痴呆症是各种病因所致认知功能障碍的总称，可分为退行性(变性病)和非退行性(非变性病)痴呆症两大类。前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)、路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)、帕金森病痴呆(Parkinson′s disease dementia, PDD)、额颞叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)等；后者主要包括血管性痴呆(vascular dementia, VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病(如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等)引起的痴呆［1］。
痴呆症临床表现错综复杂，不同疾病类型间仅靠症状进行准确甄别极具挑战。在退行性(变性病)痴呆症中，症状出现前数年至数十年就已经出现了脑内病理生理学改变，为借助病理学生物标志物进行疾病的早期精准诊断提供了契机。尽管目前尚无治愈痴呆症的方法，但精准诊断不仅有助于优化临床管理流程、提供二级预防依据、改善预后结局，还可为疾病修饰疗法的研发提供更精准的受试者入组，并有望将干预窗口大幅前移；此外，生物标志物检测有望为疾病修饰疗法的疗效评估提供客观依据。
随着靶向痴呆症关键病理底物的PET显像剂的不断研发，目前可用于临床和(或)科研的病理学靶点包括淀粉样蛋白、tau蛋白、多巴胺能系统、葡萄糖能量代谢等［2-3］。联合使用不同的(PET或非PET)生物标志物可提高诊断准确性。然而，面对多样化的神经影像学生物标志物，在痴呆症的鉴别诊断和疾病管理中，如何进行不同PET显像的组合或应用顺序仍缺乏共识或理论框架。因此，中华医学会核医学分会的相关专家们结合国内外最新研究成果、我国痴呆症临床诊疗现状及PET显像技术的可及性，经多次讨论制定本专家共识，就如何将这些生物标志物排列成有意义的序列或组合，以优化其使用提供建议，供临床医师参考。
本共识根据推荐评估、制定与评价的分级(grading of recommendations assessment, development and evaluations， GRADE)标准制定证据级别和推荐等级：证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强（1）、弱（2）2级。本共识的证据分级与推荐强度的定义表述见表1。对于缺乏循证医学证据的情况，根据改良德尔菲法召开指南会议，由全国专家组成的专家委员会经过充分讨论及审查后达成推荐意见“专家共识”。
一、淀粉样蛋白PET
淀粉样蛋白级联假说指出，脑内淀粉样蛋白沉积是AD病理发生的起始与核心事件。基于社区队列的尸检研究发现，脑内淀粉样蛋白可早于临床症状10~20年开始沉积，并随着疾病的发展逐渐到达平台期。2018年美国国家老龄化和阿尔茨海默协会(National Institute on Aging and Alzheimer′s Association, NIA-AA)［4］及2021年国际工作组(International Working Group, IWG)推荐意见［5］均指出脑内淀粉样蛋白异常沉积是诊断AD的必要条件。因此，通过生物标志物精准检测脑内异常淀粉样蛋白沉积，将提升AD疾病谱患者的早期识别率及诊断准确性，为推动疾病的早防、早诊、早治奠定基础。
淀粉样蛋白PET显像在过去近20年已获得了长足的发展［6］。11C-匹兹堡化合物(Pittsburgh compound B, PIB)是最早研发的淀粉样蛋白PET显像剂，但由于11C的半衰期仅20.3 min，使得该显像剂仅能在配备回旋加速器的PET中心使用。随后问世的18F(半衰期 109.8 min)标记的显像剂大大推动了淀粉样蛋白PET显像技术的应用。目前，有3种 18F 标记的淀粉样蛋白PET显像剂已通过美国、欧洲等国家和地区的批准用于临床：18F-Florbetapir、18F-Florbetaben、18F-Flutemetamol，其中18F-Florbetaben已在我国获批上市。淀粉样蛋白PET的显像流程与图像解读可参考《淀粉样蛋白PET显像在阿尔茨海默病诊断中的应用专家共识》［7］。
