本期作者
陈峰
海军军医大学附属长海医院心血管内科主任助理、副主任医师、副教授
于高修
海军军医大学附属长海医院心血管内科主治医师
本期要点
1.排除继发性高血压因素
2.生活方式干预
3.给予合理的药物治疗方案
4.介入手术治疗
▍导语
在排除了继发因素和改善生活习惯后，对于RN患者要个体化制订合理的降压药物治疗方案。
与一般的高血压治疗不同，RN患者要足量使用利尿剂。在难治性高血压的药物治疗中，利尿剂不容忽视。
利尿剂价格低廉，长期使用安全性和有效性良好，可有效减少心脑血管事件。
指南强调合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），选用不同降压机制的药物，以达到最大降压效果和最小不良反应。
尽量选择长效制剂，可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，维持24 h持续降压效果，改善患者依从性。遵循个体化原则，必须根据患者具体情况、对药物的耐受性以及降压药物的机制，选择最适降压药物。
钙离子通道拮抗剂CCB、利尿剂、ARB/ACEI、β受体阻滞剂均可作为起始和联合治疗用药。
RN患者应以ARB/ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，必要时再选择其他非一线降压药物。
血压仍未达标者，可根据患者的临床特点联合其他降压药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂MRA（需要评估肾功能和潜在高钾血症风险）、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂（阿洛洛尔、卡维地洛）或α1受体阻滞剂等。
若血压仍未达标，可选择可乐定、利血平等中枢神经抑制药物作为联合方案的降压药物之一。
对高肾素和高交感活性的患者以ARB/ACEI和β受体阻滞剂治疗为主；对低肾素而醛固酮增多的患者，应加用螺内酯或依普利酮；对循环肾素-血管紧张素-醛固酮低水平患者，以CCB和利尿剂为主。
对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对估算肾小球滤过率≤30 mg/（min·1.73 m2）的患者应采用袢利尿剂，非透析患者如果肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，可以二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合α受体阻滞剂。
对于传统降压药物无效或不耐受的难治性或极端难治性高血压患者，目前较有希望的新药包括：
①第3代盐皮质类固醇受体拮抗剂，如阿帕利酮、艾莎利酮和非奈利酮；
②钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净、恩格列净、卡格列净、贝格列净；
③脑啡肽酶抑制剂，如沙库巴曲/缬沙坦；
④脑氨肽酶A抑制剂；
⑤重组B型利钠肽，如奈西利肽；
⑥可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，如维利西呱、利奥西呱；
⑦内皮素受体阻滞剂，如阿普昔腾坦。
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本期专家
陈峰医师
海军军医大学附属长海医院心血管内科主任助理、副主任医师、副教授、硕士研究生导师
独立带领团队从事冠心病及结构性心脏病领域的临床与基础研究
曾于 2018 年在美国康奈尔大学纽约长老会医院心脏科研修冠心病及 TAVR的介入治疗
目前在国内外著名杂志发表多篇学术论文，共发表 SCI 论文 10 余篇，总影响因子 65 分
包括《Circulation》2 篇,《circulation J》1 篇,《中华心血管病杂志》1 篇等。主持国家自然基金及上海市科委基金项目各一项
2018年获得上海市医学科技奖(二等奖)
2017 年获得上海医学科技奖（成果推广）
本期专家
于高修医师
海军军医大学附属长海医院心血管内科主治医师
冠心病经皮介入治疗独立术者
熟练掌握永久起搏器植入术、三腔起搏器（CRT）植入、植入型心律转复除颤器（ICD）植入术
熟练掌握冠心病、各型心律失常、心力衰竭、结构性心脏病等疾病诊治
中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会青年委员
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