引用本文: 靳晓娜,罗亚平.后纵隔肿物18F-FDG PET/CT诊断：定位是关键[J] . 中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(8) : 497-499. DOI:10.3760/cma.j.cn321828-20240715-00258.
通信作者：罗亚平, Email: luoyaping@live.com
患者女，47岁，外院体检发现左胸部肿物1个月余，无发热、乏力、盗汗、胸痛、胸闷、憋气、咳嗽等症状。胸部增强CT提示约T10~12水平脊柱左旁类圆形软组织密度影，最大横截面约63 mm×60 mm，边界清晰，边缘见钙化，增强扫描未见明显强化(图1A~1C)。为明确病变性质行18F-FDG PET/CT检查，可见左侧胸腔软组织密度肿物，大部分为放射性缺失区，仅边缘区轻度代谢活性(图1D~1I)；余全身未见其他病灶(图1J)。
判断胸腔肿物的性质时，需要先明确定位，然后才能鉴别其来源：是肺内肿物、胸膜肿物，还是其他。在CT肺窗图像见肿物主体似位于左肺下叶，与肋间胸膜的夹角也为锐角，但仔细观察后发现肿物与降主动脉间存在少许脂肪间隙，之间的夹角为钝角(图1A)，这样的征象支持肿物来源于肺外。因为如果是位于降主动脉旁的肺内肿物，肿物与降主动脉间应为肺组织而非脂肪间隙，与降主动脉间的夹角应为锐角。此外，在CT纵隔窗图像可见肿物的胸膜侧之外还存在脂肪间隙(图1C、1G)，因此肿物定位于胸膜腔内。
胸腔肿物的定位明确后，再来看其他影像特征。CT见肿物为软组织密度，平扫密度与肌肉相似，边缘见少许弧形钙化(图1B)，增强后无明显强化(图1C)。18F-FDG PET/CT见肿物大部分区域为放射性缺失区，仅边缘有轻度代谢活性(图1D~1I)。在18F-FDG PET/CT图像上，没有任何显像剂摄取的只能是液体、气体或体外异物，所以结合CT所示与肌肉相似的软组织密度与PET表现，考虑病变为胸膜腔内的囊性病变，并且囊液密度偏高，可能含黏液、蛋白质等偏高密度的成分。
接下来梳理后纵隔囊性病变的种类及鉴别。(1)后纵隔肿物最常见的病变是神经源性肿瘤，包括起源于神经鞘的神经鞘瘤和神经纤维瘤，起源于交感神经节的神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经母细胞瘤，起源于交感或副交感神经的副神经节瘤等［1］。神经源性肿瘤多为良性，多无明显自觉症状，其中神经鞘瘤是囊变发生最多、最彻底的神经源性肿瘤。纵隔神经鞘瘤多位于椎旁，有时也见于肋间，因椎旁有丰富的神经纤维，肋间也有肋间神经走行。神经鞘瘤一般呈圆形、椭圆形或哑铃形，边界清晰，边缘光滑，位于椎旁时可伴有神经孔扩大。神经鞘瘤密度多不均匀，瘤内可含有脂类成分，CT可见肿瘤密度等或略低于肌肉密度，瘤体大者可见坏死、囊变区，偶见钙化灶；增强CT可见病灶不同程度强化，发生囊变时呈环形强化。神经鞘瘤即使存在囊性变，其基础结构仍会保持其不均匀的增强模式，18F-FDG也会有不同程度的浓聚，这是与其他囊性病灶区别的重要特征［2］，也是与本例不同的表现。神经纤维瘤与神经鞘瘤的影像学表现相似，但瘤内坏死囊变较神经鞘瘤少见［2］。另外，纵隔神经源性肿瘤应为胸膜腔外病变，因椎旁神经走行于胸膜腔外、肋间神经走行于肋间肌，肿物背侧不应存在胸膜外脂肪间隙，与本例定位诊断不符。
(2)纵隔囊肿占所有纵隔肿块的15%~20%，大多数源于胚胎发育异常［3］。最常见的是前肠囊肿(foregut cysts)，其由胚胎发育过程中原始前肠和早期气管支气管树的异常芽生导致［4］，包括支气管源性囊肿、食管重复囊肿和神经肠囊肿。
