临床研究 | 腺苷负荷-静息门控心肌灌注显像在冠心病多支病变患者冠状动脉旁路移植术后评估中的应用

文摘 2024-08-13 13:29 江苏

从手术室到恢复室：G-MPI对冠心病患者CABG术后的评估价值

冠脉旁路移植术(CABG)是治疗冠脉多支病变的主要方法。门控心肌灌注显像(G-MPI)可明确冠脉狭窄是否引起心肌缺血及缺血情况，对于指导血运重建治疗具有重要意义。昆明医科大学附属延安医院吴飞鹏等发现，腺苷负荷-静息G-MPI能够明确冠心病多支病变患者CABG后心肌灌注、心脏收缩(舒张)功能及收缩同步性的改善情况，以负荷显像评估心肌灌注恢复情况价值更优；另外CABG后心脏收缩(舒张)功能与心肌灌注恢复具有密切关系。这为G-MPI在冠心病多支病变患者CABG前病情评估及CABG后疗效评价中的应用提供了更多参考。

引用本文: 吴飞鹏,郑贤东,杨乔芬,等.腺苷负荷-静息门控心肌灌注显像在冠心病多支病变患者冠状动脉旁路移植术后评估中的应用[J] . 中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(7) : 406-411. DOI:10.3760/cma.j.cn321828-20230620-00178.

通信作者：周友俊， Email: 13668770541@163.com

研究背景

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting， CABG)是临床治疗冠状动脉多支病变的主要方法［1］。门控心肌灌注显像(gated myocardial perfusion imaging， G-MPI)可明确冠状动脉狭窄是否引起心肌缺血，并明确缺血的部位、程度和范围，对于指导血运重建治疗具有重要的意义［2］。尽管有研究显示G-MPI可在CABG后早期患者中识别出心力衰竭和死亡风险较高者［3］，但目前国内对G-MPI在接受CABG的患者中的应用证据仍然不足。本研究旨在通过对比CABG前、后G-MPI，分析CABG对冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)多支病变患者左心室(left ventricular, LV)心肌灌注和功能及同步性的影响，以期为G-MPI在冠心病多支病变患者CABG前病情评估及CABG后疗效评价中的临床应用提供更多参考。

资料与方法

1.研究对象

本回顾性研究纳入2021年1月至2023年6月在昆明医科大学附属延安医院行CABG的冠心病多支病变患者55例，男42例、女13例，年龄(59.3±9.0)岁。纳入标准：(1)经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉多支病变［冠状动脉造影检测心外膜下冠状动脉直径，左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉中至少有2支或其主要分支(直径≥2 mm)，在2个不同投照体位上管腔直径狭窄≥50%确定为有冠状动脉多支病变［1］］，并接受了CABG；(2) CABG前1周与CABG后6个月均行G-MPI；(3)病例资料完善。排除标准：(1)急性心肌梗死导致的急性心源性休克；(2)行其他治疗(如永久性心脏辅助装置及心脏移植)；(3)其他因素引起的心功能不全(如心肌病、严重心律失常)；(4)妊娠或可能妊娠；(5)腺苷药物负荷禁忌证：过敏、哮喘、病窦综合征、二度或三度房室传导阻滞等。本研究经昆明医科大学附属延安医院伦理委员会批准(批件号：2023-126-01)。

2.一般资料收集

记录患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index， BMI)合并高血压、糖尿病和心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)病史等信息。

3.图像采集与处理

行一日法负荷-静息G-MPI，先行负荷显像，3~4 h后行静息显像。显像剂⁹⁹Tc^m-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile， MIBI)由昆明原子高科医药有限公司提供。显像仪器为美国GE Discovery 670pro型SPECT/CT仪。负荷G-MPI：采用肘静脉持续匀速泵入腺苷注射液，注射速度为按体质量140μg·kg^-1·min^-1，静脉输注6 min，在输注第3分钟时静脉注射⁹⁹Tc^m-MIBI 296~370 MBq，全程检测患者心率、血压、心电图变化以及可能出现的症状，注射后0.5 h患者进食脂餐，1.5 h后采集图像。静息G-MPI：在患者静息状态下注射814~925 MBq ⁹⁹Tc^m-MIBI，注射后0.5 h患者进食脂餐，1.5 h后行G-MPI图像采集。所有患者不使用低剂量的CT衰减校正。

