临床研究 | 18F-FDG PET/CT显像在噬血细胞性淋巴组织细胞增生症中的应用价值

文摘 2024-08-02 15:29 江苏

透视健康：¹⁸F-FDG PET/CT显像对HLH的病因诊断价值

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)有原发性与继发性2种，前者多见于儿童，后者主要与恶性肿瘤有关，尤以血液系统肿瘤为主。及时准确识别潜在诱发因素对选择合理治疗方案及预后至关重要。济宁医学院附属医院党娜等评估了¹⁸F-FDG PET/CT显像对HLH病因的诊断效能，发现不同病因HLH患者PET/CT显像及临床特征存在差异，结合显像参数、临床指标等更有利于病因诊断；淋巴结SUV_max、可溶性CD25(sCD25)为血液系统肿瘤继发HLH的预测因素。

引用本文: 党娜,孙英,董有文,等.¹⁸F-FDG PET/CT显像在噬血细胞性淋巴组织细胞增生症中的应用价值[J] . 中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(7) : 401-405. DOI:10.3760/cma.j.cn321828-20230706-00186.

通信作者：党娜， Email：jyfydn@126.com

前言

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH)是1种少见的高炎性反应因子血症，以发热、脾大、血细胞减少等为主要症状［1］。HLH可分为原发性与继发性2种类型，原发性HLH多见于儿童，继发性HLH主要与恶性肿瘤有关，发生率可高达70%，其中以血液系统肿瘤为主。及时准确识别潜在的诱发因素对选择合理的治疗方案及预后至关重要［2］。本研究分析了HLH患者¹⁸F-FDG PET/CT显像资料，旨在评估PET/CT对HLH病因的诊断效能，提高临床鉴别诊断能力。

资料与方法

1.临床资料

根据纳入排除标准，回顾性纳入2017年1月至2023年1月于济宁医学院附属医院行¹⁸F-FDG PET/CT显像的49例HLH患者，其中男32例、女17例，年龄19～61(41.3±19.6)岁。收集患者PET/CT显像7 d内的临床资料（如年龄、性别及实验室检查数据等）。患者均行病理学检查，诊断采用HLH-2004及WHO-2016诊断标准［3］，临床随访6个月。本研究通过济宁医学院附属医院伦理委员会审批(审批号：2023-08-C008)，患者签署知情同意书。

纳入标准：(1) PET/CT检查前未行HLH相关治疗；(2)无其他肿瘤相关病史；(3)未合并严重肝肾疾病。排除标准：(1)不符合HLH诊断标准；(2)临床资料缺失。

2. PET/CT显像及图像分析

采用美国GE公司Discovery 710 PET/CT仪显像，¹⁸F-FDG由美国GE公司回旋加速器及化学合成模块自动合成，放化纯>95％。患者检查前禁食4～6 h，血糖控制在11.1 mmol/L以下，安静休息15 min后，根据患者体质量静脉注射¹⁸F-FDG 3.70~5.55 MBq/kg。静卧休息45~60 min后行全身PET/CT扫描。先行CT扫描，层厚3.75 mm；后行PET采集，每个床位2 min，共6～7个床位。

由2名经验丰富的PET/CT诊断医师独立分析图像，沿病灶边缘勾画ROI，由计算机自动计算得到病灶的CT值、SUV_max；观察并记录患者淋巴结、纵隔血池、肝、脾、骨骼及其他脏器病变显像特征。通过视觉分析和半定量分析，结合患者临床及显像资料诊断病因，意见不一致时经科室集体讨论获得结果。

3.统计学处理

采用IBM SPSS 21.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料以x±s表示，不符合正态分布的定量资料以M(Q1、Q3)表示；定性资料以频数（百分比）表示。定性资料采用χ2检验，定量资料采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验，比较HLH不同病因组间PET/CT显像特征及临床指标的差异；采用多因素logistic回归分析血液系统恶性肿瘤继发HLH的预测因素；采用ROC曲线分析计算血液系统肿瘤患者淋巴结SUV_max、可溶性CD25（soluble CD, sCD25)预测继发HLH的AUC和最佳阈值，采用Delong检验比较AUC的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同病因HLH患者组间临床资料比较

