青委专刊 | LVAD治疗作为心力衰竭缓解和心肌恢复的催化剂

LVAD治疗作为心力衰竭缓解和心肌恢复的催化剂

过去十年来，慢性心力衰竭的治疗在医疗优化和设备疗法方面取得了巨大的进步，包括左心室辅助装置(LVAD)的使用。我们曾经认为的心肌不可逆损伤现在显示出逆转重塑和恢复的迹象。心肌在结构、分子和血流动力学水平上的恢复对于充分恢复以承受移植并实现 LVAD 后持续恢复是必要的。指南指导的药物治疗和思想已被证明有助于康复，并有可能成功植入LVAD。本综述将总结医疗优化、恢复评估、移植方法和LVAD移除后持久恢复的结果。

关键词：移植；GDMT；LVAD；恢复

虽然心力衰竭 (HF) 患者经过指南指导的药物治疗 (GDMT) 优化后，生存率和住院率的确有所改善，但仍有5%的患者进展并发展为晚期心力衰竭。在REMATCH(机械辅助治疗充血性心力衰竭的随机评价)试验中，左心室辅助装置(LVAD)治疗与药物治疗相比，显著提高了D期HF患者的生存率。再加上供体短缺已经改变了我们管理心衰患者的方式。对于那些不适合移植或病情太重而无法在没有机械循环支持的情况下等待移植的患者来说，LVAD 疗法已成为一个不错的选择。随着 LVAD 技术和不良事件的改进，临床结果得到改善，LVAD支持持续时间更长，更安全。最近具有里程碑意义的MOMENTUM 3(磁悬浮技术在HeartMate 3机械循环支持治疗患者中应用多中心研究)试验的5年结果证明了这一点，该试验评估了与其前身HeartMate II (HMII)相比，HeartMate 3 (HM3) LVAD的5年结果和不良事件特征。

离心泵组的5年Kaplan-Meier 估计生存率为58.4%，而轴流组为 43.7%（风险比：0.72；95% 置信区间 [CI]：0.58–0.89；p = .003 ）。离心泵组中风、出血和血栓形成等严重不良事件发生率较低。由于支持时间较长且不良事件较少，我们开始观察到一些患者心肌恢复的迹象。这促使人们进一步研究LVAD 患者心肌恢复的构成因素以及导致“心肌功能障碍可逆性”的因素。尽管真正的恢复率仍然很低，缺乏证据证明其可持续性，但更好地了解心肌恢复的基础已成为该领域的主要研究重点。

在LVAD治疗中，“真正的心肌恢复”和“心肌缓解”是用来描述接受机械支持患者心功能改善水平的术语。真正的心肌恢复是指将自然心脏功能恢复到不需要持续机械循环支持的程度。这表明心脏已经恢复了在没有LVAD帮助的情况下充分泵血的能力。在这些情况下，可以将LVAD移出，患者无需进一步的机械支持即可恢复正常生活。另一方面，心肌缓解代表心功能的改善，但并不一定意味着完全恢复到可以移除LVAD的程度。它表明心脏已显示出一定程度的恢复，可能表现为症状、心室功能和运动能力的改善。

值得注意的是，真正的心肌恢复和心肌缓解之间的区别可能很难确定，因为没有达成一致的通用定义。这导致不同研究中报告的恢复率存在差异。虽然并非所有心力衰竭病例都可以逆转，但一些具有可逆性心肌病病因（例如心动过速诱发、围产期、Takotsubo综合征、酒精和化疗诱发的心肌病）的患者可能有更高的机会获得足够的心功能改善，以进行 LVAD 移除。

根据INTERMACS（机械辅助循环支持机构间登记处）的数据，据报道长期LVAD治疗期间的心脏恢复率低至1.3%。LVAD植入后心功能的恢复归因于重塑过程的逆转，被描述为病理性肥大、心室形状扭曲和心肌功能障碍的消退或逆转。解决可能影响逆向重塑的任何可逆病理生理过程非常重要。这些过程包括缺血、使用心脏毒性药物、心律失常、甲状腺疾病和饮酒。GDMT 与逆转重塑和改善患者预后有关。左心室 (LV) 减负荷是与恢复相关的另一个关键因素。因此，医疗优化和和机械卸载结合已被证明可以减少心衰再入院率。鉴于缺乏LVAD后医疗和机械优化的指导方针，有恢复潜力的患者数量可能被低估，从而使我们错失了机会。由于左室恢复率低且缺乏证据证明其可持续性，因此更好地了解心肌恢复的基础已成为该领域的主要研究重点。

