病案分析 | 胰腺和脑占位18F-FDG PET/CT鉴别诊断1例

患者男，47岁，主诉上腹痛2个月。患者2个月前出现上腹痛，血甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)、糖类抗原(carbohydrate antigen， CA)19-9、胆红素、胰酶均未见增高。胰腺增强MRI见胰头钩突团块状等长T₁、稍长T₂ 信号占位，边界尚清，较大截面约2.9 cm×2.6 cm，增强扫描边缘呈明显强化，中心呈不均匀低强化，并可见无强化区；病变周围、肠系膜区见多发肿大淋巴结，大者短径约1.4 cm(图1)。既往史：半年前因“右侧足底黑色痣逐渐增大至3~4 cm”行右足底病变局部切除术，病理提示黑色素瘤，可见溃疡形成，近切缘，后行扩大切除术，病理提示未见肿瘤残留，右腹股沟前哨淋巴结活组织检查(简称活检)未见淋巴结转移。为明确胰腺占位性质，行¹⁸F-FDG PET/CT显像(图2)。

¹⁸F-FDG PET/CT显像见胰头钩突部代谢增高的软组织肿物，SUV_max 21.8，周围脂肪间隙清晰，与肠系膜上动静脉分界清，病变周围及肠系膜区见多发代谢增高的淋巴结(图2A~2D)；扫及层面另见右额叶2个代谢增高的结节，大小分别为2.6 cm×2.3 cm、1.8 cm×1.7 cm，密度均偏高，中心可见低密度区，边缘可见大片水肿带，SUV_max 15.7，右额叶皮质继发性代谢减低(图2E~2J)。因患者既往足底黑色素瘤病史，另行双下肢局部PET/CT，足底术区未见肿瘤复发，腘窝、腹股沟未见代谢增高或肿大淋巴结(图像未显示)。

本例患者发现胰头钩突部高代谢占位，结合脑内多发高代谢占位，考虑为恶性病变。值得注意的是，患者并未单独行脑PET/CT检查，若按常规躯干扫描野(从颅底至大腿根部)，则很可能漏诊颅内占位，使胰腺占位的鉴别诊断更为复杂、困难。患者既往有黑色素瘤病史，已行右足黑色素瘤扩大切除术，前哨淋巴结活检阴性，本次PET/CT足底术区未见复发，也未见右足底引流区(腘窝、腹股沟)淋巴结转移的征象，鉴别诊断主要考虑以下2种来源的病变。

(1)胰腺原发恶性肿瘤伴脑转移。胰腺来源的恶性肿瘤最常见的是胰腺导管腺癌，其次需要考虑胰腺腺泡细胞癌、胰腺神经内分泌肿瘤等。胰腺导管腺癌没有肿瘤包膜，对周围组织呈浸润性侵犯，周围脂肪间隙通常模糊不清，容易侵犯周围血管、淋巴结，而本例患者在MRI上未见浸润性生长表现，PET/CT显像也可见肿物周围脂肪间隙清晰，与肠系膜上动脉分界清(图2B)，此为不支持点之一。此外胰腺导管腺癌多有一些伴随特征，包括胆总管扩张、远端胰管扩张、远端胰腺实质萎缩，本例患者均无此类表现，此为不支持点之二。胰腺腺泡细胞癌、胰腺神经内分泌肿瘤在病理上具有相似的组织学特征，即形态均一的肿瘤细胞以不同形式排列，可外突性生长，不累及或很少出现胰胆管继发性的梗阻、扩张表现，并且肿瘤易出现坏死、囊变而表现为强化不均匀［1］，这种表现可与本例相符。胰腺的血供来自腹腔干的分支和肠系膜上动脉，静脉回流最后都流入门静脉，所以胰腺肿瘤的远处转移一般来自门脉系统，多为肝转移，发生脑转移者很少见，且其脑转移瘤通常CT平扫密度以等密度或稍低密度多见，而本例患者脑转移灶表现为高密度，此为不支持点之三。