许多研究报道了在不同人群中淀粉样蛋白PET显像结果。在认知功能正常的中老年人群中，淀粉样蛋白PET的阳性率随年龄的增加而增高(50、60、70、80、90岁分别为10%、15%、20%、30%、40%)；此外，淀粉样蛋白PET的阳性率与载脂蛋白E(apolipoprotein E, APOE)基因型密切相关，携带至少1个APOE ε4等位基因的人群在各年龄组中淀粉样蛋白PET阳性率均比未携带人群高出2~3倍［8］。尽管在组间比较中，淀粉样蛋白PET阳性的老年人群是未来出现认知功能损害的高危人群［9］，但就个体而言，其终生风险相对较低［10］。因此，在解读认知正常人群的淀粉样蛋白PET阳性结果时需慎重。在轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)人群中，淀粉样蛋白PET阳性率为27%~71%，亦随着年龄和携带APOE ε4等位基因而增加［8］。不同研究中MCI患者淀粉样蛋白PET阳性率的大幅波动提示淀粉样蛋白PET是辅助临床医师区分AD和非AD源性MCI的关键依据。淀粉样蛋白PET阳性的MCI患者未来3~5年内进展为AD痴呆的风险预计增加3~4倍。然而，淀粉样蛋白阳性MCI患者的个体轨迹变异较大，需进一步结合其他资料(APOE ε4等位基因携带情况、tau蛋白生物标志物、神经退行性变生物标志物等)进行个体化解读［11］。在临床诊断的疑似AD痴呆患者中，约70%~90%的患者表现为淀粉样蛋白PET阳性［12］。值得注意的是，在临床疑似AD痴呆患者中，淀粉样蛋白PET阳性率随着年龄的增长而降低，这可能是因为老年患者中出现非淀粉样蛋白病变的比例增加［如边缘系统相关的TAR DNA/RNA结合蛋白43(TAR DNA/RNA-binding domain protein 43, TDP-43)脑病、VaD、原发性年龄相关tau蛋白病］［13］。尽管，淀粉样蛋白PET阴性可以除外AD，但淀粉样蛋白PET阳性无法区分AD与其他存在淀粉样蛋白沉积共病理的认知障碍疾病［如DLB、脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)等］。
推荐意见1：
对于临床疑似AD患者，首先推荐进行脑淀粉样蛋白PET显像(1级推荐,A级证据)。
推荐意见2：
不推荐对没有认知主诉的非AD高危人群进行脑淀粉样蛋白PET显像筛查(专家共识)。
二、 Tau蛋白PET
Tau蛋白过度磷酸化引起的神经原纤维缠结被认为是继发于淀粉样蛋白的AD第二大核心病理事件，其出现晚于淀粉样蛋白沉积，但仍早于临床症状，并持续不断积累。尽管淀粉样蛋白PET是早期检测AD的首选显像方式，但其在正常人群中不可忽视的阳性率、较早即达平台期无法进行严重度评估及预后判断等缺陷，使得tau PET显像提供的空间分布及病理负荷分级尤为关键。
第一代tau PET显像剂18F-Flortaucipir(AV-1451)已获得美国食品与药品监督管理局的批准，用于AD患者脑内tau蛋白的评估。但18F-Flortaucipir因对皮质下核团tau的显示欠佳、存在非特异性结合等，并不适合非AD tau蛋白病检测。新一代tau PET显像剂18F-Florzolotau(APN-1607、PM-PBB3)、 18F-MK6240、18F-RO948、18F-PI2620、18F-GTP1和18F-JNJ-64326067等目前仍处于临床研究阶段［14］。新一代显像剂具有更高的信噪比和更少的脱靶信号，部分对4R-tau蛋白等具有更高的亲和力，更适合在进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)、皮质基底节变性(corticobasal degeneration, CBD)等原发性tau蛋白相关疾病中进行脑显像［15］。
据估计，tau蛋白PET显像或可在临床中检测出多达70%的神经退行性痴呆［16］。目前最常用的tau PET显像剂在鉴别AD和非AD疾病方面表现出良好的性能，灵敏度和特异性均超过90%［17-19］。Tau PET的空间分布模式有助于识别不同的AD亚型，准确检测非典型(非遗忘型)AD［20-22］。此外，相较于其他AD生物标志物，tau蛋白沉积更能反映AD的严重程度，且临床症状和神经退行性变在时间和空间分布上都与tau PET密切相关，因此tau PET在疾病进展及预后判断方面具有更高的价值。例如，在有AD痴呆风险的人群中，tau PET阳性是预测短时间内从认知正常进展到MCI的良好标志物。在MCI和AD痴呆阶段，基线tau蛋白PET水平升高与认知功能更快下降密切相关［23-25］，并且优于淀粉样蛋白PET和结构MRI指标［23,26］。