49例HLH患者中，继发于血液系统肿瘤相关性病变［即肿瘤相关性HLH(malignancy-associated HLH, MAHLH)］35例(71.4%,35/49)，其中淋巴瘤32例、白血病3例；继发于非血液系统肿瘤相关性病变者(即非MAHLH， non-MAHLH)10例(20.4%，10/49)，其中成人Still病4例，单纯Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染3例，风湿性多肌痛、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮各1例；不明原因者4例(8.2%,4/49)。MAHLH与non-MAHLH患者组间多个指标比较见表1，其中2组的淋巴结分布及边界、肝脾及骨骼病变特征、淋巴结及肝、脾、骨骼SUV_max、性别、年龄、WBC、中性粒细胞(neutrophil, ANC)、PLT、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、sCD25方面的差异均有统计学意义(χ2值：3.91～9.66，t值：3.75～7.90，z值：3.82~4.01，均P<0.05)；而在淋巴结肿大、淋巴结长径或短径、淋巴结高代谢占比、纵隔血池SUV_max、肝或脾是否伴局灶性病变、腹腔积液、意识障碍、EBV感染、最高铁蛋白、Hb、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶原时间及红细胞沉降率方面的差异均没有统计学意义(χ2值：0.00~2.61，t值：0.06~3.58，z值：0.05~3.58，均P>0.05)。HLH患者¹⁸F-FDG PET/CT显像典型图像见图1，2。

2. ¹⁸F-FDG PET/CT显像对不同病因HLH患者的诊断效能

除外4例不明原因HLH患者，在45例HLH患者中，PET/CT显像阳性32例、阴性13例。PET/CT、PET、CT诊断HLH病因的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%(30/35)、8/10、84.4%(38/45)、93.8%(30/32)、8/13，77.1%(27/35)、6/10、73.3%(33/45)、87.1%(27/31)、6/14，62.9%(22/35)、5/10、60.0%(27/45)、81.5%(22/27)、5/18。其中，PET/CT显像真阳性30例，真阴性8例；5例假阴性患者均为淋巴瘤，2例假阳性患者分别为EBV感染和成人Still病。

3.血液系统肿瘤继发HLH的预测因素分析

淋巴结SUV_max、sCD25为血液系统肿瘤继发HLH的预测因素［比值比(odds ratio, OR)：1.28(95% CI：1.09～1.72)、1.56(95% CI：1.17～2.49)，P值：0.004、0.013］；预测最佳阈值分别为12.6、40 028 ng/L，AUC分别为0.87、0.76(z=2.12，P=0.041)，灵敏度和特异性分别为88.6%(31/35)和8/10、65.7%(23/35)和7/10；两者结合后AUC为0.83，灵敏度和特异性分别为74.3%(26/35)和9/10。

讨论

HLH与各种原因引起的细胞因子风暴有关，进展迅速，预后差。及早诊断并准确识别HLH的潜在病因，是改善预后的有效措施。PET/CT全身显像可同时显示解剖形态与功能代谢信息，准确评估累及的病变范围，有助于识别HLH的潜在病因［4-5］。

研究认为，HLH患者淋巴结呈高代谢且分布不对称，提示存在恶性肿瘤，淋巴瘤相关性HLH高代谢淋巴结更常见，且淋巴结SUV_max高于非淋巴瘤相关性HLH患者［6］。本研究中，MAHLH患者淋巴结分布不对称、边界欠清或融合更为常见，且淋巴结SUV_max高于non-MAHLH患者，与上述报道相符。本研究还发现，MAHLH患者肝、脾、骨骼SUV_max均高于non-MAHLH患者，与以往报道相符［7-8］。Merril等［9］认为，HLH患者出现局灶性FDG摄取增高灶是存在恶性肿瘤的预测因素。Yang等［6］的研究显示，HLH患者骨骼局灶性FDG摄取增高提示HLH继发于肿瘤性病变，但肝脾局灶性FDG摄取增高则提示HLH继发于感染性病变。本研究发现，在MAHLH患者中，骨骼局灶性代谢增高及肝脾肿大较non-MAHLH患者常见，但肝脾是否伴局灶性病变在两者间未见明显差异。因此，不同病因HLH患者PET/CT显像特点不同，行PET/CT检查有利于HLH患者中血液系统恶性肿瘤的检出。

