【视频+文字】赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》第263-280条

文摘 2024-05-03 10:03 陕西

点击蓝字关注我们

赵红军详解《孙曼之伤寒论讲稿》

第263-280条

谨以此纪念我的老师

—— 赵红军

263条：

少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

第一部分【少阳篇】

少阳开篇：

讲少阳的时候要回想太阳阳明是怎么讲的，太阳阳明少阳它们之间是什么关系。为什么先讲太阳后阳明最后才是少阳呢？要搞清楚三阳的开阖枢。

太阳为一身之表，太阳为开、阳明主合、少阳为枢。太阳是大阳、巨阳的意思，膀胱经循行人体的背部，循行路线是最长的，按阳气分布的面积来讲太阳是最广泛的。阳明的气血是最充盛的。少阳就是小阳、少阳的阳气最少，少阳为半表半里为阴阳之交界，说它是半表半里有两个意思：太阳为表、阳明为里这是一个意思，太阳为表躯身的表面身体的躯壳，阳明为里是肠胃，那么躯体和肠胃之间这一层——三焦就是半表半里。另外还有一层意思最直观的太阳在人体的后面背面，阳明在人体的前面腹面，少阳在人体的侧面这也是一层半表半里。少阳的半表半里不仅仅是太阳和阳明的中间，它还是阴阳的交界。在后面的条文里就要学到它这个阴阳的交界。阳明为多气多血之腑为里，多为里证实证热证。太阳为表太阳是多血少气之腑，太阳主水。少阳是多气少血之腑。

讲到太阳我们想到膀胱、想到肾，讲到阳明想到胃肠，讲到少阳想到胆、三焦、一个手少阳、一个足少阳、还有肝胆，肝是木这个木呢容易化火，三焦为水液循行之道路，所以说少阳病的特点和木、火和水液的代谢是有关联的。

263条：

少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

【孙老师原文】

本条是少阳本病的主要证状。

成无己解释本条云：“足少阳，胆经也。内经曰：有病口苦者，名曰胆瘅。《甲乙经》曰：胆者，中精之府。五藏取决于胆，咽为之使。少阳之脉起于目锐眦。少阳受邪，故口苦咽干目眩”。

口苦咽干目眩都是少阳胆火的主要证状，因此本条属于少阳经本来的病证，我们可以称之为少阳本证，以区别于下面的少阳感邪证和少阳传变证的内容。

【赵老师讲解】

本条是少阳病的提纲，是它的本证。它的主要症状口苦、咽干、目眩，少阳为什么会口苦、咽干、目眩呢？少阳为胆，口苦为胆热上蒸，胆热上蒸伤及津液就会咽干，木火上扰就会目眩这是它特异的症状。我们学小柴胡汤时，它有四个主证还有七个或然证。四个主证是寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，为什么没写口苦、咽干、目眩呢？口苦、咽干、目眩更能从本质上，从病情的寒热虚实上说明少阳的特点。不管是寒热往来了、胸胁苦满了、心烦喜呕了、默默不欲饮食了。它的病机是口苦、咽干、目眩，是胆热。学到这一块要紧紧围绕木气化火来考虑，要把小柴胡汤的症状和少阳的提纲结合起来理解。263条是少阳的本证。