Tau PET在AD的疾病严重度评估、预后判断等方面具有一定优势，但用于临床鉴别诊断仍存在诸多挑战，尚需循证医学证据进一步验证与支持。首先，相较于AD临床阶段，在AD的前驱阶段，tau PET识别疾病的准确性仍不理想［17,27-28］。其次，虽然tau PET通常能够在群体水平上从对照人群中鉴别非AD tau蛋白病(如PSP、CBD和Pick病)，但个体水平的效能仍待进一步验证。此外，对于如何基于tau PET所显示的脑内tau蛋白空间分布模式进一步区分非AD痴呆仍缺乏公认方法。再次，如何解读非tau蛋白病中观测到的异常信号仍有待研究(如语义变异型原发性进行性失语［29-30］，在大多数情况下原发性进行性失语是由TDP-43 C型病理学引起)。最后，对于混合有tau和非tau病理的临床综合征(如皮质基底节综合征［31-32］)，如何解读tau PET结果仍极具挑战。
推荐意见3：
对临床拟诊痴呆症且需与其他tau蛋白病鉴别诊断的患者，首先推荐脑tau蛋白PET显像(专家共识)。
推荐意见4：
对临床明确AD诊断且需评估疾病严重程度的患者，推荐脑tau蛋白PET显像(专家共识)。
三、多巴胺能PET
部分痴呆症的患者伴随有运动症状，此时进行多巴胺能SPECT或者PET显像将有助于明确痴呆症患者是否属于帕金森类疾病(DLB、PDD等)。
脑多巴胺能显像正常是PD的绝对排除标准［33］，因此脑多巴胺转运体(dopamine transporter, DAT)PET正常可除外PD相关痴呆。同时，脑DAT显像是诊断DLB的良好标志物，具有较高的灵敏度和特异性，DLB诊断标准将基底节区DAT SPECT或PET摄取减低列为诊断DLB的提示性(indicative)生物标志物，但基底节区DAT SPECT或PET摄取正常无法排除DLB［34］。目前DAT检测用于痴呆症鉴别诊断的证据多来自SPECT，如一项大规模的多中心研究表明，123I-N-3-氟丙基-2β-甲酯基-3β-(4-碘苯基)去甲基托烷［N-3-fluoropropyl-2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)nortropane， FP-CIT］SPECT鉴别DLB和AD的灵敏度为78%，特异性为91%；进一步的尸检研究表明，与病理学诊断相比，123I-FP-CIT诊断DLB的准确性为86%(灵敏度80%，特异性92%)［35］。在早期诊断方面，一项对144例MCI患者的研究表明，FP-CIT SPECT显像对可能的MCI-DLB的诊断准确性为76%(灵敏度66%，特异性88%)［36］。尽管DAT PET检测脑内DAT分布的分辨率等性能优于DAT SPECT，但DAT PET鉴别痴呆症的效能有待大规模多中心数据支撑。脑DAT PET的显像流程与图像解读可参考《多巴胺转运蛋白PET脑显像技术操作和临床应用专家共识》［37］ 及《突触前多巴胺能PET显像结果判读要素》［38］。
推荐意见5：
对于临床拟诊痴呆症且合并运动症状时，推荐首先使用脑多巴胺能PET明确是否为帕金森相关痴呆(专家共识)。
四、葡萄糖代谢PET
18F-FDG PET是可及性最好的PET显像技术。通过测量与局部脑谷氨酸能突触强度和星形胶质细胞活性直接相关的局部葡萄糖消耗，18F-FDG PET可以评估反映神经元功能障碍的低代谢程度和部位，是神经退行性变标志物。
18F-FDG PET低代谢的空间分布模式是AD、DLB诊断的支持性证据［4-5,34］。AD的典型低代谢脑区包括颞叶和顶叶。在临床上18F-FDG PET被广泛用于AD的诊断和不同类型痴呆的鉴别诊断。一项系统综述显示，18F-FDG PET区分AD和非AD痴呆的中位灵敏度为89%，特异性为74%［39］。18F-FDG PET也可预测MCI向痴呆的转化，但不同研究差异较大(灵敏度：56%~100%, 特异性：24%~100%)［40-41］。考虑到18F-FDG PET的变异性，不推荐在MCI阶段单独使用18F-FDG PET［42］。对于临床暂无提示性诊断方向的MCI患者，推荐使用18F-FDG PET获得提示性诊断线索，并基于此进一步进行具有疾病特异性的相关检查以明确诊断。18F-FDG PET联合淀粉样蛋白PET和非影像学变量(APOE等位基因等)可能提高MCI向AD转化的预测，并可用于危险度分层［43］。DLB的18F-FDG PET表现为广泛的枕叶低代谢，及扣带回后部或中部代谢的相对保留，被称为“孤岛”征［44-45］。研究表明18F-FDG PET对DLB的灵敏度为74%，特异性为70%，因此18F-FDG PET仅可作为DLB诊断的支持性证据［34,46］。在FTD中，18F-FDG PET在疾病早期常表现为额叶低代谢［47］，随着疾病的进展逐渐出现顶叶和颞叶低代谢［48］。多项研究表明，18F-FDG PET在AD和FTD的鉴别诊断中具有较高的特异性(>95%)［49-50］。一项对101例痴呆患者的18F-FDG PET研究中，18F-FDG PET诊断结果与90%患者的随访(8个月)诊断结果一致(AD: 93.4%, FTD: 88.8%, DLB: 66.6%, 其他痴呆症:92.3% )［51］。德尔菲共识专家小组回顾了关于18F-FDG PET用于鉴别诊断AD、DLB、FTD、VaD和非变性假性痴呆的现有文献，指出18F-FDG PET在痴呆鉴别诊断中的价值不容忽视［52］。
