本期作者 程文星
安徽安庆市立医院老年医学科主任医师
▍导语
当前肺癌仍是我国发病率、死亡率首位的恶性肿瘤，而老年人则是肺癌的高发年龄。慢性心力衰竭急性加重是严重危害老年人身体健康的常见急危重症，预后差、死亡率高，如诊治不及时，可导致恶性心律失常、猝死等严重并发症，而老年患者基础疾病众多，常合并用药，脏器功能衰退，无疑进一步增加了治疗难度。那么当老年肺癌遇上慢性心力衰竭急性加重，治疗方案该如何制定呢？
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2023年2月25日，收治一例77岁老年女性、慢性心力衰竭急性加重合并晚期肺腺癌的患者，基础高血压、冠心病、营养风险、肾功能不全及骨质疏松等多年，一直未行规范化治疗。
患者就诊时胸闷、气喘、呼吸困难、夜间不能平卧及双下肢浮肿明显，完善胸部CT提示左肺上叶前段不规则形软组织肿块，组织与心包粘连（见图1-2）。
经积极改善心功能、稳定内环境及相关治疗后症状心功能有所改善，并经老年医学多学科团队评估后，并及时完成CT引导下经皮肺穿刺活检术（见图3）。
术后病理提示肺腺癌，且融合基因检测提示EGFR L858R突变，最终在采用心衰“新四联”的治疗基础上，给予一代的EGFR-TKI靶向治疗后病情得到显著改善，肺部病灶和临床症状均得到明显改善（2023年3月8日CT病灶较前显缩缩小，见图4-5）。
2023年9月10日CT病灶稳定（见图6-7），无进展生存期（PFS）达18月，治疗期间亦为未再次出现心功能恶化，活动耐量及生活质量得到明显改善。
老年肺癌合并慢性心力衰竭急性加重治疗的难点
1. 诊断方面的挑战
（1）症状重叠，鉴别不易：老年肺癌和慢性心力衰竭（CHF）都可能出现咳嗽、胸闷、呼吸困难及乏力等症状。例如，肺癌患者可能因为肺部肿瘤压迫气道、胸腔积液等原因导致胸闷、呼吸困难；CHF患者由于心功能不全，会出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。这就使得在诊断时需要仔细区分是肺癌，还是心力衰竭加重相关症状。对于老年人，这些症状可能更加不典型，进一步增加了诊断难度。
（2）检查的相互影响，存在异病同影：在诊断过程中，影像学检查是重要手段。例如，胸部X线或CT检查对于肺癌的诊断必不可少，但心力衰竭患者可能存在肺水肿等情况，在影像学上表现为肺部阴影等改变，这可能会掩盖肺癌的病变或者被误诊为单纯的心力衰竭肺部改变。
2. 治疗的复杂考量
（1）必不可少的出现多重用药
治疗CHF的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β - 受体阻滞剂等，可能与治疗肺癌的药物（如化疗药物、靶向药物）发生相互作用。例如，某些化疗药物可能会影响心脏功能，增加心力衰竭的风险，而治疗心力衰竭的药物可能会改变化疗药物的代谢，影响其疗效。
肺癌患者如果使用免疫治疗药物，可能会引发免疫相关的心脏毒性，这对于已经存在慢性心力衰竭的患者来说是雪上加霜。而且在使用利尿剂治疗心力衰竭时，可能会导致电解质紊乱，影响肺癌治疗药物的安全性和有效性。
（2）治疗顺序和重点
依据CSCO指南及相关大样本随机对照试验（RCT）提示，年龄不应成为肺癌的积极治疗的绝对禁忌症。我们在制定治疗方案前，运用老年综合评估技术，应依据患者的东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分，患者依从性及药物经济学等，经老年多学科团队制定个体化的治疗方案。
在治疗决策上，应优先治疗心力衰竭，在心功能改善为肺癌的治疗创造有利条件，再积极治疗肺癌。如果心力衰竭症状严重，可能需要先稳定心脏功能，如通过利尿减轻心脏负荷等措施。
但如果肺癌处于早期可切除阶段，且患者心功能相对稳定，可能需要考虑及时进行手术等治疗肺癌的措施。对于不能手术的晚期肺癌患者，姑息治疗措施如放疗、化疗等可能会对心脏功能产生进一步的不良影响，需要谨慎评估和调整。
3. 预后情况
（1）相互恶化影响：慢性心力衰竭和老年肺癌相互影响，使预后变差。心力衰竭会降低患者对肺癌治疗的耐受性，如患者可能无法承受全疗程的化疗或放疗。而肺癌的进展，如肺部功能的进一步损害、恶病质的发展等，也会加重心力衰竭。例如，肺癌导致的肺部感染会增加心脏负担，诱发或加重心力衰竭。
（2）生活质量和生存期：两者并存时，患者的生活质量会明显下降。由于呼吸困难等症状的加重，患者的活动能力受限，并且生存期也会较单一疾病患者缩短。
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本期专家
程文星医师
◇ 安徽省安庆市立医院老年医学科主任医师
◇ 从事呼吸病学及老年医学临床工作20年
◇ 现任中国医学装备协会呼吸病学装备委员会呼吸支持学组委员
◇ 中国中药协会呼吸病研究委员会委员
◇ 中国中医药信息学会睡眠分会常务理事
◇ 海峡两岸医药卫生交流协会委员、CSCO全国会员
◇ 安徽省老年医学会心身专业委员会委员
◇ 安徽省老年医学会呼吸病学专委会委员
◇ 安徽省抗癌协会肿瘤大数据及真实世界研究专委会委员
◇ 安徽省抗癌协会介入呼吸肿瘤学专委会委员及安庆市老年医学质控中心常务副主任委员等
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