264条：

少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

【孙老师原文】

本条是感受风邪所致的少阳病，可以称之为少阳中风证。

本条的少阳中风证与下面的少阳伤寒证合起来，可以称之为少阳感邪证。

胆经感受风邪以后，耳聋目赤胸满而烦，完全是风邪化热的证状。因为病在经脉，所以不可吐下。假如吐下就会损耗营血，导致心悸而惊。

【赵老师讲解】

264、265条是少阳的感邪证，是少阳感受了外邪以后出现的情况。一方面有感受的风邪，另一方面有感受的寒邪。264条讲的是少阳的中风证，说了两层意思，一层是少阳感邪的中风它出现的症状，另外一层是讲它治疗的禁忌。少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦。为什么会出现耳朵、眼睛和胸中满而烦这些症状呢？因为这是少阳的经脉所过，少阳胆经从眼睛开始然后耳朵再到身体的侧面然后到胸胁。另外它是热证所以说目赤，胸中满而烦，烦为热，满是从里向外膨胀的状态，是个热证。少阳中风的两耳无所闻是突然发作的，感受风邪以后耳朵的听力丧失耳聋是这个意思。中医上我们辩证有一句话叫做暴病多外邪，暴病多寒邪、久病多内伤是这个意思。人的体质是不一样的，有些是土行体质、有些是木行体质，木行体质的人本身肝火过大的人，他感受风邪以后就容易出现少阳中风这样的症状。所以说每个人受凉了以后他的症状是不一样的。有些人受风寒了、吹风扇吹空调了、坐摩托车了，他可能就是一个感冒，肝火过大的人、木火上升的人，一吹风可能就引起中风了，这个你在询问病史的时候他就会告诉你。那么后面说了，不可吐下吐下则悸而惊，为什么不可吐下呢？汗指的是表是太阳之表，你不能因为它现在有热了，我给它吐一下，给它下一下把这个热就散出去了，不是这样子的。因为它是少阳病，少阳的特点是多气而少血，它本身血就少津液就不足，你给他一吐一下，吐了就伤气，下了就伤血，伤了气就心悸，伤了血就惊是这个意思。也就是说吐则伤气、下则伤血，吐则悸、下则惊，这是讲的少阳中风的证和它的禁。

265条：

伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则讝语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。

【孙老师原文】

本条是感受寒邪以后所致的少阳病，可以称之为少阳伤寒证。

寒邪束闭少阳经脉，就会脉弦细，弦为少阳本脉，细为寒邪束闭少阳经脉的表现。少阳经脉为多气少血之经，所以寒邪束闭少阳经脉就会脉细。本证当然也不可发汗，如果发汗就会损伤营血，甚至化燥入里，导致阳明热盛，神昏谵语。

“此属胃”，这是木克土的缘故。胃和则邪退，所以说“胃和则愈”。否则，胃火郁而发泄无路就会烦躁，而营阴损耗又会心悸。

另外，上条第一句“少阳中风”，本条第一句作“伤寒”，是承前省略了“少阳”两个字，这也是承前省略的例子。

【赵老师讲解】

伤寒前面省略了少阳两个字这是省文，伤寒就指的是少阳伤寒。脉弦细，既然是伤寒它为什么不是脉浮紧呢？不是脉浮数呢？因为它是少阳的伤寒，弦为少阳病的主脉、弦为肝脉，细是病邪郁闭、气血阻滞。伤寒脉弦细，头疼发热者，属少阳。这就属于脉症合参了。单纯的根据头疼发热是不能断定它为少阳伤寒的，关键的指征就在于它是脉弦细。伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。前面讲不可下，下面讲不可发汗，它没给你讲原因，原因就是少阳多气少血，发汗会导致什么后果呢？它本身的津液和血就少，发汗了以后会导致津液的耗伤，会导致火盛入里，所以说发汗则谵语。为什么谵语呢？热盛了，上扰神明了。发汗则谵语从少阳传入阳明了，所以说此属胃，这就形成了少阳阳明病。胃和则愈，如果胃气和，胃气通调了，把这个病邪就排出去了。胃不和呢？则烦而悸，这么个情况。这讲的是少阳的禁汗，《医宗金鉴》里面有个歌诀我觉得它总结的非常好，它是这样来说的：少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊。这两句话把这个特点就概括出来了。那么少阳中风、少阳伤寒怎么办，少阳病有个特点不管是风、还是寒、是经症、还是腑症它都用的是小柴胡汤和解，所以说小柴胡汤也叫三禁汤。

