![]()
非自杀性自伤（NSSI）的临床处理很有难度。辩证行为治疗（DBT）等心理干预手段对非自杀性自伤有效，但可及性有限。
非自杀性自伤的药物治疗尚缺乏共识性的意见，常围绕抗抑郁和抗焦虑展开，但疗效证据不一。
氯氮平是一种作用机制复杂的第二代抗精神病药，不仅被视为难治性精神分裂症治疗的「金标准」，还正式获批用于降低精神分裂症及分裂情感性障碍患者的自杀及攻击风险。
另有越来越多的证据显示，氯氮平可以有效减少青少年精神障碍患者的攻击及自伤行为。一项个案报告中，韩国研究者报告了两例低剂量（12.5-25mg/d）氯氮平单药成功治疗青少年难治性NSSI的个案：
病例一
患者女，15岁，因抑郁心境、非自杀性自伤、自杀观念收入精神科病房。精神障碍家族史阴性。患者一年前在学校遭遇霸凌，出现心境低落及切割手腕的行为。6个月前开始在精神科门诊接受药物治疗，氟西汀20mg/d起始加量至60mg/d，联用阿立哌唑10mg/d，症状无改善，遂收入院。入院后，将氟西汀换为艾司西酞普兰（日高量20mg），联用锂盐（日高量900mg）管理心境不稳、NSSI及自杀观念，仍无改善。入院3周后，启动电休克治疗，共11次。患者自诉抑郁心境略有改善，但非自杀性自伤及自杀观念持续存在。入院5周后，治疗团队观察到患者抑郁心境较前部分改善，好转出院。出院后，患者抑郁症状及非自杀性自伤复燃，院外电休克治疗无改善，第二次收入院；治疗后仍无显著改善，再次出院。第三次入院后，予低剂量（12.5mg/d）氯氮平治疗，实验室检查及辅助检查无显著异常，除轻度失眠外无其他副作用。氯氮平治疗仅4天，治疗团队即观察到NSSI及自杀观念消失；入院7天后加量至25mg/d；治疗9天后，抑郁心境及精力缺乏也较前改善。入院4周后，汉密尔顿抑郁量表（HDRS）总分由基线时的28分下降至13分。复查血常规、肝肾功、心肌酶、炎症因子等无显著异常。入院30天，抑郁症状及NSSI明显改善，显好出院。出院后，患者已使用低剂量（25mg/d）氯氮平治疗超过4个月，心境可，无非自杀性自伤及自杀观念。患者女，18岁，因严重抑郁伴非自杀性自伤及自杀观念收入院。上述症状已持续3年以上。精神障碍家族史阴性。整个病程中，患者持续存在切割自己前臂及大腿的自伤行为，频率约为5次/周。6个月前来本文作者处就诊，但抑郁及NSSI几乎没有任何缓解。患者还出现过两次自杀未遂。入院后，首先给予文拉法辛75mg/d、阿立哌唑4mg/d、氯硝西泮0.25mg/d、普萘洛尔20mg/d，还曾尝试电休克治疗，抑郁症状仅轻度改善，NSSI疗效不佳。入院3周后，HDRS总分14分，自伤频率下降至1-2次/周，出院。出院一个月后，患者抑郁心境及非自杀性自伤加重，再次入院。联用纳曲酮50mg/d治疗非自杀性自伤，无效。3周后再次出院，症状改善不显著。再次入院后，停用全部精神药物，予氯氮平12.5mg/d，实验室检查及辅助检查无显著异常，6天后HDRS总分由基线时的20分下降至13分，自伤频率下降至1次/周以下。随后一周未观察到自伤行为。入院35天后，HDRS总分下降至5分，无非自杀性自伤的状态得以维持，出院。院外继续使用氯氮平12.5mg/d，目前已超过4个月，无严重抑郁及NSSI。
尽管抗抑郁药可以降低自杀企图及成功的风险，但用于25岁以下患者时，自杀风险反而可能上升。锂盐可以有效降低自杀风险，但预防非自杀性自伤的疗效不及预防自杀那样明确；由于治疗窗很窄，用于此类患者时的过量中毒风险也务必加以重视。已有研究显示，氯氮平增效治疗可以有效改善无精神病性症状的青少年抑郁患者的自杀观念、自伤行为、攻击行为及冲动。青少年单双相抑郁的鉴别很有难度，而氯氮平已被证明可有效减轻青少年双相抑郁患者的自伤行为。此外，非自杀性自伤似乎可以视为针对自身的「攻击行为」，而改善攻击行为又是氯氮平的特长之一。一些机制或可解释氯氮平在抑郁伴非自杀性自伤患者中的应用潜力。例如，氯氮平可以持续升高NE水平，可能与抑郁症状的改善有关。此外，氯氮平具有独立于镇静及抗精神病效应的抗焦虑作用，或可消灭自伤行为发生之前的焦虑「前奏」。医脉通心血管健康俱乐部欢迎你
<加入社群、获得帮助、相互支持>
群内公益活动包括：专科医生答疑、营养师饮食指导、免费线上问诊，每日健康科普更新；
进群方式：扫码添加下方小助手，报疾病名称，小助手拉您进相应社群；
和医脉通一起守护健康，欢迎您的加入！
![]()
欢迎扫码进群
针对两名对多种精神药物及电休克治疗反应欠佳的青少年患者，低剂量氯氮平单药治疗显著改善了她们的非自杀性自伤及抑郁症状。鉴于目前非自杀性自伤尚无相关药物治疗指南，低剂量氯氮平或可作为难治性非自杀性自伤及严重抑郁患者的药物选择之一。然而，临床务必充分权衡利弊，避免对患者造成医源性伤害。
您如果有健康相关疑问，可以随时咨询医脉通健康线上医生。点击下面小程序，获得医生解答！问诊可覆盖疾病的整个康复过程，相当于身边有个贴心可靠的家庭医生。针对病情变化，你可多次提问，获得医生循证规范解答。
参考文献：
1. 2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2. 2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南
3. 冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（2017）
▍往期文章
提示：本文仅作为科普文章，具体诊疗请在专业医生指导下进行