鉴于PSP、自身免疫性脑炎、慢性精神分裂症、酒精相关脑损伤和迟发性精神障碍也可能在18F-FDG PET中显示出和上述痴呆症类似的低代谢模式，因此18F-FDG PET的结果解读应结合病史和其他检查结果。此外，由于18F-FDG PET显像易受到血糖的影响，其在糖尿病患者中的应用及结果解读需谨慎［53］。常见痴呆症典型18F-FDG PET图像解读可参考《痴呆症18F-FDG PET脑显像技术操作规范及报告解读要素》［54］。
推荐意见6：
推荐借助脑18F-FDG PET对病因不明的痴呆症获得提示性诊断线索(专家共识)。
五、 PET显像临床应用路径
推荐意见7：
对于临床疑(拟)诊AD疾病谱(AD源性MCI/AD痴呆)患者，首先推荐进行淀粉样蛋白PET显像，根据淀粉样蛋白PET显像结果评估是否需要进一步进行tau蛋白PET或(和)18F-FDG PET显像(图1~3)(专家共识)。
推荐意见8：
对于拟采用抗β-淀粉样蛋白疾病修饰药物进行治疗的AD患者，推荐根据淀粉样蛋白PET联合tau蛋白PET显像进行疾病精准诊断与分期，以明确是否存在适应证。对于明确AD诊断且存在抗β-淀粉样蛋白疾病修饰治疗适用性的患者，推荐脑tau蛋白PET显像评估预后及治疗效果(专家共识)。
推荐意见9：
对于临床拟诊痴呆症且合并有运动障碍的患者，推荐首先联合多巴胺能PET和18F-FDG PET显像进行运动障碍疾病的鉴别诊断，并根据上述结果评估是否需要进一步进行淀粉样蛋白PET或(和)tau蛋白PET显像(图4)(专家共识)。
推荐意见10：
对于临床疑(拟)诊非AD源性认知障碍患者，推荐首先进行18F-FDG PET显像，并根据18F-FDG PET显像结果评估是否需要进一步进行淀粉样蛋白PET或(和)tau蛋白PET显像(图5)(专家共识)。
执笔专家组(按姓氏拼音排序)：崔瑞雪(中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科)；富丽萍(中日友好医院核医学科)；刘丰韬(复旦大学附属华山医院神经内科)；卢洁(首都医科大学附属宣武医院放射与核医学科)；鲁佳荧(复旦大学附属华山医院核医学/PET中心)；孙逊(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)；田蓉(四川大学华西医院核医学科)；张祥松(中山大学附属第一医院核医学科)；赵倩华(复旦大学附属华山医院神经内科)；左传涛(复旦大学附属华山医院核医学/PET中心)
审核专家组(按姓氏拼音排序)：丁虹(《中华核医学与分子影像杂志》编辑部)；管一晖(复旦大学附属华山医院核医学/PET中心)；黄钢(上海健康医学院)；霍力(中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科)；兰晓莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)；李林(四川大学华西医院核医学科)；李思进(山西医科大学第一医院核医学科、分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心)；李亚明(中国医科大学附属第一医院核医学科)；林岩松(中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科)；刘建军(上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科)；罗全勇(上海交通大学医学院附属第六人民医院核医学科)；缪蔚冰(福建医科大学附属第一医院核医学科)；石洪成(复旦大学附属中山医院核医学科)；汪静(空军军医大学第一附属医院核医学科)；王坚(复旦大学附属华山医院神经内科)；徐浩(暨南大学附属第一医院核医学科)；杨志(北京大学肿瘤医院核医学科)；郁金泰(复旦大学附属华山医院神经内科)；张永学(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)；赵军(同济大学附属东方医院核医学科)
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