卫自旺也。若夫卫者，降气也，而根于阳，阳气升而后化卫，阳微则卫气下陷。荣者，升气也，而根于阴，阴气降而后化荣，阴弱则荣气上冲。故荣与卫又当阴阳并重。卫阳主气而下降，荣阴主血而上升。卫交荣则气降而复升，荣交卫则血升而复降。此又表里之外的荣卫的关系也”（《圆运动的古中医学·续集》，中国中医药出版社，第22页）。升降有余和不足都会导致营卫二者的功能失常，这就是营卫相谐和的生理意义。上条是风伏卫分而自汗，本条是自病而导致自汗，是由于营气上升不及则营气郁陷而发热，卫气下降不及则失敛而自汗出。这里的病人不仅仅局限于外感，藏无他病，排除里证，说明主要为表证。在这种情况下，临床有怕热、自汗出情况，可以通过桂枝汤发汗来治疗。不同于麻黄汤，桂枝汤是通过调和营卫发汗，通过解肌发汗。不像麻黄汤是发汗峻剂，有些强行发汗的意思。为什么要先其时发汗呢？就是说病人发汗是有时间的，那么就在他还没有出汗的时候，在病情即将发生之前，提前喝桂枝汤。可以截断病势，勿使出汗过度。伤寒论始终强调的是，存卫气，保津液。津液是伤不得的，你发汗的目的是为了祛除风邪、病邪，如果发汗过多就会导致伤了正气，带来其他很多问题。第54条后面，孙老师引用了《圆运动古中医学》的一段话，这段话非常重要。这段话讲了营卫之气对我们人体生理、病理的重要性。彭子益说：荣卫为十二经之精华。这句话很关键，我们在学孙老师演讲录的时候，其中就有多处提到了营卫之气对我们人体生理病理的重要性。黄帝内经中也多处提到了营卫对我们人体的影响。而现代很多临床中对营卫重视是不够的。很多同学临床不会辨证，在学习写病历的时候，四诊没有写全，其中营和卫相关的一些症状没有写出来。比如我们前面看过的那个黑变病，就是个营卫不和，就是个太阳病，但是没有引起大家的重视。现在中医理论大家重视藏象学说，是因为中医的五脏六腑按照西医理论来套的话，这个心肝脾肺肾和西医的内容能套上。而荣卫之气按照西医的系统观念套不上，这样编教材的人举得没法讲，而按教材学习的很多人就临床中不重视。就造成了很多病按伤寒论调和营卫的方法可以治疗，出现了很明显的恶风、脉缓、自汗的情况，却想不起来用桂枝汤来治疗，没有这个思路。继续看：降气足则卫气足，升气足则荣气足。这实际上讲的是卫和荣的关系，或者说气和血的关系。要把这句话理解好，你得结合体用来理解。体阴用的是阳，体阳用的是阴。降气足则卫气足，因为你体阳用的是阴，而升气足则荣气足，因为你体阴用的是阴。如果还是不能理解的话，那么可以结合左右手的脉象来理解。“降气司令在肺而根于胃，升气司令在肝而根于脾，调脾胃以升降肝脾”，我们说肺气是主肃降的，这句话用脉象来理解，指的是右手。肝气主升发的，在左手。脾胃为是人体的中轴，是气机升降的枢钮。所以说教材上画的那个五行图，是有问题的。应该是脾胃在中间，左边是肝，右边是肺，上面是心，下面是肾。我们给患者号脉的时候先号的是右手，先看的是右关（脾胃）。“荣卫自旺也，若夫卫者，降气也，而根于阳”，我刚才说了降气是肺和胃，肺胃在右手。右手的尺脉是火，火能够生土，土能够生金。所以说“阳气升而后化卫”，是不是肺卫出来了？“阳微则卫气下陷”，火不能生土，气机就容易下陷。所以命门之火不足了，就会便溏、腹泻，是不是附子理中汤可以使用了，补火生土益气。“荣气，升气也，而根于阴”，刚才说了荣气在左，左尺是水。“阴气降而后化荣”，那么右寸是肺，肺气是要下降的，金水是要相生的，肺金降于左尺，则金水相生。然后水能生木，木能生火。所以说：阴弱则荣气上冲。水是要涵木的，左尺阴水不足，则肝阳上亢。“故荣与卫又当阴阳并重”，“卫阳主气而下降”，这是右降，“荣阴主血而上升”，这是左升。“卫交荣则气降而复升，荣交卫则血升而复降。此又表里之外的荣卫关系也”，最后这句话的意思就是说，人体的气血就是这么一个升降的圆，也就是原来我给大家通俗的打了个比方，人体的左边和右边，人体的气机升降就是一个跷跷板，左边升了右边就能降了，左边升不起来，右边就降不下去。