(2)肢端黑色素瘤胰腺、脑转移。区域淋巴结转移是皮肤黑色素瘤的最常见转移途径，远处转移通常见于肺、肝、骨、脑等，本例的胰腺、脑占位可以为黑色素瘤远处转移的部位。影像学诊断黑色素瘤病灶的最主要依据就是找到黑色素信号。黑色素是顺磁性物质，典型的黑色素瘤在平扫MRI上呈特征性T₁加权成像(weighted imaging， WI)高信号和T₂WI低信号，但本例胰腺占位的表现与之不符。但是要注意的是，黑色素瘤的影像学表现与黑色素含量、瘤内出血情况密切相关，若细胞内黑色素含量超过10%，则为色素型黑色素瘤；若黑色素细胞少于10%，则为无色素型。黑色素较少时可呈T₁WI稍高/等信号和T₂WI低/高信号，无色素的黑色素瘤呈T₁WI低信号和T₂WI高信号。此外，黑色素瘤是一种富血供肿瘤，增强扫描通常呈明显强化，但由于瘤内出血常见，强化方式可呈不均匀强化以及环形强化，同时血肿的不同时期将表现出不同的MRI信号特征，为鉴别诊断带来一定困难。颅内原发性黑色素瘤来源于软脑膜或蛛网膜，多位于脑沟裂处，而转移性黑色素瘤则以脑内转移为主。由于黑色素细胞的存在，黑色素瘤脑转移灶CT平扫密度常高于脑灰白质，病灶周围可见不同程度的水肿带，与本例患者脑占位CT表现一致。此外，黑色素瘤是除绒毛膜癌外最容易出现大量瘤内出血的脑转移瘤，具有一定提示意义，本例右侧额叶近中线的占位可见大片密度增高的无代谢活性区域(图2E~2G)，可能对应的是瘤内出血的表现。

患者之后行超声内镜引导下胰头钩突占位穿刺，病理可见异性增生的小圆细胞，免疫组织化学检查：黑色素A(Melan-A；部分+)，人黑色素瘤抗体(human melanoma black-45, HMB45;+)，S-100(散在;+)，波形蛋白(Vimentin；+)，考虑为恶性黑色素瘤。在有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见原发部位为足底、足趾、手指末端及甲下［2］。多数皮肤黑色素瘤以局限于表皮的浅表肿瘤形式出现，初期为水平状或放射状生长阶段，病变可维持多年不变，此时大部分黑色素瘤经手术切除可治愈；但随着病变进展，黑色素瘤会侵入真皮层，进入垂直生长阶段，可发生转移［2］。皮肤黑色素瘤的T分期取决于肿瘤浸润厚度以及是否存在溃疡［3］。本例患者足底黑色素瘤浸润深度不详，但病理提示存在溃疡，推测T分期可能偏晚，而患者接受的手术方式是局部切除，此次PET/CT在足底术区也未见软组织缺损，推测原足底黑色素瘤的手术范围可能不够。若能够进一步收集到外院详细病史，了解具体手术方式、浸润深度、分期、术后辅助治疗方式，会更有利于推测目前发生远处转移的可能性，有助于鉴别诊断。

此外，程序性细胞死亡受体1(programmed cell death 1， PD-1)单克隆抗体（简称单抗）对于晚期黑色素瘤是重要的治疗手段［3］，若患者采用PD-1单抗治疗，还需鉴别免疫相关性胰腺炎的情况。免疫相关性胰腺炎可表现为胰腺弥漫性或局灶性高代谢，若为局灶性高代谢需鉴别肿瘤性病变。如图3为1例鼻咽癌放化疗及PD-1单抗治疗后的患者，复查¹⁸F-FDG PET/CT提示原鼻咽部肿瘤和颈部转移淋巴结均已消失，但新见胰头区代谢增高灶，经穿刺活检和随访诊断为免疫相关性胰腺炎，3个月后复查MRI发现胰腺炎累及全胰腺，停用PD-1单抗并加用激素治疗后复查PET/CT示胰腺病灶消失。

黑色素瘤的胰腺转移有少量病例报道，如文献报道1例67岁女性，¹⁸F-FDG PET/CT发现胰尾代谢增高占位，手术切除后病理提示黑色素瘤，后仔细阅片发现鼻腔代谢增高灶，考虑患者为原发鼻腔的黑色素瘤伴胰腺转移［4］。黑色素瘤可发生于皮肤，也可发生于黏膜，黏膜黑色素瘤占黑色素瘤的1%，可起源于任何黏膜上皮，如鼻腔鼻窦、眼脉络膜葡萄膜、口腔、消化道等［5］，有时易与¹⁸F-FDG生理性摄取及炎性病变混淆，十分容易漏诊，所以需要仔细阅片。如图4为1例发现肝多发占位的患者，考虑肝转移瘤可能，PET/CT见原发灶为左眼脉络膜肿瘤，后活检证实为脉络膜黑色素瘤伴多发肝转移。

黑色素瘤是比较少见的肿瘤，发生部位多、变异大，当有较多黑色素成分时有典型的影像诊断线索，但时常表现不典型。了解黑色素瘤的来源、病理特征、治疗策略，仔细分析影像表现，方能做出准确诊断。