①支气管源性囊肿(bronchogenic cysts)多位于中纵隔，好发于气管、主支气管和肺门大支气管附近，也可位于周围肺野(表现为肺囊肿)。支气管源性囊肿与气管支气管树之间有纤维条索或气管类似物相连接，但很少与支气管相通，囊肿内容物大多为非细胞残片和黏液蛋白、含钙乳状物，因此囊液密度可偏高，囊肿周围被致密的纤维结缔组织包绕。所以影像学上支气管源性囊肿表现为单个光滑、圆形或椭圆形的囊性肿物，囊内容物密度可较高、无强化，囊壁清晰、光滑，有时囊壁可伴钙化，这些表现与本例相符。但从定位诊断上看，本例是位于后纵隔胸膜腔内的肿物，与气管支气管树之间无连接，也非肺内肿物，不支持支气管源性囊肿的诊断。
②食管重复囊肿(esophageal duplication cysts)是由于食管在胚胎发育时的异常复制形成，可见于成人或儿童。食管重复囊肿可发生于食管的任何部位，约60%位于下后纵隔的食管附近，与食管壁有组织学上的联系但不与其相通，囊肿长径与食管平行，囊内容物大多呈水样密度，部分含蛋白质或血液成分，此时密度可增高［5］。本例病变位于降主动脉侧后方，而食管在降主动脉前方，距离较远，并且食管为胸膜腔外脏器，因此也不支持食管重复囊肿的诊断。
③神经肠源性囊肿(neurenteric cysts)是一种罕见的先天性异常，源于胚胎发育期的前肠和脊索分离不完全。神经肠源性囊肿可位于后纵隔，囊肿内含神经组织及消化道上皮，囊内容物多为清亮液体，密度较低，囊肿常伸入脊椎内与脊膜相连，同时可伴有其他脊柱畸形如蝴蝶椎、半椎体及脊柱侧凸等［6］。本例患者脊柱形态正常，未见囊肿伸入脊柱内的表现，不支持神经肠源性囊肿的诊断。此外，纵隔还有心包囊肿、胸腺囊肿等，前者与心包关系密切，后者位于前纵隔，与本例的定位均不相符。
(3)纵隔其他囊性肿瘤或肿瘤囊性变。①淋巴管瘤(lymphangioma)是由于淋巴管阻塞或发育障碍形成的，可发生于纵隔各部，多位于前纵隔中上部，为单囊或多囊性，囊壁薄。形态可为圆形、类圆形或分叶状，质地较软，囊内为淋巴液，因此囊内为水样密度，此外淋巴管瘤具有沿间隙“爬行生长”的特征性形态［7］。本例病变的囊内容物密度较高，囊肿形状规整呈球形，不符合淋巴管瘤的特征；此外，淋巴管瘤来源于纵隔内异常的淋巴管，而后纵隔的淋巴管走行在胸膜外间隙，与本例定位诊断也不相符。
②畸胎瘤来源于胚胎发育时期生殖细胞迁移的异常，是常见的纵隔肿瘤。大部分畸胎瘤位于前纵隔，约3%~8%位于后纵隔［5］。畸胎瘤又分为成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤，其中成熟性畸胎瘤根据大体表现又分为成熟性囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma)和成熟性实性畸胎瘤，前者是纵隔生殖细胞肿瘤中最常见的类型。成熟性囊性畸胎瘤以外胚层发育而来的上皮组织为主，可为单房或多房，其囊壁的主要成分类似于表皮组织，有复层鳞状上皮、皮脂腺和汗腺等，可分泌皮脂样液体使瘤体呈囊性，囊内容物也常混有毛发，还可出现骨骼、牙齿等。成熟性畸胎瘤在CT上通常表现为含有软组织、液体、脂肪或钙化的不均匀肿块，或4种成分的任何组合，部分肿瘤可为无脂肪或钙化的囊性病灶。本例囊性肿物的囊内容物密度偏高，囊壁伴少许钙化，PET/CT融合图像可见囊壁有一定厚度并且有轻度代谢活性，这些表现与成熟性囊性畸胎瘤相吻合。
综合分析本例病变的定位和影像特征，以及梳理纵隔囊性占位的特点后，考虑本例为成熟性囊性畸胎瘤可能性最大。之后患者行纵隔肿物切除术，术中见肿物位于膈肌上胸膜腔内，肉眼见囊性肿物内大量白色黏稠液体，囊壁厚0.3 cm，最终病理诊断为成熟性囊性畸胎瘤。
在PET分子影像技术快速进步的今天，我们需要认识到准确的影像诊断不完全依赖于“高大上”的先进技术，核医学医师扎实的基本功和对影像细节特征的把握、分析更重要。
