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心血管疾病患者通常伴有多种危险因素，其中慢性肾脏病（CKD）因其早期临床表现不明显，诊断率和患者知晓率较低，对心血管疾病患者预后的严重影响常常被忽视。
《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识（2024版）》重点关注心内科患者CKD的早期筛查和规范管理问题，关于心血管疾病合并CKD患者危险因素的控制，共识主要涉及以下内容。
有效的血压控制是延缓CKD患者终末期肾脏病和心血管事件发生发展的重要因素。1. 血压控制的目标：高血压合并CKD患者应更多遵循血压控制目标个体化原则。对于一般高血压合并CKD患者，推荐以<130/80 mmHg作为血压控制目标，能耐受者可进一步降至<120/80 mmHg。对于65~79 岁老年人推荐诊室血压目标<140 /90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。对于80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90 mmHg，如能耐受，可降至<140/90 mmHg。对于高血压合并CKD 患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂均可以作为初始治疗药物，应根据患者病情，综合考虑尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损伤及并发症，制定个体化降压方案。在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况。建议初始治疗药物首选ACEI/ARB，控制血压的同时降低蛋白尿、延缓肾功能减退。初始降压治疗可选择一种ACEI或ARB，或联合其他降压药，但不建议ACEI与ARB联合应用。ACEI/ARB是CKD患者的基础治疗药物，为增进肾脏病与心血管保护作用，应逐步增加至最大耐受剂量。对于高血压合并CKD 患者，二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB均可有效降低血压，多数情况下无需调整剂量。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一类新型降压药物，以沙库巴曲缬沙坦为代表，在CKD患者中也显示出良好的降压效果，并具有改善尿蛋白作用。应注意的是，ARNI中含有ARB成分，用药期间需监测肌酐及血钾水平的变化。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可与ACEI或ARB联用，但需及时评估eGFR和监测肾功能与血钾水平。对于合并心力衰竭或交感神经兴奋引起心动过速的患者，可联合使用β受体阻滞剂，以抑制交感神经系统的过度激活。当eGFR<30 ml · min-1·（1.73 m2）-1（CKDG4~G5期）时，应减少剂量50%。利尿剂应使用低剂量，避免利尿过快导致的血容量不足而出现低血压或eGFR下降。其他降压药可根据具体情况酌情联用。肾灌注压会随血压降低而下降，治疗初期几周内eGFR可能会降低10%~20%。因此，降压治疗过程中应注意监测血电解质和eGFR，若eGFR持续下降或病情加重（3个月内eGFR下降>30%），则应停止治疗，并检查是否存在肾血管疾病。血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。CKD患者在肾功能不全的早期阶段即可能存在血脂异常，且血脂异常往往随着肾功能的恶化而加重。控制血脂水平对于减少心血管疾病合并CKD患者心血管事件风险具有重要意义。1. 血脂控制的目标：目前仍推荐以LDL‑C为主要血脂控制目标，建议根据CKD患者有无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病进行个体化降脂目标管理。- 他汀类药物是心血管疾病合并CKD患者的一线降脂药物。
- 对于年龄>50岁，且CKD为G1~G2期的患者，可启动他汀类药物进行相关疾病预防。
- 对于非透析依赖的CKD 为G3~G5期的患者，建议使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C），对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗。
- 当他汀类药物或血脂康不能使LDL‑C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如依折麦布等胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
- 对于ASCVD合并CKD为G3~G5期的患者，若在进入透析治疗前已启动他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，开始接受透析治疗时应考虑继续使用这些药物进行治疗。
对于心肾疾病合并糖尿病患者，应采取多重危险因素综合管理策略，综合考虑疗效、安全性等因素，优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物。- 对于心血管疾病合并CKD和糖尿病患者，应遵循个体化原则，分层管理降糖目标。
- 对于非透析依赖的CKD合并糖尿病患者，建议糖化血红蛋白（HbA1c）目标范围为<6.5%至<8.0%。
- 在糖尿病合并ASCVD、心力衰竭或CKD患者中，若患者年龄≥60 岁或预期寿命<5 年或反复出现低血糖发作，HbA1c目标值可放宽至8.0%~9.0%。
对于2型糖尿病患者，二甲双胍仍是首选降糖药物。当eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，禁用二甲双胍；当eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，不应选用二甲双胍作为起始治疗药物，已开始治疗者，应减量治疗。无论HbA1c 是否达标，均推荐使用具有心血管和肾脏获益的钠‑葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，若仍不达标或SGLT2抑制剂不耐受者，建议使用胰高血糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂。高尿酸血症由肾脏/肾外排泄减少和尿酸产生过多引起，受到与尿酸转运蛋白相关的遗传易感性和由于内脏脂肪堆积的影响。高尿酸血症的典型症状是由尿酸单钠晶体引起的痛风。高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素。一线降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药物别嘌醇和非布司他。使用别嘌醇时应密切监测超敏反应，降低相关风险，CKD 为G3期者应减量，CKD为G5期者禁用。您如果有健康相关疑问，可以随时咨询医脉通健康线上医生。点击下面小程序，获得医生解答！问诊可覆盖疾病的整个康复过程，相当于身边有个贴心可靠的家庭医生。针对病情变化，你可多次提问，获得医生循证规范解答。来源：中国研究型医院学会高血压专业委员会，国家肾脏病临床医学研究中心（南方医院)，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识（2024版）［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版）,2024,7:e1000179.
提示：本文仅作为科普文章，具体诊疗请在专业医生指导下进行