我可以升左边来达到降右边的目的，可以通过降右边让左边升起来。我们治病的时候，有时候是升左边，有时候是降右边，有时候是一边升一边降。那么不管是针灸还是处方开药，先把这个升降搞清楚。这个病的主要思路就能出来。本条是伤寒表实无汗导致鼻衄的证治。前面讨论了中风发汗的意义，从本条开始讨论伤寒发汗的意义。汗血同源，无汗就会热郁，郁极就会营血沸腾，从而发生鼻衄现象，这时热邪会因鼻衄而泄，但如果鼻衄仍不足以解散寒邪，那么这时候就应该仍然用发汗之法解表，不可以畏缩不前、不敢发汗以至于坐失良机。脉浮紧就是寒邪外束的表现，所以仍然应该用麻黄汤发汗解表。这里又开始讲麻黄汤，由于当发汗时不发汗，导致病邪不能解，郁而发热，怎么办？麻黄汤。由于失汗导致了衄血，虽然衄血了，但表证仍未解除，所以还需要用发汗的方法来解除病邪。关于出汗和衄血一共有三个条文。一个是前面讲的第46条：剧者必衄，衄乃解。流鼻血以后，病邪就解了。下面有个第47条，说：自衄者，愈。是说已经流了鼻血了，这个病也解了。然后就是这一条，这三条总体的思路，一方面是要强调该发汗时就发汗，另一方面揭示了中医最基本的一个规律，就是汗血同源。所以我们在临床，在写病历的时候，特别强调患者的出汗情况。不管是外感，还是皮肤病，还是妇科病，都和这个汗关系非常大。你比如说很多女性，她今天来看病了，她说我现在跑步行不行，桑拿行不行，我做瑜伽行不行，好多爱锻炼的女性月经不调、月经量少、闭经，原因是什么呢？出汗太多了。好多37、8的女性，月经量少，卵巢早衰，不吃黄体酮月经就不来了，有些是出汗太多了，有些是爱洗，过分地洗地太频繁了。这都是伤了营卫之气，伤了营血。汗血是同源的，营卫是十二经之精华，你把营卫都伤了，更别说冲任了，这就是导致好多患者月经不来的重要原因。所以一定要重视临床中这种情况。锻炼要得法，锻炼不得法，对身体反而是一种伤害。我们给患者说，你要锻炼可以的，要做有氧运动，什么是有氧运动呢？慢跑、快走、散步、太极，这都是一种有氧运动。我们提倡的是四肢均衡的运动，我们反对的是身体一边的运动，你光用手打乒乓，你光用脚踢足球，这对人体都是一种损伤，是这么一个问题。你看放假之前，那个于医师过来给大家讲，他对什么很敏感，他对你这个背包很敏感。我平时背包都是斜挎，我那天过来有点着急，我在身子一边挎着，他就很敏感发现了。他说：赵老师，你这是单肩包。我知道他想说什么，这样一边就高了。人的生活习惯，你久而久之，一些不注意的细节，都会导致身体出一些问题。那么这就是55条给我们讲的汗血同源。我们看到这一条后，一定要把伤寒之后没有及时发汗引起的衄血和内伤杂病的衄血和妇科病的来分开。不是说平时见流鼻血就去用麻黄汤，那就坏了，人家可能是胃热呢，肝火或者妇科病的倒经，你是不能这样来治的。伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。六七日为阳复热盛之期，这时候如果出现头痛发热，是内热过盛所致，应该给予攻下法泻热则其病自愈，但是如果头痛是由于表邪没有解散引起的，就不可以攻下，攻下就会邪陷。鉴别的方法，要看小便如何，小便短黄才是内热过盛，如果小便清长，就可以知道表邪仍然在太阳经，不可以攻下，而应该发汗。如果不能及时发汗，就会鼻衄。鼻衄以后的发汗方法，就不能再用麻黄汤，而应该用桂枝汤，其道理还是因为血汗同源，已经汗出就和第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”病机相同，治法也相同，所以也用桂枝汤调和营卫。大家不要小看这一条，这一条在历代伤寒注家里众说纷纭，观点有很大的不同。55条讲了个麻黄汤，56条紧接着就讲桂枝汤。55条和56条，他这样连着讲述有对比之意。这两条都有个共同的症状，衄。“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”。这句话还好理解，就是说伤寒后六七天，正是阳复热盛之时，患者出现了不大便同时头痛有热的情况。