值得注意的是，HLH患者行PET/CT显像时，肝、脾、骨骼呈弥漫性或均匀性FDG摄取增高，部分是由于HLH本身的高炎性反应状态导致，感染、自身免疫性疾病、血液系统疾病均可引起。因此，PET/CT在HLH患者恶性肿瘤检出中存在一定的假阳性结果。EBV感染、坏死性淋巴结炎等患者可出现多发高代谢淋巴结或局灶性骨骼代谢增高灶，而惰性淋巴瘤患者也可表现为病灶代谢较低甚至无明显局灶性代谢增高灶［10-11］。部分特殊类型淋巴瘤（如肠病相关性T细胞淋巴瘤、唾液腺边缘区B细胞淋巴瘤、胃黏膜相关性淋巴瘤）患者的病灶FDG代谢与周围生理性摄取较难区分［12］。本研究中有1例小肠T细胞淋巴瘤患者，病灶处代谢增高灶被误认为是小肠生理性摄取。因此，应全面分析患者病史资料，有必要结合骨髓穿刺、淋巴结活组织检查、内镜检查等临床方法。

本研究发现，MAHLH患者年龄高于non-MAHLH患者，且以男性患者更常见。La Rosée等［13］的研究认为，年龄是诊断肿瘤相关性HLH的关键因素，在成年患者中，年轻患者与HLH先天性致病因素相关，且易发生EBV感染，年龄越大肿瘤相关性HLH可能性越大。根据HLH-2004诊断标准，HLH诊断主要依靠实验室检查。有研究认为，淋巴瘤相关性HLH患者的PLT低于其他HLH患者，而LDH水平更高［14］。另有研究发现，在肿瘤相关性HLH患者中CRP水平升高，且与骨骼SUV_max相关，认为CRP水平可作为是否行PET/CT检查的指标［15］。本研究中，MAHLH患者PLT低于non-MAHLH患者，而LDH、CRP水平升高，与上述报道相符。本研究还发现，MAHLH患者WBC、ANC计数低于non-MAHLH患者，TBIL、sCD25水平则明显增高。其中sCD25是T细胞活化标志物，可在淋巴瘤患者中升高，被认为是诊断淋巴瘤相关性HLH的有用指标［16］。

有报道显示，¹⁸F-FDG PET/CT显像在恶性肿瘤继发性HLH中的诊断灵敏度、特异性分别为83.0%、62.5%，灵敏度高，但特异性低［17］。本研究35例MAHLH患者中，PET/CT准确诊断出30例，灵敏度、特异性分别为85.7%(30/35)和8/10。Wei等［18］报道淋巴结SUV_max最佳阈值为4.41时，诊断HLH患者良恶性灵敏度、特异性均高于其他指标。本研究淋巴结SUV_max为血液系统肿瘤继发HLH的预测因素，最佳阈值为12.6时，灵敏度和特异性分别为88.6%(31/35)和8/10。另外，sCD25亦为血液系统肿瘤继发HLH的预测因素，最佳阈值为40 028 ng/L时，AUC为0.76，诊断灵敏度和特异性分别为65.7%(23/35)和7/10，但其诊断效能低于淋巴结SUV_max。

本研究为回顾性分析且样本量较小，患者在身体情况、年龄等方面存在异质性；PET/CT检查可能因临床医师选择存在偏倚。下一步将扩大样本量，采取多中心以及前瞻性研究进行分析。

综上，¹⁸F-FDG PET/CT显像为HLH诊断及病因检测的有用手段。不同病因HLH患者PET/CT显像及临床特征存在差异，对PET/CT显像参数、临床指标进行综合分析有益于HLH的病因诊断。

END

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