266条：

本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。方一。

柴胡（八两）人参（三两）黄芩（三两）甘草（三两，炙）半夏（半升，洗）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【孙老师原文】

本条是少阳传变证的证治。

以上二条均为少阳经脉直接感受外邪的病证，可以称之为少阳感邪证。本条则是太阳病不愈转入少阳病以后的脉证证治，可以称之为少阳传变证。

“本太阳病不解,转入少阳者”,指出小柴胡汤证为太阳病外邪未能及时解散，因而传入少阳的结果。

“胁下满”，为少阳经脉郁热。

“干呕不能食”，足少阳胆经与手少阳三焦经同气相通，胆经气机郁滞则三焦水道气化不及，因而导致胃气失降，心下停饮。从本书有关条文来看，少阳病多存在心下痰饮停聚，就是由于这个原因。

“往来寒热”，为外邪遏抑少阳，邪闭时则恶寒，阳气抗争时则发热，这就是往来寒热的原因。

少阳证禁汗、吐、下,犯之则为坏病,所以说“尚未吐下”。“脉沉紧者”正是郁热不解同时心下停饮的表现。

【赵老师讲解】

本太阳病不解转入少阳者，讲的是它的病的来路。本条胁下硬满，96条是胸胁苦满，96条是心烦喜呕，这里是干呕不能食，类似。266条是往来寒热，96条是寒热往来，一个意思。尚未吐下，还没有治成坏病，为什么说还没治成坏病呢？它是和267条来对比的，脉沉紧者，本太阳病不解转入少阳者，包括后面的症状都没什么特殊之处，我们一看就是小柴胡汤。关键在于脉沉紧者，在这一块我们要注意要知常达变，刚才讲了少阳的主脉是个弦脉，那么是不是不是弦脉就不能用小柴胡汤呢？弦脉是常，脉沉紧是变，知常达变，学中医的时候一定要灵活要知常达变。266条关键就在于脉沉紧，为什么脉沉呢？从太阳病转入少阳了，病邪深了一个层次了，为什么要紧呢？它是寒邪它没有发散，它在这里郁闭着，是这个意思，所以说呢这个266条讲的就是少阳的变证，还是用小柴胡汤来解决。胁下满为少阳的经脉郁热，干呕不能食为胃气不降，心下停饮。孙老师在下面也讲了，从伤寒论有关条文来看少阳病多存在心下停饮停聚，原因是什么呢？原因就是我们刚才给大家开头讲的，因为少阳为三焦，三焦为水液循行之道路。所以说少阳病它的病机有个特点，就是容易形成痰饮，是这个意思。那么形成痰饮是不是一定要用云苓呢？不是，它是少阳的痰饮，经脉阻滞了。我们用柴胡、黄芩把它少阳的郁热发散出去它这痰饮也就消散了，所以说见痰不治痰，一定要抓住病情的本质。小柴胡汤它的组成很经典，小柴胡汤它是扶正驱邪、表里双解、外感内伤、寒热并用它都能够治，它是这么一个方子。因为小柴胡汤它抓住了人体生理病理的特点，小柴胡身上更好的体现了圆运动的左升右降这个规律。小柴胡汤的药很少，就这么七个药，你看一下人参、甘草、大枣是不是在中间呢？把你的中气、中土固起来，中土固起来了以后左边升，柴胡、生姜是升的，然后半夏、黄芩从右边降，左升了右降了是这个意思。所以说呢不管是外感的、内伤的它经过一定的加减变化它都能解决问题。

267条：

若已吐、下、发汗、温针，讝语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

【孙老师原文】

本条是少阳病误治所导致的坏病及其救治原则。

误治以后形成谵语，有虚实两种可能的病机，这种由于治疗不当所出现的、不合于一般病证变化规律的病机，称之为坏病。由于这一种情况不符合一般病证的演变规律，因此必须根据具体情况进行治疗，所以要求“知犯何逆，以法治之”，这一句很重要，因为这就是辩证论治的根本精神。

