检查前列腺癌生化复发的新利器
部分前列腺癌患者在根治性切除术后会出现生化复发（BCR），进而发展为发展为难以治愈的转移性疾病，因此早期检出复发病灶至关重要。本期重点号，陈翘楚等发现68Ga-PSMA-11 PET/CT在前列腺癌根治术后BCR患者中具有较高的检出率，尤其是在PSA水平较高患者中；前列腺床和淋巴结是BCR患者主要转移部位，而骨转移相对较少，为今后BCR患者临床诊断和治疗决策提供更多依据。
研究背景
前列腺癌是全球男性常见的恶性肿瘤之一，在中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中发病率居首位［1-2］ 。约27%~53%的前列腺癌患者在根治性切除术后10年内会出现生化复发(biochemical recurrence， BCR)［3］ ，而其中约40%的患者因未能及时治疗而发展为难以治愈的转移性疾病［4］ ，因此早期检出复发病灶对后续治疗至关重要。然而，常规影像学检查(如CT、MRI和全身骨扫描)检测早期复发病灶灵敏度有限［5-6］ 。近年来，以PSMA为导向的前列腺癌BCR的检查有了飞速的进步，包括18F-前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)PET、99Tcm-联肼尼克酰胺(hydrazinonicotinamide， HYNIC)-PSMA SPECT/CT［7-8］ ；而自2012年首次报道68Ga-PSMA PET/CT以来，这种新技术在诊断前列腺癌病变方面展现出更高的灵敏度［9-10］ 。尽管如此，关于68Ga-PSMA PET/CT在国内前列腺癌术后BCR患者群体中的检出情况及病灶分布特点的研究仍然较少。本研究利用单中心回顾性研究评估68Ga-PSMA-11 PET/CT在前列腺癌BCR患者中的阳性病灶检出率及分布特征，以期为临床诊断和治疗决策提供更多依据。
资料与方法
1.研究对象。本研究回顾性纳入2020年1月至2024年3月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院接受68Ga-PSMA PET/CT检查的前列腺癌患者共1 901例。纳入标准：(1)经组织病理学证实的前列腺癌患者，且接受前列腺癌根治术治疗；(2)连续2次血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)>0.2 μg/L。排除标准：(1)不具有完整的标准化随访资料(包括距根治术时间、初始病理、PSA数据、后续治疗方案等)；(2)存在其他已确诊恶性肿瘤。最终纳入172例前列腺癌根治术后BCR患者，年龄(69.4±6.5)岁。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准(批准号：2018-104)，所有患者签署知情同意书。
2. PET/CT显像。患者静脉注射68Ga-PSMA-11(按体质量1.85~1.95 MBq/kg；本院制备)，静息60 min后进行PET/CT扫描。常规扫描(上海联影医疗科技股份有限公司uMI780；德国Siemens公司Biograph mCT)范围为颅顶至大腿根部(纵向视野300 mm)，采用分步拍摄技术(每个床位3 min)；全身扫描(上海联影医疗科技股份有限公司uEXPLORER)范围为颅顶至足部(纵向视野194 cm)，采用三维LIST模式连续扫描5 min。CT扫描参数：120 kV，自动毫安电流，层厚3 mm。PET图像经CT衰减校正后采用TrueD算法迭代重建，获得多轴向PET/CT融合图像。
3.图像分析。2位经验丰富的核医学科医师独立分析图像。根据判读原则评估68Ga-PSMA PET/CT图像［11］：除泪腺、唾液腺、肝、肾、尿道、胃肠道等部位的生理性摄取外，排除炎性反应等良性病变，其他部位出现局部放射性异常浓聚或摄取程度明显高于周围正常组织者，CT检查发现有异常病灶者，判定为阳性病灶。通过勾画ROI对复发灶或转移灶进行半定量分析，计算SUVmax评估病灶摄取程度。
4.检查后随访。所有患者进行后续随访，随访信息包括：(1)检查后的治疗方案，包括手术或活组织检查、放疗、内分泌治疗等；(2)后续影像学检查包括CT、MRI、骨扫描、PET/CT等；(3)患者治疗以后的PSA变化情况。
5.统计学处理。采用IBM SPSS 21.0软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以x±s表示，不符合正态分布的定量资料以M(Q1,Q3)表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；定性资料以频数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1.临床资料。172例患者的体质量指数为(24.8±3.7) kg/m2，血清PSA为0.7(0.4，1.4)μg/L，Gleason评分(Gleason score， GS)为7(7，8)分，国际泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology， ISUP)分级3(3，4)级。