他不是单纯解表来解决了，病已经入里了，而且化热了。怎么办？与承气汤。赶紧通腑泻热。那面后面就变了，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”，这一句话明显是和前面进行比较，前面这句话并不是这一条的重点，重点是后面这句话。是为了让你辨别，虽然伤寒不大便六七日，但是他的小便是清的，不是黄赤的，那么他这个不大便六七日，不是个里证，仍然是个表证。所以你就不能用承气汤来治疗了，还得用解表的方法。在语气上，前面是假设，后面是但是：假设不大便六七日，虽然不大便六七日了，但是他小便是清的。所以在小便清者前面是省文，省略了不大便六七日这几个字，在“若头痛者必衄”前面又省略了两个字：汗后。就是说你给他发汗了，但是头痛者必衄，但是怎么办呢？不是象第55条用麻黄汤了，而是用桂枝汤。孙老师对第56条的讲解，基本上就是按照原文顺序来讲解的。那么历代的注家、名医对这一点的分歧在哪呢？有好多医生，他们认为，“宜桂枝汤”是个倒装，应该在当须发汗之后。说这种情况应当用桂枝汤发汗。然后呢？然后“若头痛者必衄”是给你揭示如果不发汗的结果。但是他们认为如果你头痛了，流鼻血了，你怎么还给他用桂枝汤呢？用桂枝汤是错误的。我的理解是：孙老师的解释是对的。我认为这一句条文不属于倒妆，汗后头痛必衄是可以用桂枝汤的。我的理由是：55条用了麻黄汤，那么56条就是为了和55条进行鉴别，这是第一点。第二个原因呢，在发汗之后，这是条原则，我们前面已经说过了。伤寒无汗麻黄汤，中风有汗桂枝汤。汗下之后桂枝汤，这是伤寒论的原则。虽然他汗后头痛了，虽然他已经都流鼻血了，我认为还是桂枝汤。我和孙老师的观点是一致的。我们看下孙老师后面引用了伤寒论的第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。医圣说的很明白，用了桂枝汤后，已经大汗出了，而且脉都已经洪大了，还是桂枝汤。原因是什么呢？原因就是和25条的病机是一样的，25条没法再倒妆了。为什么汗后，脉洪大，已经有热了，还是用桂枝汤呢？这是因为，用了桂枝汤之后，人体的阳越于外，出现了正邪相争的情况。那么我们这个时候正可以因势利导，祛邪外出。在伤寒论里面，出现桂枝汤条文很多。那么很多条文它都有发热这句话，发热、恶风、汗出、脉缓，所以说大家不要害怕这个桂枝辛温。遇到好多热症，不敢用桂枝。原因是让一句话把你吓坏了，这句话就是：桂枝入咽，阳盛即毙。实际上人家桂枝汤是个解热的方剂，桂枝汤针对的是风邪，风邪本身入里化热，风本身就是阳邪，人家桂枝汤解的就是这种风邪。所以说孩子发热了，烧到38、9度，但是人家明显是汗出、恶风、脉缓，他同时喉咙又不疼，你怕什么呢？该用桂枝汤就用桂枝汤。在伤寒论里有好几个条文都指出了，不仅仅是脉浮缓可以用桂枝汤，脉洪大，脉浮数，只要他其他的病机是吻合桂枝汤的，你还得用桂枝汤。也就是说我们在用麻黄汤和桂枝汤的时候，不要被脉象所局限了，一定要看他整体的情况。那么为了再深刻说明下这个道理。伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。方二十三。本条进一步承接上条，用桂枝汤以后，如果再次出现烦热，脉浮数，那就是寒邪未尽，继续产生郁热，那就应该再一次用桂枝汤发汗则愈。我们看下第57条：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。那大家看下第57条是不是也是桂枝汤，它是什么脉呢？脉浮数，第25条是脉洪大。那么这就再清楚不过了，桂枝汤的应用指征不应该局限于脉浮缓上。我们说前面讲了，麻黄汤的脉象是脉浮紧，那么你再看下第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。说明麻黄汤的脉象也不应该仅仅局限于脉浮紧，就这个道理。那么第57条，伤寒发汗已解，既然已经发汗了，就说明他这个肌腠是致密的呢？