临床研究 ｜ 基于核素心肌灌注显像评估冠心病PCI术后早期残留心肌缺血及其影响因素

经皮冠状动脉（简称冠脉）介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的重要手段［1］。PCI实现了罪犯血管解剖学上的血管再通，但术后1年内仍有20%~40%的患者存在持续胸痛及残留心肌缺血，且该类患者预后差［2-6］。因此，并非所有的冠心病患者从PCI治疗中真正获益，仍需密切关注PCI术后残留心肌缺血情况。

既往研究多集中于应用有创血流动力学指标评价PCI术后功能性缺血，包括冠脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)、瞬时无波比(instantaneous wave-free ratio, iFR)、微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance, IMR)等，但因其有创及禁忌证较多，临床应用不普及。静息+负荷核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging, MPI)是准确评价心肌缺血的无创功能影像学技术［7］，目前多用于诊断心肌缺血及指导治疗决策，罕有应用其评估PCI术后短期内残留心肌缺血的报道。另外，PCI术后存在残留心肌缺血的影响因素目前亦不明确。因此，本研究应用MPI评估完全血运重建的冠脉罪犯血管是否存在残留可逆性心肌缺血，并探讨其相关的影响因素。

1.研究对象。前瞻性纳入2020年1月至2022年12月在常州市第一人民医院心血管内科行PCI完全重建术、并在PCI术后1~3个月内行静息+负荷MPI的冠心病患者127例，其中男107例、女20例，年龄(60.3±9.6)岁。

纳入标准：(1)根据临床症状、心电图、心肌损伤标志物并行冠脉造影(coronary angiography, CAG)确诊为冠心病；(2)根据冠脉血运重建指南指导血运重建［8-9］，CAG显示至少有1条血管狭窄≥70%或PCI术前FFR≤0.80的证据；(3)成功接受PCI且完全血运重建的冠脉罪犯血管；(4)住院病历资料及相关检查资料完整有效。排除标准：(1)既往行PCI或冠脉旁路移植术的罪犯血管；(2)合并严重瓣膜疾病、肥厚型或扩张型心肌病；(3)既往植入心脏起搏器者；(4)无法进行运动负荷或腺苷药物负荷试验者；(5)合并严重免疫系统疾病、感染性疾病、血液系统疾病和恶性肿瘤等。本研究经常州市第一人民医院伦理委员会的批准(2020科第032号)，研究对象入组前签署知情同意书。

2.临床数据采集及病变定义。收集患者行PCI前的临床资料、血清学相关指标；收集PCI术时CAG结果及PCI情况。通过PCI术后1~3个月的心电图获得ST-T改变情况，通过心脏超声获得左心室射血分数。将冠心病类型分为慢性冠脉综合征(chronic coronary syndrome, CCS)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)。其中，CCS根据欧洲心脏病学会2019版CCS诊断与管理指南定义［10］；ACS定义为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。中度狭窄病变定义为罪犯血管PCI术后存在非支架段40%~69%狭窄［8］，经临床医师结合功能学评估以及症状等判定不需要进行血运重建；分叉病变定义为Medina分类体系的真分叉病变及假分叉病变；冠脉弥漫性病变定义为弥漫性斑块浸润长度至少超过20 mm；慢血流定义为PCI术后心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分级小于3级。

3. MPI及图像分析。采用德国Siemens公司Symbia T16型双探头SPECT/CT仪显像。⁹⁹Tc^m-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)由上海欣科医药有限公司提供，放化纯>95％，注射剂量740～1 110 MBq。检查前患者停用β受体阻滞剂、硝酸酯类等影响心率或扩张冠脉的药物。所有患者采用 2 日法静息+运动或腺苷药物负荷试验MPI，负荷试验患者准备及图像采集要点参照指南［11-12］。静息及负荷MPI采集条件：平行孔低能高分辨准直器，矩阵128×128，放大倍数1.45，双探头呈90°，各旋转90°，共180°采集，6°/帧，每帧采集35 s。采用三维Flash迭代法(迭代次数为16，子集数为2)重建图像，最终获取左心室三维轴向图像(即短轴、水平长轴及垂直长轴)。

4.心肌缺血判断标准。根据美国心脏协会推荐方法，将左心室心肌分为 17 节段，将相应心肌节段分别定义为前降支、回旋支及右冠脉供血区域［13］。将罪犯血管PCI术后早期残留心肌缺血定义为PCI术后1~3个月内静息/负荷MPI提示相应罪犯血管供血区仍存在心肌可逆性灌注稀疏/缺损。MPI图像重建后，由2位有经验的核医学科医师分别视觉评价罪犯血管供血区域MPI图像有无异常，所有结果经2人判读并取得一致。意见不一致时由第3位核医学专业高级职称医师共同参与阅片，以讨论后的结果为最终诊断。

5.统计学处理。采用R软件(版本4.1)进行统计分析, 符合正态分布的定量资料以x±s表示，非正态分布的定量资料以M(Q1，Q3)表示，定性资料以例数(%)表示。定量资料的比较采用两独立样本t检验(符合正态分布)或Mann-Whitney U检验(非正态分布)，定性资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素及多因素 logistic回归分析罪犯血管PCI术后残留缺血的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

1.患者一般资料分析(表1)。127例患者中，单支病变患者108例、两支病变患者17例、三支病变患者2例，涉及病变血管148支。有59例患者行腺苷药物负荷MPI，68例患者行运动负荷MPI。罪犯血管前降支、回旋支、右冠脉分别占比为51.4%(76/148)、19.6%(29/148)、29.0%(43/148)。根据静息+负荷MPI结果，可逆性心肌缺血患者46例(36.2%，46/127)，PCI处理罪犯血管有49支(33.1%，49/148)。残留缺血组患者年龄高于无缺血组［(62.5±8.3)与(59.0±10.0)岁;t=1.99,P=0.049］；2组患者在性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病分型等一般临床资料间的差异均无统计学意义(χ2值：0.06~0.96，t值：-1.11~1.80,z值：-1.09和-1.04,均P>0.05)。