所有接LVAD的患者都应考虑以左室反向重构为目标的医疗优化。根据2017年ACC专家共识决策路径优化心力衰竭治疗的2021年更新，建议算法应基于使用GDMT的共识文件。LVAD后GDMT的优化与降低发病率和死亡率相关。有趣的是，根据去甲肾上腺素水平测量，未接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的LVAD患者在原位心脏移植术后交感神经活动更高。这与较高的纤维化率、心肌硬度和左室质量相关，表明该组不存在逆向重构。有趣的是，接受β受体阻滞剂治疗的LVAD患者具有较低的N末端前B型钠尿肽前体(NT-proBNP)水平和总生存率的改善。

关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的数据有限；然而，现有数据是有希望的。一项针对30名LVAD患者的单中心分析显示，在ARNI治疗6个月后，NT-proBNP水平显著降低，血压得到更好的控制。Harefield使用盐酸克仑特罗（一种选择性β2激动剂）的经验表明，与机械卸载相结合时可实现恢复和逆转重塑。然而，这些结果尚未在任何大规模临床试验中重现。包括钠/葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i) 在内的最新心衰医疗优化指南提出LVAD人群获益的问题。一项回顾性综述已讨论了SGLT2i在2型糖尿病LVAD患者中使用的安全性。此外，一项即将启动动的临床试验将研究SGLT2i在LVAD患者中的作用(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05278962)。看看对于逆向重塑和恢复是否有额外的好处将会很有趣。

衰竭心脏的机械卸载与结构、分子和细胞水平的变化有关。所有这些都与功能改进有关。据报道，对于缺血性或非缺血性心肌病的患者，在卸载（即减轻心脏负担）后6个月时，左心室射血分数（LVEF）的恢复程度最大，EF的相对增加超过50%。这反映在早在30天时LV收缩末期和舒张末期尺寸、舒张参数以及LV质量的减少就得到了改善。改善可持续至一年。

LVAD的卸载还会导致许多神经激素（肾上腺素、去甲肾上腺素、精氨酸、加压素、肾素和血管紧张素II）在循环系统中的水平降低。这与GDMT的观察结果一致。卸载对人类心脏的结构和功能的其他有益影响反映在细胞和分子的变化以及肾上腺素能和交感神经通路的激活上。有趣的是，LVAD后QRS和QT间期缩短也反映了电重构的影响，这与LVEF增加和充盈压力降低有关。

西蒙等人评估 LVAD 治疗对逆转重塑的影响。使用左心室辅助装置（LVADs）进行机械卸载导致了心输出量的改善、肺动脉压力的降低以及左心室结构和功能的逆转重塑。此外，与心力衰竭相关的神经激素失衡，例如钠尿肽水平升高和交感神经激活，在LVAD植入后得到改善。此外，LVAD 提供的机械卸载已被证明具有减少室壁应力和心肌耗氧量的作用。这强调了最佳药物治疗与LVAD支持相结合的重要性，以最大限度地实现逆重塑。药物治疗旨在针对神经激素失衡并改善心脏功能，与机械卸载相结合，可以改善心输出量、血压和逆重塑。

最后，还观察了卸载后的修复过程。一旦主动脉瓣打开时间达到心动周期10%，对于HMII来说，这需要以6000的低速缓慢降低速度，这代表着逆重塑的迹象。继续修复直至阀门打开时间正常。综合来看，GDMT与卸载相结合的数据确实很有希望。