还是疏松的呢？疏松的。既然已经发汗了，他这个肌腠已经都疏松了，那么就不能再用麻黄汤来继续发汗了。“半日许复烦，脉浮数者”，这是因为发汗之后，表邪未尽，或者复感了外邪，引起了营血不足，卫气亢盛的情况。像这种情况，还应该继续用桂枝汤调和营卫的方法来发汗，来解除风邪。那么56条和57条就指出了这么个道理：就是汗出之后还是桂枝汤。甚至你不用管他有没有头疼，哪怕都流鼻血了，还是用桂枝汤而不是用麻黄汤发汗的道理所在。凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。阴平阳秘，精神乃治，一切治疗方法的最终目的就是达到这样的结果。58条起了一条总领的作用。从58条以下一直到94条。这30多条条文皆为救误。医圣在下面一直在强调由于你的当汗不汗，或者过汗、汗不得法，然后出现的好多变证。出现变证后就要救误，那么救误有一个总体的原则。这个原则就是八个字：阴平阳秘，精神乃治。不管你是什么病，我治疗的原则是：调阴和阳，让你阴阳自和。你阴阳自和了，你这个病就好了。下面看，如何阴阳不能自和，怎么办？第58条大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈赵老师：这已经违反治疗原则了，我们说有表证当先解表。你不但给人家大下之，你还复发汗，彻底错了。引起津液丢失，小便不利。怎么办？勿治之。为什么津液都不足了，还不治他呢？这一块的勿治之，不是指的是：你不要管他了，让他自生自灭去。医圣的意思是：你不敢给他再利小便了，你哪怕不会治，让人家阴阳自和，都比你乱治要好。所以说人家的小便自利了，病也就好了。那么我们在临床上，非常重视患者的二便情况。我们有一句话叫做：视其所在不利者而利之。这是一般情况下而言。比如我们要看内伤杂症，我们要问他大便痛不痛，小便利不利？大便不通利大便，小便不通利小便，这是一般性原则。但是这个原则不是死的，不是说所有的病，都要这么去利。你要记得治病必求于本，你一定要找出引起他大便不利，小便不利的原因在哪里，来解决他根本的问题。而不是见症治症，只管他的标，不管他的本，那么这就错了。另外我们在写病历的时候，在辨证的时候，特别要注意患者津液的存亡。要从这四个方面看，这也是大家写病历时容易忽视的问题。第一：舌质与舌苔的润燥，大家只写个舌质红，苔薄白。恰恰把润燥不来写。这个润与燥在一定程度上比你的舌质、舌苔更为重要。第二：口干与饮水的情况。这是辨别津液存亡，用药的重要指征。第三：出汗不出汗，出汗多少。你比如说患者头汗，痰饮。半边的肢体出汗，少阳、营卫不和。你比如说今天看的那个病人，久治不愈，小便不利。很明显他有什么问题呢？汗多。都把汗出去了，怎么有小便呢？津液都伤了。你还给他利小便？今天这个病例就很明显体现出，不能单纯利小便。第四：大小便情况，一定要问清楚，这都是要落实到病历上的。不能简单说，他正常着，你就不写了。这就是中医的病历。为什么人家十问歌说：一问寒热二问汗，三问头身四问便。为什么十问歌这么重视，它就是看你津液的存亡。大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。本条指出：阴阳是否谐和，由小便状况可以做出判断，小便为津液存亡的重要标志。下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。本条的意义除了指出复发汗的后果外，还为下面的汗下后阳虚阴虚以及下文各种变证的证治引发出议论。60条是下之后，复发汗。61条也是下之后，怎样。59到60条这三条，是用来比较的。59条伤了津液了，60条伤了什么呢？下之后，复发汗，必振寒。下伤的是里，复发汗伤的是表。这样表里都伤了。必振寒，阳不足了。脉微细，微，阳不足了。细，气不足了，血不足了。表里的阴阳气血都让你给伤尽了。所以说，这一条指出的是，由于你的误汗、误下，导致的内外气虚、阳虚的证治。