2. 2组间心血管检查资料的比较(表2)。在CAG中，残留缺血组PCI术前严重狭窄(≥90%)的罪犯血管比例高于无缺血组［69.4%(34/49)与49.5%(49/99);χ2=5.27，P=0.022］。残留缺血组病变处为分叉病变的比例也高于无缺血组［28.6%(14/49)与10.1%(10/99);χ2=8.23,P=0.004］，其冠脉弥漫性病变占比略高于无缺血组［14.3%(7/49)与4.0%(4/99);χ2=3.62，P=0.057］。

3. PCI术后早期残留心肌缺血影响因素的logistic回归分析(表3)。单因素logistic回归分析示，分叉病变［比值比(odds ratio, OR)=3.560，95% CI：1.446~8.763，P=0.006］、冠脉弥漫性病变(OR=3.958，95% CI：1.099~14.251，P=0.035)及PCI术前严重狭窄(≥90%)(OR=2.313，95% CI：1.121~4.771，P=0.023)与罪犯血管PCI术后早期残留心肌缺血相关。多因素logistic回归分析示，分叉病变(OR=4.087，95% CI：1.615~10.344，P=0.003)、冠脉弥漫性病变(OR=4.208，95% CI：1.115~15.878，P=0.034)是罪犯血管PCI术后早期残留心肌缺血的独立影响因素。典型患者检查图像见图1，2。

本研究基于核素MPI评估冠心病患者冠脉罪犯血管完全血运重建术后有无早期残留心肌缺血，并探索了相关的影响因素。结果显示，冠脉罪犯血管PCI术后仍有33.1%的血管存在早期残留心肌缺血；分叉病变(OR=4.087，95% CI：1.615~10.344，P=0.003)、冠脉弥漫性病变(OR=4.208，95% CI：1.115~15.878，P=0.034)是罪犯血管早期残留心肌缺血的独立影响因素。

冠脉分叉病变是冠心病介入治疗中较常见的复杂病变类型之一，约占需干预的冠脉病变的15%~20%［14］。与非分叉冠脉病变比较，分叉病变PCI术中出现并发症风险高，且PCI术后因支架血栓形成，其发生分支再狭窄、靶病变血运重建以及主要心血管不良事件的风险概率明显增高［15］。目前，关于分叉病变与PCI术后残留缺血关系尚不明确。一项FFR-鹿特丹心脏病医院支架评估(FFR-stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital, FFR-SEARCH)研究发现，PCI术后FFR≤0.90组的分叉病变比例明显高于FFR＞0.90组(70/398与39/396)，提示分叉病变可能是PCI术后存在残留心肌缺血的影响因素［16］。本研究以MPI结果作为评价残留心肌缺血的标准，分析发现分叉病变是PCI术后早期残留缺血的独立影响因素，与上述研究结果相似，这提示存在分叉病变的冠心病患者在PCI术后存在早期残留心肌缺血的概率较高。

本研究中，冠脉弥漫性病变是PCI术后早期残留心肌缺血的另一独立影响因素，提示冠脉弥漫性病变的患者PCI术后存在早期残留心肌缺血的概率仍较高，该结论与既往研究结果一致［17-21］。Baranauskas等［17］发现，在大多数接受过长药物洗脱支架植入的患者中，当患者存在冠脉弥漫性病变且支架总长度超过50 mm时，PCI术后仍存在低FFR现象。Mizukami等［18］发现，相对于局灶性病变，冠脉弥漫性病变PCI术后的FFR值普遍偏低(0.91±0.07与0.86±0.05)。Biscaglia等［19］发现病变长度是PCI后定量血流分数(quantitative flow ratio, QFR)降低的预测因素(标准化β=-0.152，95% CI: -0.235~-0.069;P<0.001)。上述研究均表明，冠脉弥漫性病变进行血运重建术后，并未完全纠正异常的冠脉血流。另外，既往其他基于FFR的研究同样证实，冠脉弥漫性病变是PCI术后低FFR(<0.80)的预测因素［20-21］。分析可能原因：与局灶性病变相比，弥漫性病变血管的PCI通常需要更长、更多的支架，从而增加了侧支闭塞和支架所致夹层的风险，导致PCI术后仍存在残留缺血［18］。

本研究存在一些局限性。(1)本研究为单中心前瞻性研究，纳入总样本量相对较小，阳性病例数较少，需进一步开展多中心研究及更大的样本量的研究，以对本研究结论进行验证。(2)本研究针对完全血运重建的罪犯血管进行评价，理论上不同冠脉分支由于解剖结构和供血优势不同，PCI术后的血流恢复程度也可能不同，但由于样本量偏少，本研究无法进行冠脉分支的分组，无法区分不同血管间分叉病变、冠脉弥漫性病变等差异是否存在统计学意义。(3)缺乏定量冠脉血流指标(如FFR、QFR、IMR等)，尤其是微循环病变相关指标，后续需要进一步明确罪犯血管PCI术后MPI评估残留心肌缺血与FFR、QFR、IMR等冠脉血流定量指标的关系。

综上，本研究发现，冠脉罪犯血管PCI术后仍有近1/3的血管存在早期残留心肌缺血，MPI可直观显示PCI术后残留可逆性心肌缺血；分叉病变、冠脉弥漫性病变是罪犯血管早期残留心肌缺血的独立影响因素。本研究结论有助于指导临床早期应用MPI评估PCI术后有无残留心肌缺血，为PCI术后的科学管理提供依据。