4.图像分析

由至少2位经验丰富的核医学科医师分析G-MPI图像。采用ECToolbox软件自动分析获得以下LV相关参数。(1)心肌灌注参数：负荷总积分(summed stress score， SSS)、静息总积分(summed rest score， SRS)、差值总积分(summed different score， SDS)；(2)心功能参数：LV射血分数(ejection fraction， EF)、LV舒张末期容积(end-diastolic volume， EDV)、LV收缩末期容积(end-systolic volume， ESV)、搏出量(stroke volume， SV)、高峰充盈率(peak filling rate， PFR)；(3)同步性参数：相位直方图带宽(phase histogram bandwidth， PHB)、相位分布标准差(phase standard deviation， PSD)。心肌灌注评分采用5分法［4］。

5.统计学处理

使用IBM SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以x±s表示，采用配对t检验比较组间差异；不符合正态分布的定量资料以M(Q1,Q3)表示，采用Wilcoxon符号秩检验比较组间差异。定性资料以频数(百分比)表示。相关性分析采用Spearman秩相关。P<0.05为差异或相关性有统计学意义。

结果

1.患者一般临床特征

55例患者的临床诊断均为冠心病，其中37例(67.3%)合并高血压，20例(36.4%)合并糖尿病，7例(12.7%)合并血脂代谢异常，9例(16.4%)合并瓣膜病变，10例(18.2%)有既往PCI史，14例(25.5%)有脑血管病变史，6例(10.9%)合并室壁瘤。CABG手术情况：单纯CABG 47例(85.5%)，CABG合并室壁瘤手术4例(7.3%)，CABG合并瓣膜手术4例(7.3%)。

2.腺苷负荷试验不良反应与安全性

术前腺苷负荷试验过程中，54.5%(30/55)的患者出现不良反应，其中胸闷13例，心电图ST段压低15例，心悸10例，头晕7例，胸痛、呼吸困难、ST段抬高各1例。术后腺苷负荷试验过程中，41.8%(23/55)的患者出现不良反应，其中心悸12例、头晕10例、呼吸困难6例、胸闷4例、心电图ST段压低3例。患者症状均于停止负荷试验后1~5 min内自行缓解。

3. CABG前后LV相关参数的变化

患者CABG后SSS、SRS和SDS均较术前降低；术后静息及负荷LVEF、PFR均较术前升高，LVEDV、LVESV均较术前降低，SV无明显差异；心肌收缩同步性指标中，术后静息及负荷PHB、PSD较术前降低，具体见表1。典型病例图像见图1，相位分析直方图见图2。

4.负荷与静息显像间CABG前后指标变化值的比较

变化值(Δ)=术前值-术后值。负荷显像ΔSSS［8(4，12)分］与静息显像ΔSRS［3(0，4)分］、静息显像ΔPFR［-1.13(-1.73，-0.43) EDV/s］与负荷显像ΔPFR［-0.50(-1.41，0.20) EDV/s］差异均有统计学意义(z值：6.24、2.77，均P<0.05)。负荷显像与静息显像的ΔLVEF［-8%(-15%，-4%)与-7%(-17%，0)］、ΔLVESV［22(6，46)与16(6，33) ml］、ΔLVEDV［21(1，54)与20(9，41) ml］、ΔSV［-1(-10，9)与0(-10，10) ml］、ΔPSD［7.9°(0.4°，18.3°)与5.1°(-0.8°，11.6°)］、ΔPHB［25°(5°，59°)与14°(1°，27°)］差异均无统计学意义(z值：0.10~1.17，P值：0.242~0.919)。