孙老师说内外气虚、阳虚，实际上这里不单纯是气虚、阳虚的问题，还有血虚的问题。应该说是气血虚，阳虚的证治。那么这一条怎么办呢？假设说你在临床上遇到了这个情况，怎么办呢？我们可以尝试给这一条加个方药，阳气不足可以用干姜和附片，气虚，气血不足，可以在姜附的基础上加个人参来治疗。从这一条和后面的条文可以看出，医圣给我们举了这么多例子，由于误治出现了各种变证。既然同是误汗、误下，为什么出现的情况有这么多的差异呢？有些伤阴了，有些伤阳了，有些伤了气血了，有些身子疼痛的，有些气喘的。这就是由于体质的差异造成的。就是说同样的原因，由于患者素体的差别导致了不一样的后果。所以说我们在论治的时候，不仅要结合病因，更要结合体质。这就是我们一直强调的辨证首重病因，论治首重体质。假设说，同样是误汗，那么一个本来素体就阴虚，他是不是阴更虚了。他本来素体阳虚，那表现出来就是阳虚了。所以说，同样的原因导致出了不同的结果。你的治疗不仅要根据病因，还要落实到患者的体质上。看他现在表现的证候是阴还是阳，然后给他给出不同的方案。这就是前面所讲的十二个字：观其脉证，知犯何逆，随证治之。下之后，复发汗，昼日燥烦不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。昼日阳气旺盛之时仍然有烦躁不得眠的证状，是其体内阳气不能随着昼日阳气的升发而躁扰不宁可知，夜而安静是阴盛阳微，无以抗争。不呕不渴是因为没有实邪热邪。身无大热是无表邪。本方是四逆汤减去甘草，去甘草之甘缓有利于刚药回阳，况且这里既然没有下利情况，也就不需要甘草甘缓温托脾气。我们看到这个烦躁不得眠的时候，按照一般的理解，按照前面的条文，想到的可能是个热。那么他是不是热呢？再往后面看。“夜而安静”，这个患者白天虽然烦，但晚上静下来了。不呕不渴，无表证，这三句话非常要紧。三层含义，这是为了给你的辨证进行排除。少阳有热会呕，心烦喜呕。不渴，什么病会渴呢？阳明病，阳明大热会渴。无表证，就是说他没有太阳的恶寒发热。这就把三阳给你排除了，而且看他的脉象，脉沉微，这明显是病邪入里了。沉微是阳气不足了，身无大热者再进一步给你排除这不是表证，不是热证，他是个真寒假热。怎么办？干姜附子汤主之。所以这一条指的是素体阳虚的人发汗之后导致阳气大虚的证治，和前面两条，气血不足和伤了津液了都不一样。那么下面孙老师就给大家解释了这个患者为什么白天阳虚了会烦。因为你的阳虚了，你体内的阳气不能随着昼日阳气的旺盛而升发。昼为阳，夜为阴，昼日你的阳气是要升发的，由于你的阳虚了，你自身的阳气和大自然阳气的节律不能一致，升发不起来，所以就烦。夜而安静，晚上你的阳虚，阴气盛了，阳气无法抗争所以就静。这是一种解释。实际上对于这个白天烦还有一种解释，虽然阳虚，但尚有和病邪抗争的一点能力，到晚上的时候就彻底不能抗争了，所以说晚上就静。那么下面孙老师给我们讲了，这个方子只用干姜附片，而不加甘草呢？不加甘草的原因是因为去掉甘草之后，这个药跑的更快。就是说它能够轻装上阵，它能够单刀直入，因为这是一个急症。甘草是甘而缓，用甘草的话这就慢了，另外患者也没有出现下利等情况。因为甘草走的是脾，走的是中焦。用干姜附片起到力专快捷这么一个作用。所以干姜附子汤经常用于一些急症，感受风寒一些暴病。发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。本条论述发汗后除了内外俱虚以外，还有血虚一证的辨证。发汗后身疼痛是血虚不能濡养筋脉所致，血虚则营卫不和，所以用桂枝汤调和营卫，再加甘寒的人参以补血益气。人参，又叫做地精，土精，具有补益脾胃营血的功能，而其味甘主生发，又有益气功能。前面讲的是汗下之后阳气大虚，这一条讲的是汗下之后血虚。上一条是烦热，这一条是疼。症状病机都不一样了。那么怎么办呢？发汗后，身疼痛。我们看到身疼痛，就会想到中医讲的痹症。那么痹症呢？它是有虚有实的，不仅仅是风寒湿杂证合而为病，也有虚证引起的疼。实证引起的疼那叫不通则痛，虚证引起的通那叫不荣则痛。