【赵老师讲解】

266条指的是尚未吐下仍用小柴胡汤，267条是对比的、救误的，是什么情况下不能用小柴胡汤。若以汗下，温针谵语者，这是出现了坏病，出现了坏病怎么办呢？仲景没有给出方法给出了治疗原则，这个原则就是知犯何逆，以法治之。这就根咱们前面学桂枝汤的时候，太阳篇里说的是一样的。观其脉症，知犯何逆，随证治之。这就是辨证论治。

268条：

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

【孙老师原文】

本条是三阳合病的脉证。

风中三阳经脉为什么要列在本篇？这是因为风为阳邪属木，易于化热，所以首先和少阳有直接联系。本条脉象浮大，浮为表为风为太阳病，大为火热，上于关上，关上为阳明部位，欲眠睡为胆热，目合则汗为盗汗，是少阳伏热的表现。

【赵老师讲解】

三阳合病，我们在阳明病的时候有三阳合病。我们先看这个三阳合病，三阳合病脉浮大，脉浮有太阳，三阳合病肯定是三阳都有了，脉浮体现的是太阳，脉大体现的是阳明，上关上，关指的是少阳，关指肝，它的症状是但欲眠睡目合则汗，眼睛一闭后就出汗，所以说这实际上也是一种盗汗。说到这一块的时候我们要注意，这在临床上是一个非常重要的问题，这个汗不管它是眼睛闭着出汗还是盗汗都要注意，实际上它的病机是一种郁闭，病邪郁闭住了，导致身体里面的汗出不来，所以说目合则汗，热出不来，你不要小看人的眼睛，我们的眼睛睁开的状态和眼睛闭合的状态，人体的气血循行是完全不一样的。你自己体验为什么你同样在这里坐着的时候，你眼睛睁开你不发冷也不容易感冒，但如果说你做到车上去窗户开着你把眼睛一闭就容易身上发冷就要盖个东西就容易感冒呢？这是人体卫气循行的原因。你眼睛睁开的时候你卫气是往外走的、气机是疏散的，肺气是宣发的，肝木是疏泄调达的。你眼睛闭着的时候气机往里面走了，气机就内缩了下陷了是这个意思。那么你目合则汗，你眼睛睁开的时候这个气机内热能宣发能出来，那么你眼睛闭上呢，它气机就郁闭了热就出不来了。这条没有出方这里是可以用小柴胡汤来治疗的，我们用小柴胡汤呢就可以火郁则发之，就可以发散它身体里面的郁热，就可以恢复它少阳的升生之气。所以说这一个条文也体现了三阳合病治在少阳的原则。

269条：

伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。

【孙老师原文】

本条提示全书三阳篇的结束并由此进入三阴篇。

伤寒六七日为阳复之日，这时候本应热盛，但现在反而没有大热的表现，同时“其人躁烦”，“躁烦”为偏正词组，前正后偏，躁属阴，是其人阳气大虚，病即将转入阴证的表现，所以说“此为阳去入阴”。

【赵老师讲解】

伤寒六七日无大热说明体内的热已经入里，其人烦躁者，此为阳去入阴故也，重点就是阳去入阴，本条揭示三阳篇的结束并由此进入三阴篇承上启下。阳去入阴是非常关键的，阳去入阴提示我们在平时治病的时候一定要预防阳陷入阴。

270条：

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。

【孙老师原文】

本条承上条指出三阳病传经转入三阴经与否，是以胃气强弱为决定因素。

关于传经之期，有两种算法，一是每日一经，二是邪气留驻于一经后，历经六日，待阳复以后得到痊愈，或转入其他经。这里说的是第一种情况。这种每日传一经的情况是正气不足的结果。不传经的标志是能食而不呕，可见传经与否主要和胃气的衰旺有关。在本书中，病机的转归是以脾胃为主要因素，这是我们应该注意到的本书的一个基本观点。