5.相关分析结果

CABG前后的静息LVEF、PFR均与SSS、SRS呈负相关(rs值：-0.741~-0.431，均P<0.05)。

讨论

尽管冠心病患者CABG后的5年生存率为75%~80%，但仍然有近20%的患者在术后2年内发展为充血性心力衰竭［5］。目前的指南不建议通过G-MPI评估CABG后5年内无症状患者［6］。然而最近的一些研究表明，在CABG后1年行G-MPI获得的缺血负荷等参数是未来10年中患者死亡和心力衰竭的重要预测因子［7］。本研究发现，冠心病多支病变患者CABG后6个月的SSS、SRS和SDS较术前降低，提示患者心肌缺血负荷得到明显改善。

CABG的目标是实现快速和完全的血运重建。LV收缩功能的改善是血运重建的治疗目标之一，也是缺血性心肌病患者预后改善的机制［8］。本研究发现，冠心病多支病变患者在CABG后6个月的LVEF明显增加。其机制可能包括LV代谢功能的改善、收缩性的改善、LV重构的延缓和冬眠心肌细胞的复苏［9］。而目前有关CABG后LV舒张功能能否得到改善的研究不多。G-MPI得到的PFR反映LV整体的舒张功能［10］。本研究发现，CABG后PFR较术前值增加，静息PFR与缺血负荷参数（SSS、SRS）呈负相关，表明随着冠心病多支病变患者CABG后缺血负荷改善，其LV舒张功能也得到明显好转。

PHB和PSD是评价LV收缩同步性的主要参数，其值越小即带宽越窄，带宽的变异度越小，表示LV整体收缩的同步性越好。本研究结果显示，CABG后负荷与静息PHB、PSD均较术前明显降低，提示CABG后心肌的收缩同步性明显恢复。

G-MPI包括负荷和静息显像。冠心病多支病变患者由于病情较重，往往不能耐受运动负荷显像。腺苷半衰期短，不良反应恢复快，是良好的负荷替代方式。本研究55例患者CABG前、后腺苷负荷试验中出现不良反应的例数分别为30例(54.5%)和23例(41.8%)，术后出现试验不良反应的例数较术前略有减少。不良反应主要为胸闷、心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、一过性ST段改变等轻度不良反应，停止负荷试验后均自行恢复。因此对冠状动脉多支病变患者，CABG前后行腺苷负荷G-MPI是较为安全的评估手段。

文献报道，在评估LV收缩同步性方面，负荷和静息G-MPI价值相当［11］。本研究进一步比较了静息显像与腺苷负荷显像间CABG前、后的参数变化差值，发现腺苷负荷显像的灌注指标ΔSSS高于静息显像的ΔSRS，静息显像的ΔPFR绝对值高于腺苷负荷显像，而ΔLVEF、ΔLVESV、ΔLVEDV、ΔSV、ΔPSD、ΔPHB在2组间差异均无统计学意义(z值：0.10~1.17，均P>0.05)。这一结果可能提示负荷显像较静息显像能更好地反映CABG后心肌灌注变化，而静息显像对CABG后心功能变化的评估价值与负荷显像相当，甚至对舒张功能变化的评估优于负荷显像。

本研究的局限性如下：本研究为单中心小样本量研究，缺乏长期随访观察；部分患者除了完成CABG，还同时行室壁瘤手术或瓣膜手术，这些患者未被排除，可能导致偏倚。

总之，本研究表明，腺苷负荷-静息G-MPI检查能够明确冠心病多支病变患者CABG后心肌灌注、心脏收缩(舒张)功能及收缩同步性的改善情况，腺苷负荷显像较静息显像对CABG后心肌灌注情况恢复的评估价值更好，二者对术后心功能的恢复评估价值大致相当；同时CABG后患者的心脏收缩(舒张)功能与心肌灌注的恢复具有十分密切的关系。

END

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