怎么样判断它是虚证呢？脉沉迟，病因上讲已经发汗了，脉象上来讲脉沉迟，沉说明病邪入里了，这个迟不是单纯指脉象节律的慢，而指的是迟钝，迟缓，迟涩之意，就是说这个脉象往来不流利的意思。用桂枝加芍药生姜各一两，桂枝汤本身就有芍药和生姜，那么这个时候把芍药和生姜的量加倍，再加上三两的人参。我们把这个方简称为桂枝新加汤，为什么加芍药生姜呢？加芍药是因为他营不足血少，加生姜是因为他脉沉迟而有寒，加了芍药来补血了，但芍药是酸凉的，得再加生姜来宣通它。这就叫阴生阳长，为什么加人参呢？人参既能够补气又能够补血，人参和桂枝相合就能使你的气血充足，同时也能够补气盛血，让大气周流，从而和生姜芍药相合，把人体身体里面的寒邪托出来，达到扶正祛邪的目的。所以说这个组方是非常有深意的。你不能单纯加个芍药，加个芍药就凉了，再加点生姜。你加了芍药等于加了点水，但是这个人是痹症，是凉的，加点生姜等于加点火，把这个水烧热。芍药是走里的，你加点生姜把药能够引到表，把身体里的寒散出来。这就是桂枝新加汤，在临床上治疗一些虚证的风湿类的疾病，治疗一些肢体的拘挛，甚至包括脾胃虚寒，脘腹疼痛这些病，有比较好的效果。另外，一些患者的便秘是由于营血不足引起的，因为这个方子把芍药的量加大了，它有滋阴和阳润肠通便的作用，还可以治疗一些虚性便秘。发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。“无大热”是指发热较轻，不太显著，提示内热郁闭的时候，外部反而不显露热象的情况。《金匮要略·水气病篇》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，风水的病机是肺有郁热，外感风邪，其“无大热”和本条的无大热相同，也是外面不显露热象的意思。那么，内热又热在何处？既然是汗出而喘，当然是肺热了。肺既有郁热，当然不可以继续应用桂枝汤。麻杏石甘汤就是属于凉甘苦辛清散肺热法的方剂，本方以石膏甘凉清解肺热，杏仁辛苦开降肺气，麻黄辛苦宣肺平喘，宣透郁热，甘草甘温益营。麻黄配伍石膏，一辛温，一甘凉，于是郁热就会得以宣泄，这是一个很重要的法。越婢汤也是石膏配伍麻黄，功能是宣肺清热，宣泄风水，和本方一样都是属于同一个法。如果麻黄和桂枝相配伍，就可以发汗通经，宣肺平喘，这就是麻黄汤。麻黄汤再加上石膏，可以宣泄内热，同时有发汗通经功能，这就是大青龙汤的主治，也可以称之为大青龙汤法。如果再加上人参川芎当归干姜，还可以可以发汗祛风补气扶正，用以治疗中风急证，这就是大续命汤，这种配伍方法，也是大青龙汤法的一种变化。另外还有小续命汤，也属于麻黄汤法，治疗气虚而下寒上热的中风证。区分这两类法并且应用于临床，是我们学习《伤寒论》的一个重要任务。62条的主症是疼，63条的主症是喘。前面的60,61,62，都是下之后复发汗，到62、63，是发汗后出现的问题。64是发汗过多，65是发汗后。那么到66也是发汗后出现的问题。这都是给我们进行的类比。63条简明扼要，发汗后，不可更行桂枝汤。这不是和我们前面讲的矛盾了吗？我们前面说汗下之后不能用麻黄汤，但63条偏偏给你说了发汗后不可更行桂枝汤。这样说，是给你强调，不是说发汗后不能用桂枝汤，而是说发汗后，无汗而喘，无大热者，不能用桂枝汤的，是要用麻杏甘石汤的，这是个倒妆，也就是说不可更行桂枝汤，应该在汗出而喘，无大热这几个字之后。医圣为了强调它，开门见山，简明扼要。发汗后，患者不仅是汗出的问题，而是气喘的问题来了，那么这种情况是不能用桂枝汤的。桂枝汤是调和营卫的，人家喘了你还用桂枝汤是不对的。无大热者，指的不是没有热，指的是表无大热，热在哪呢，在身体里郁着呢。外无大热，而热瘀于里。所以说要用麻杏甘石汤的。汗出而喘，出汗怎么能用麻黄呢？这就是配伍，用药技巧的问题。麻黄这个药怎么来用，要看和谁来配。47页，孙老师对这一条的解释比较多。第一段给我们讲了越婢汤的方义，下面这一段讲了麻黄和不同的药物配伍，起的作用是不一样的。