【赵老师讲解】

伤寒三日三阳为尽这是一种大略的说法，待到一定的时候了三阴当受邪病情由阳转入阴了，但是病人反能食而不恶心说明病邪没有传里，此为三阴不受邪。言外之意是说这个病情向里走没走受胃气的影响最大，因为中土它有斡旋卫气的作用。

271条：

伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。

【孙老师原文】

上条是三阳病不传经的病机辨证。本条则指出少阳病不传经的脉证。

伤寒第三日为传经至少阳之日，《素问》：“大则病进”，脉象如果出现小的现象，自然就是欲已的标志了。

【赵老师讲解】

中医上说大则病进，小则病退。它没有出现弦脉它变小了病势减了。

272条：

少阳病欲解时，从寅至辰上。

【孙老师原文】

本条是少阳病愈时辰。

一年之中少阳旺于春季，一日之中旺于寅卯辰时辰，少阳病得这个时辰之气相助就会病愈。

【赵老师讲解】

为什么少阳病欲解时从寅至辰上呢？因为一年之中少阳旺于春季，寅至辰上是早上气机上升的阶段，这个时候木气上升它这个火能发出来。

小结：少阳病条文很少牵涉前面的东西很多，还有一些东西我给大家提示一下你们自己回去看。小柴胡汤是少阳病正治的方法，我们临床上遇到兼证的时候要结合下面这几条：一个是太阳少阳合病，少阳兼表证的时候要学习下146条的柴胡桂枝汤，这是讲的有太阳的热然后又少阳的寒。还有147条柴胡桂枝干姜汤，这是少阳有热太阳有寒太阴有寒用柴胡桂枝干姜汤。一个是少阳与阳明合病了腑气不通大便不通了，要学习103/104条的大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。如果说少阳有郁热惊扰到心神了，出现了惊狂不安的表现发狂、失眠等，要学习107条的小柴胡加龙骨牡蛎汤，这是我们在治疗神志疾病的时候经常要用到的方子。

第二部分【太阴篇】

(辨太阴病脉证并治第十)

太阴开篇：太阴为三阴之首，太阴少阴厥阴三阴病的初始阶段，从少阳到太阴就意味着病情从六腑到五脏发展。太阴是脾我们平时讲的太阴也有肺，但是太阴病是没有肺的。肺关于太阴的情况不在伤寒论太阴篇里，在太阳篇里，这个不能混淆。温病里面太阴就是肺、上焦，在伤寒论里面太阴的肺它没在太阴病里面，它在太阳病里面。所以我们今天讲的太阴病重点就是脾，然后它牵扯到了胃。阳明病是里实热，太阴病是里虚寒，所以说虚则太阴、实则阳明这是相对的。讲太阴病的时候主要是脾，主要是从气机的升降来考虑，脾主升清的脾不能升清出现的问题居多。另外太阴为脾，脾为土，土是运化水湿的脾虚了不能运化水湿，所以太阴病出现湿的问题比较多这是太阴的生理。

273条：

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。

【孙老师原文】

本条是太阴病本证的主要证状。

脾属己土，属阴主湿，《四圣心源》：“脾主升清，脾陷则清气下郁，水谷不消，胀满泄利之病生焉”。腹满而吐、食不下、自利、腹痛，都是寒湿困脾的结果，如果误予攻下，必然心火内陷并与湿邪结于胸脘。

【赵老师讲解】

太阴之为病腹满而吐，腹是病位，不是小腹是大腹肚脐的周围，满的原因有可能是脾虚也有可能是湿重。腹满而吐刚才讲了太阴病是脾，脾影响到胃了，脾不能升清胃不能降浊就会吐。食不下是脾不能运化了。自利益甚就是自己拉肚子而且很严重，益甚就是很严重。利就是拉肚子，自是本来就会拉。太阴病一方面自己会拉肚子另一方面外邪影响到它也会拉。自利强调它的虚和寒。时腹自痛，时不时的它的肚子就会痛，而且这个痛是自痛，自痛提示它本来的问题居多，是说没有受到外邪的影响它也会痛，不是说它一定是感受了风寒了它会痛，不是这样子的。太阴虚寒的人它本身就会痛，自痛强调了它病情是个虚症。若下之必胸下结硬，它本来是不能用下法的，你现在给它用下法治疗会导致胸下的结硬。会发生其他的问题。