2. 68Ga-PSMA-11 PET/CT阳性检出率和PSA水平关系。172例患者中，121例(70.35%)至少存在1个68Ga-PSMA-11阳性病灶。阳性检出率随PSA水平升高而升高，0.2μg/L≤PSA<0.5 μg/L、0.5 μg/L≤PSA<1.0 μg/L、1.0 μg/L≤PSA<1.5 μg/L、PSA≥1.5 μg/L组阳性检出率分别为49.12%(28/57)、67.24%(39/58)、15/16、95.12%(39/41)。
有阳性病灶患者的PSA为0.8(0.5，2.2) μg/L，明显高于无病灶患者［0.4(0.3,0.6) μg/L；z=-5.81，P<0.001］；2组患者的ISUP分级差异无统计学意义［3(3,4)和3(2,4)级；z=-1.48，P=0.139］，从根治术至PSMA显像的时间差异也无统计学意义［25(13，42)和23(13，33)个月；z=-1.19，P=0.234］。典型病例见图1、2。
3. 68Ga-PSMA-11 PET/CT检出转移灶部位分析。通过随访，121例68Ga-PSMA-11 PET/CT检出阳性患者中，56例通过系统的雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy， ADT)后的PSA下降或结合影像学检查证实存在BCR；64例经局部放疗后PSA下降(<0.2μg/L)或行淋巴结清扫术后经过病理证实存在BCR且明确诊断为复发转移灶。64例经局部治疗后明确诊断为复发转移灶95个，其中单纯前列腺床复发22例(34.38%)，单纯淋巴结转移23例(35.94%；其中盆腔内21例，盆腔内外均有2例，盆腔外淋巴结均为腹主动脉旁淋巴结)，单纯骨转移7例(10.94%)；多区域转移12例(18.75%)，包括前列腺床复发伴盆腔淋巴结转移7例、前列腺床复发伴骨转移3例、盆腔淋巴结转移伴骨转移2例。骨转移比例(18.75%,12/64)明显低于前列腺床复发和淋巴结转移［均50.00%(32/64);均P=0.002］。
95个复发转移病灶的SUVmax为14.29(9.17，44.23)；其中前列腺床灶35个、淋巴结转移46个、骨转移14个，SUVmax分别为14.29(9.17，44.23)、10.96(4.00，13.90)、10.69(5.47，29.70)，三者间差异无统计学意义(H=0.23，P=0.890)。
64例患者中，32例患者至少有1个病理性淋巴结摄取，其中21例（65.62%）仅累及盆腔淋巴结（包括髂总、髂外、髂内、闭孔和骶前淋巴结）、2例（6.25%）合并盆腔和盆腔外淋巴结转移（均为腹主动脉旁）、7例（21.88%）合并盆腔淋巴结受累和前列腺床复发、2例（6.25%）合并盆腔淋巴结受累和骨转移。
讨 论
前列腺癌术后BCR患者的病变定位一直是传统影像学检查的难题。因此，当患者术后PSA升高时，现有的治疗方案(如激素治疗或放射治疗)可能会错过病灶或导致过度治疗。研究表明，在前列腺癌BCR患者中，PSMA PET/CT的诊断效能优于多参数MRI、骨扫描等其他技术［12-13］。
本研究中，前列腺癌BCR患者的68Ga-PSMA-11 PET/CT检出率为70.35%(121/172)，且检出患者的PSA水平明显高于未检出患者(z=-5.81，P<0.001)，这与既往研究结果相符［14］。此外，检出率随PSA水平升高而升高，即使0.2μg/L≤PSA<0.5 μg/L时，检出率依旧高达49.12%(28/57)，这意味着当患者出现早期BCR时，尽早进行PSMA PET/CT有助于识别早期病灶，以及时进行后续治疗。
除此以外，早期研究普遍认为前列腺癌细胞倾向于早期直接转移至骨骼［15］。本研究对前列腺癌BCR患者的部位进行了深入分析，发现最常见的复发转移部位是盆腔内淋巴结和前列腺床，骨转移检出率仅为18.75%(12/64)。这一发现强调了仅依靠MRI或骨扫描定位病灶的局限性，因为大部分转移病灶实际上位于盆腔内外淋巴结，而常规影像学检查对微小淋巴结病灶的检出能力较低。同时，这一结果也补充了既往研究观点，即高危前列腺癌患者在根治术前骨髓中很少发现播散性肿瘤细胞［16］。
此外，PSMA PET/CT为BCR患者的精准治疗提供了新的可能。在有病理性淋巴结摄取的患者中，65.62%(21/32)仅累及盆腔淋巴结。这一结果为相当一部分患者提供了针对盆腔的非系统性定向治疗(如立体定向体部放射治疗)的机会，有助于避免不必要的全身治疗(内分泌治疗等)。本研究结果与既往研究相一致［17-18］ ，表明PSMA PET在全球多个人群中具有广泛的潜在适用性。
本研究存在以下局限性。首先，样本量相对有限，需要更大规模的多中心前瞻性研究进一步验证；其次，尽管有研究表明68Ga-PSMA PET在盆腔淋巴结转移检测中具有较高的特异性［19］，但本研究由于许多病灶较小，因此并未采取手术病理证实，而是采用了非手术的综合方式证实(包括局部放疗、ADT后PSA下降，后续影像学检查)，因此严谨性有待进一步提高。
68Ga-PSMA-11 PET/CT在前列腺癌根治术后BCR患者中具有较高的检出率，尤其是在PSA水平较高的患者中；病灶主要分布在前列腺床和淋巴结，而骨转移相对较少，为今后BCR患者更精准治疗方案的选择提供了理论依据。