麻杏甘石汤它是一个法，这个法属于凉甘苦辛清散肺热法，这个方子里既有麻黄配石膏，也有麻黄和杏仁相配。麻黄和不同的药配伍，所起作用不同。我们看下有这儿几种情况，第一种情况：麻黄配石膏，这是辛温配辛凉，它的作用就是宣散郁热。麻黄配石膏，有点类似于银翘散的荆芥配连翘，当身体里有郁热的时候，注意是少量的辛温来配大量的辛凉的。今天上午那个患者自己艾灸，胳膊上起了个疖子，越来越严重了。他吃前面医生的药，为什么加重了呢？第一，那个医生的药没有体现出辛温配辛凉，我们说这种情况最应该用的风药是荆芥，因为荆芥是疮家之圣药，荆芥配连翘，荆芥本身就消疮的。第二，他误用了黄芪了，黄芪闭表增热了。第三，那个患者的脉证不是用石膏的指证，患者是细弦脉，病还在表，没有到肺胃上。第四，那个患者已经出脓了，出脓就要消肿排脓，要用乳香、没药、穿山甲。所以说这个麻黄配石膏，辛温配辛凉宣散郁热的。第二种情况：麻黄配桂枝，是发汗的，要注意，麻黄不配桂枝，发汗力不强，就是昨天张艳问的那个患者的问题。第三种情况：麻黄配杏仁，是平喘，麻黄配杏仁，各种各样的喘，就看你怎么配。不管是寒喘还是热喘，麻黄配杏仁都是可以治的。第四种情况：麻黄配石膏再配杏仁，这个时候不但发汗平喘，而且通经，这就是大青龙汤的方法。第五种情况：麻黄配桂枝，同时配上人参、川芎、当归等等，这就是不但有发的作用，而且有补的作用，这就是大续命汤的方法。第六种情况：麻黄配桂枝，还要配黄芩、防己，还要配附片，这个时候就属于小续命汤的配法。大续命汤和小续命汤有什么不一样呢？大续命汤针对的是痰重，体内有热痰被风寒郁闭住了。所以大续命汤重用的是石膏。小续命汤呢，用的黄芩、防己，小续命汤针对的是湿热，脉象滑洪有力的，这是痰，是石膏的指征，我们今天给那个患者没有用石膏，是因为他脉不大。同样是疮疡，我们以前治疗乳腺炎，用的是麻杏石甘汤，没有用仙方活命饮，就是因为那个脉大。口干舌燥脉大便秘。只要它符合肺热，郁热这个病理机制，在临床上可以广泛用于很多中疾病，仅仅对和肺有直接关系的呼吸系统而言，不管是感冒发烧，鼻炎、咽炎、气管炎、咳嗽、哮喘、肺炎等等，不管是西医讲的什么炎，什么支原体，我们不管他，只要它符合这个病理机制，都可以来用。现在临床上特别是儿科，儿科的医生会开中药的很少，所以儿科用麻杏甘石汤的机会是很多的。但是好多儿科的病人都耽搁了，到医院打吊瓶，吃抗生素，把孩子都耽搁了。好多孩子光这个咳嗽、呼吸、哮喘等问题都好长时间，这时候用中药来辨证治疗，还来的及。另外这个麻杏甘石汤，不单纯是治一些炎症，甚至包括肺部的肿瘤，肺癌，都可以来治疗。我们以前治疗一个肺癌，用麻杏甘石汤加减，那个患者活了一年多，没动手术。最近有个脑瘤患者，动了手术的患者，只吃了七付药，症状基本上消失了，昨天复诊的。脑瘤手术后，胳膊腿没劲，精神无力，味觉功能丧失了，头疼、头晕，睡眠不好，大便不好，用的是天麻钩藤饮加清热的，那个患者昨天来复诊就很兴奋，因为症状消失的差不多了，就这么快。所以大家不要被这个病吓倒了，一听说这肺癌，他儿子紧张的不得了，想进来沟通，说医生说他爸活不到一年，怎么样能延长他爸的寿命。这个肿瘤，它之所以能长的那么快。你想下，六淫里面：风寒暑湿燥火，哪个最快？风和火，我们说水火无情。风是善行而数变的，你想下孙老师为什么会提出风邪入里，癌为热邪的？那么其他的失音、便血、皮肤病，包括好多小孩子的遗尿，因为肺为水之上源，肺和大肠相为表里。不管是便秘的，鼻衄的、遗尿的，因为肺热引起的，我清你的肺热就好了。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。发汗过多可以引起心阳损伤，这是因为汗为心液，液亏则阳气也就难存的缘故。本方以桂枝辛温通阳化气，再配伍甘草甘温益营，合为辛甘化阳法，《素问·阴阳应象大论》：“辛甘发散为阳”。这一法在本书中得到了广泛应用，苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、桂枝汤、炙甘草汤等含有桂枝甘草的方剂，都应该视为是本方的扩展形式。