274条：

太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。

【孙老师原文】

本条为太阴感邪中风证。

三阴各篇均有中风证条文，风为阳邪，善行数变，传变迅速。风性主动主痛，四肢烦疼是风邪侵扰经脉的表现。凡是阴经感受风邪都易于消散，不至于造成大患。——当然这种消散还是要通过不经意间的微汗出或者医生的适当治疗实现的，如下面第276条的桂枝汤证。

王好古在《此事难知·卷上·太阴证知可解》一书中解释本条时说：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，欲愈，表（肌表）少（少阳）里和脉长者，为阳渐生也。此一证，太阴便从外感：太阴病欲解时，从亥至丑上也”，认为太阴致病是由于脾阳虚损，所以病将愈时就会脉象渐长，至其痊愈之时也就是下一条的亥至丑上。

【赵老师讲解】

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。三阴都有中风，太阴中风太阴是脾，脾主的是四肢，所以说四肢烦疼。阳微阴涩讲的是脉象。阳脉微阴脉涩，阳脉微是轻轻的按它的浮脉是微脉弱脉，重按呢它的脉象有点涩，阳微阴涩都指的是阴脉、是无力的脉。而，转折了，这个条文讲的是通过脉象来判断愈后。阳微阴涩而长者，长是阳，阴脉转成阳脉了说明这个病情就好了。

275条：

太阴病欲解时，从亥至丑上。

【孙老师原文】

本条为太阴病欲解时辰。

脾为至阴，主旺于亥子丑三个时辰，因而也就痊愈于这几个时辰了。

【赵老师讲解】

我们说太阴为至阴、为脾。那么阴尽则阳生，亥子丑刚好是我们十二时辰子时一阳生阴尽阳生的阶段，阴尽阳复所以太阴病欲解时从亥至丑上。

276条：

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。方一。

桂枝（三两，去皮）芍药（三两）甘草（二两，炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）
右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。

【孙老师原文】

本条是太阴病中风证的脉证和治疗。

本条对应于上面第274条，是太阴感受风邪的治疗方法。桂枝汤发汗解表，用于营虚脾弱的中风证，无论是那一经的病证，只要是符合这个病机，都应该用这个方剂以调和营卫，温阳益脾，发汗解肌。

【赵老师讲解】

伤寒论条文的顺序很严密。我们学阳明病的时候先讲的不是下法，先讲的是清法而后下面说了麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤，最后才是三个承气汤。太阴病也是一样的它讲的是表，太阴病脉浮者可发汗宜桂枝汤。它讲的是可发汗，这不是必然的是要看情况的，太阴为里症为虚寒症。但是呢如果它这个病势病邪，有从里向外的趋势的话，我们应该因势利导把病邪给发散出来，所以说可发汗宜桂枝汤。本条讲的是太阴病兼表或者说病邪驱表的表现，我们用桂枝汤来治疗。为什么不用麻黄汤呢？因为它是个里虚寒症，麻黄汤是治疗表实的，这是个虚症所以说用桂枝汤来治疗扶住脾胃来发散正气。

277条：

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。方二。

【孙老师原文】

本条是太阴病虚寒证的证治。

太阴病的主要鉴别要点在于自利不渴，原因是“其藏有寒”。依本条四逆汤是治疗太阴病的主方，明白这一点就可以知道，少阴病应用四逆汤治疗少阴虚寒证时候，其实是本条四逆汤温阳补脾散寒功能的延伸，其重点在于温脾阳化寒湿以助肾气生发。方中以附子辛热通阳散寒，甘草补脾益营，干姜温阳化饮，合为辛甘温阳散寒法。这里附子温阳散寒的作用，主要是针对脾阳虚衰的病机，这是因为少阴病的结局是以脾阳的盛衰为转归的。附子用于脾胃寒湿以温阳散寒，这是清代以前的传统用法，认为附子的功能主要是温通肾阳是后世的说法，这是我们应该注意的事实。

【赵老师讲解】

277条与276条是对比的，276条是太阴之表，277条是太阴之里。自利不渴者重点是不渴，一方面拉肚子一方面不渴这是辨寒热的。自利不渴者属太阴，这里还要区分自利而渴者属少阴，这个要搞清楚。刚才讲的自利而渴者如果大便黏、脉实、脉弦滑那是葛根芩莲汤证。如果是少阴病呢？它会出现自利而渴。太阴是湿堵在中间了水液代谢不好，少阴为水火之脏少阴有寒的时候，火不能蒸腾水，津液不能上乘它就会口渴。同样是寒有渴的有不渴的，湿在太阴的它就不渴，如果寒在少阴在肾上它就渴。以其脏有寒故也，当温之宜服四逆辈，对这个宜服四逆辈要灵活掌握，这个给你举例来说明的，不是说一定要用四逆汤来治疗，它可以用理中汤或附子理中汤来治疗，这是太阴之里。

278条：

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

【孙老师原文】

本条是太阴病寒湿内陷的病机。

本条和上一条都是太阴病，但是上一条属于太阴本病，也就是脾虚寒湿病机，本条则属于伤寒自利以后的心火下陷证。为什么呢？让我们先推敲一下原文。

“伤寒脉浮而缓”，和第244条对比一下：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，这里的的脉象浮缓正是邪陷的表现，因此本条属于伤寒后心包相火随自利而下陷的病机。

“手足自温者，系在太阴”，心包相火既然已经下陷于中焦太阴，而脾主四末，自然就会手足自温了。

“太阴当发身黄。若小便自利者，不能发黄”，为什么太阴当发身黄？这是陷于中焦的心包相火和脾虚形成的湿邪蕴蒸的结果。“若小便自利者，不能发黄”，小便自利是湿邪自化而湿热分消，自然就不会发黄了。

“至七八日，虽暴烦下利日十余行”，七八日为阳复过盛之日，所以脾气恢复，秽腐无法继续停留，于是突然下利而去。虽然下利但是不要紧，因为“必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，——脾气既然恢复健运的功能，下利也就自然停止了。”

【赵老师讲解】

脉浮而缓是有风邪，风邪内陷所以说出现了手足自温。本来手脚是凉的它进入太阴了阳邪内陷了所以说手脚是自温的。太阴当发身黄，这里要讲黄疸了，小便自利者不能发黄，因为邪有出路，这个太阳病、阳明病都讲过了，这是二层含义。第一层是风邪内陷了第二层是什么情况下不会发生黄疸。第三层意思讲的是阳复。至七八日虽暴烦下利日十余行，暴烦下利突然的拉肚子而且拉的特别多，必自止，为什么会停住了呢？以脾家实腐秽当去故也，脾阳恢复了阳气恢复了气血充盛了腐秽当去，病邪已经去了这是阳复、是佳兆。

279条：

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。方三。

桂枝加芍药汤方

桂枝（三两，去皮）芍药（六两）甘草（二两，炙）大枣（十二枚，擘）生姜（三两，切）

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方
桂枝（三两，去皮）大黄（二两）芍药（六两）生姜（三两，切）甘草（三两，炙）大枣（十二枚，擘）
右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