前面讲的郁热于肺了，现在讲的是损伤心阳了。发汗过多，其人叉手自冒心。什么意思？两个手叠起来按在心脏这一块儿。为什么按这块儿呢，心下悸，心咚咚跳个不停，桂枝甘草汤主之。所以遇到急症的时候，用药非常简单，就是单刀直入。桂枝就不是解表的作用了，桂枝入心而益阳，甘草补益中气。桂枝、甘草这两个药是我们临床治疗心阳不足的基本用药，不管是后面的苓桂朮甘汤还是茯苓甘草汤还是炙甘草汤，都加了桂枝和甘草。用桂枝辛温通阳化气，配甘草甘温益营，加起来这就叫做辛甘化阳法，这就是素问里讲的辛甘发散为阳。我们今天用桂枝甘草汤，治疗各种各样的心血管疾病，心脏病，低血压等等。我看了些临床报道，有人用桂枝甘草汤来治疗暴聋，就是耳朵突然失去听觉，阳不足。发散宣通。在千金方上，还有一个方子使用桂枝甘草汤打成粉面，让患者晚上睡觉前冲服，治疗口臭。针对的是身体里有寒导致的口臭。我们不敢认为口臭都是湿热，也有寒。讲到第64条的时候，我们应该把前面用药的规律进行总结，在伤寒论里补心阳是桂枝和甘草，补脾阳是干姜和甘草，补肾阳是附子干姜，如果说肝胃有寒，是吴萸生姜，这是个规律要记下来。我们临床上加减用药的时候，基本上也就是这么来的。发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。本条的病机也是发汗过多损耗心阳，肾积为奔豚，发汗后心阳损耗，肾间动气，水饮上逆，所以有小腹悸动的证状。本方为上方加茯苓甘淡以利水降逆，加大枣甘温以培土制水。二味合用可以称之为辛甘淡温阳化饮法。茯苓功能，味甘淡，甘补淡利，《素问·阴阳应象大论》说“味厚则泄薄则通”，《本经》述茯苓功能为：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”。茯苓淡能利窍，甘以助阳，为利水降逆的圣药，这也就是外台茯苓饮被叶天士称之为通降阳明法的原因。64条是心阳损伤，65条是64条基础上，不仅心阳损伤，而且水邪泛滥，水饮凌心了。发汗后，其人脐下悸者，这不是叉手自冒心。脐下悸，肚脐眼下面跳动了，这就更进一步了。由心的问题到下了，由上焦到下焦了。脐下是什么呢？是气海和关元。我们说心和肾是要相交的，心火要下降，肾水要升腾。现在心阳亏损，不能制水了。欲作奔豚。奔豚这个豚就是小猪，丰年留客足鸡豚。奔豚就是水饮往上冲那么一种感觉，这是古人对这种症状一种形象的表述。这种上冲严重的时候，其人有欲死的感觉，这是金匮要略里的描述。这个时候怎么办呢？就不是单纯的桂枝甘草汤了，还得加茯苓，降逆而利水。加大枣来健脾利水，茯苓是从肾上来利水，大枣是健脾来利水。我们看48页，茯苓是要重用的。茯苓用了半斤。古人是这么描述的，茯苓重用以伐水邪，降逆。另外这个茯苓，归心经和肾经，用茯苓有交通心肾的作用。把心火下引利肾水，这么个意思。然后用大枣，大枣15枚，也是很多的。那健脾制水，为什么用大枣不用白术呢？古人是这么认为的，白术健脾燥湿有动水的作用，白术会增加动气。大枣呢，它不会增加动气。用大枣不用白术，古人有个形象的表述：用大枣培土来制水，就像洪水泛滥的时候，茯苓是引它的，用大枣来筑坝。大枣起这么一个作用。这就是这个方子比较深层次的含义。孙老师后面解释说，这个法叫辛甘淡温阳化饮法。我们今天临床上用茯苓桂枝甘草大枣汤，可以治疗一些心脏疾病、胃肠疾病，包括一些神经官能症，为什么治疗神经官能症呢，因为奔豚是一种自我感觉的症状，有好多患者有这种症状，但是到医院去检查，检查不出什么器质性的病变。我们今天治疗胃肠道疾病，治疗妇科杂症，最常用的茯苓饮，茯苓是个主药，茯苓的作用在这个方子里也就体现出来了。孙老师引用了《本经》和《素问阴阳大论》的一些话，大家看下，可以加深对茯苓的理解，这是我们讲的第65条。
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