【孙老师原文】

本条为太阴病中风误下证的辨证与治疗。

太阴本病属于脾弱阳虚寒湿不化证，如果太阳病感受风邪又误下，就会下后损伤脾阳，导致寒湿壅滞，腹满时痛。“时痛”不是实证的持续疼痛，而是寒湿气滞引起的阵痛，因此用桂枝汤温阳散寒，再加芍药苦酸止痛。这样看来，本条虽然是误下引起的病证，但还不是风邪下陷病机，而只是误下损伤脾阳所致的寒湿壅滞。“大实”痛就不是一般性的疼痛，这是腐秽瘀积因误下而被触动，但又没有被攻下来，因此仍然用大黄荡涤其腐秽。

【赵老师讲解】

本太阳病医反下之，太阳病是不能用下法的，结果犯了禁忌了现在出现了腹满时痛属太阴也，结果从实证给治成虚症了。现在出现的问题是肚子疼，是虚症怎么办呢？桂枝加芍药汤主之。用桂枝汤把芍药的量加倍。大实痛者，如果说它疼的很厉害都拒按了桂枝加大黄汤主之。既然是大实痛为什么不用承气汤呢？它这里的大实痛是立足于前面太阴的基础上的，所以说这里大实痛不是真正的实证、热证，它是个本虚标实。所以不能用大承气汤，而用桂枝加大黄汤这是温下、不是寒下，重点是桂枝然后才是大黄。

第二因而腹满时痛者属太阴也，为什么不用小建中汤而用桂枝加芍药汤呢？它这是立足太阴了还是这个问题，饴糖跟芍药它的归经是不一样的，饴糖侧重于胃，所以小建中汤这个方子痉挛性的腹痛用的多。如果是腹痛位置再偏下点满痛呢？是芍药的指证，它这个满痛芍药是能除满的，饴糖就不行是这个意思。这里的芍药是白芍不能是赤芍，白芍这个药酸，酸能收白芍能缓急止痛，白芍能通利二便。赤芍主要是通血脉，赤芍走的是血脉、肢体关节、经络。白芍走的是内脏、走的是子宫、腹腔、肠胃这些东西。月经提前是不能用赤芍的。

第三点在这里面给我们提示了，我们临床上一种非常重要的思路、一种治法。本太阳病医反下之，因而腹满时痛者这个时候已经没有恶寒发热了，已经属太阴了，说明它这个时候表症已经没了。为什么还用桂枝来解表呢？这提供了临床上一种非常重要的思想，这种思想就是没有表症、没有外邪也可以用解表的药。这种思路也是给我们用风药的思想提供了一个开拓的思想。人家感冒了你为什么用补中益气汤啊，补中益气汤是补里的，所以说这是一种非常重要的思路。没有表邪没有表症可以解表，有表症也可以补里，有表症我们可以从里面治，没有表症我们可以从外面治。

280条：

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

【孙老师原文】

本条指出太阴病的虚寒性质。

本条指出了在太阴病中使用苦寒的大黄和苦酸的芍药时应该减量，因为太阴病的病机属于虚寒性质。

【赵老师讲解】

太阴本身就是一个虚寒症现在脉弱，这一条是对279条的补充说明，是在279条基础上来讲的。前面讲了大实痛者桂枝加大黄汤主之，桂枝加大黄汤里面既有大黄也有芍药，大黄是通利二便的，芍药也是通利二便的。这两个药都有泻实的作用，那么它是个虚症了宜减之，以其人胃气弱易动故也。所以这一条讲的是太阴病的虚寒用药的禁忌。我们在临床上应该如何把握这个量，一定要看脉象，看病情。（完）

（未完待续......）

温馨提示：

正念堂微信订阅号由医馆学员编辑发布，文章内容仅代表作者观点，仅供临床思路参考，非专业人员请勿试药。有需要购买书籍资料的请加微信联系：19721986738

点小花花，让他们知道你“在看”我滴！

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI4NzQ1NTQxNw==&mid=2247492145&idx=1&sn=63bb8ac32fbc122becc3fb64d0076732

正念堂

师承中医，复兴中医