在LVAD中加入标准GDMT可增强对神经激素活动的抑制，进一步促进 LV 结构变化的逆转；然而，自从对 LVAD 支持后的逆重塑和心肌卸载进行初步研究以来，有人担心，解剖形状和功能的完全正常化以及分子变化的逆转都无法实现。这与只有少数患者在LVAD移除[培丁1] 后不良神经激素状态得到解决的事实相吻合。由于左室结构和功能的正常化只伴随着遗传和表观遗传变化的部分正常化，因此存在部分正常化的担忧。

停止LVAD 支持后，第一年发生心力衰竭和其他心血管事件的风险最高。据报道，LVAD移除后因心肌恢复而不再植入LVAD、不进行移植或死亡的情况下长期存活的概率，在移植后1年为约90%，3年后为77%。在微创LVAD停用患者中，无心衰复发的生存，LVAD 再植入或移植分别为 94%，87% 和 78%。在这项研究中，虽然所有患者均接受β受体阻滞剂和 ACE/血管紧张素 II 受体阻滞剂/ARNI 治疗，但LVEF和心脏尺寸发生了变化。停止LVAD 支持后，左心室射血分数 (LVEF) 立即下降7%–40%，左室内径 (LVIDd) 增加0.4–5.2 厘米。3年后，LVEF和LVIDd分别为42%和5.8 cm。另一个重要的考虑因素与传动系统感染有关。在器械停用之前，29名患者中有8名患有动力传动系统感染或设备特异性感染。器械停用后，88%的患者在器械停用后中位数840天内出现传动系统出口部位或微创胸切开术部位感染。

如上所述，在RESTAGE - HF (D期HF缓解)研究中，50%的非缺血性扩张型心肌病(NICM)患者接受积极的前瞻性方案，结合机械卸载和神经激素治疗，成功地移植了LVAD。这些患者在移植后1年和2年无心力衰竭的长期生存率为90%和77%。这项研究主要包括整个LVAD 移植的患者，与 Gerhard 等人的分析相似。这些结果表明，移除装置（指LVAD）与HF复发率的增加没有关联。

最近对 44 项研究（85 名患者）进行了系统回顾，检查了通过微创泵停用与再次手术泵移除的患者结果相比，在中位随访1年期间，患者存活率、传动系统感染和脑血管事件发生率相似。因此，对于接受 LVAD 治疗且心功能恢复的患者来说，设备停用可能是设备移除的一个可行替代方案。然而，对于这一独特患者群体的最佳抗凝策略，目前尚无共识，因为对这些患者的最佳长期血栓栓塞风险知之甚少，也没有长期数据可用。

在另一项对53名患者的评估中，植入LVAD后[2] 因末期非缺血性心肌病（NICM）而脱离辅助装置的患者，其植入VAD后的5年和10年移除装置后的生存概率（包括因心力衰竭复发而进行心脏移植[HTx]后的生存概率）分别为72.8 ± 6.6%和67.0 ± 7.2%。仅根据心力衰竭复发或断奶相关并发症评估断奶后生存率，显示5年和 10年生存率较高，分别达到87.8±5.3%和82.6±7.3%。因此，与接受心脏移植（HTx）的患者相比，脱离LVAD的患者似乎并没有更高的死亡风险，即使植入LVADs的根本原因是慢性心肌病，而不是更常可逆的心脏疾病，如急性心肌炎、心脏手术后心力衰竭或围产期心肌病。

因此，我们因非缺血性心肌病（NICM）作为植入左心室辅助装置（LVAD）的潜在原因而接受LVAD移除的患者的存活概率，要好于那些因相同潜在心脏病而无法脱离LVAD的患者的存活概率。LVAD移除后的心力衰竭（HF）复发似乎与LVAD植入前HF的持续时间有关，植入前HF病史超过5年可能是脱离LVAD后HF复发的一个相关风险因素。植入LVAD前导致HF发展的潜在心脏病的病因对脱离后患者结果的影响几乎未知。然而，对于接受心脏移植（HTx）的LVAD移除后HF复发的患者，我们因特发性扩张型心肌病作为植入LVAD的潜在原因而成功脱离LVAD的患者的5年存活概率接近80%，这种疾病长期以来被认为是几乎不可逆的，这表明LVAD移除应在所有具有相关心脏恢复的患者中考虑，而不仅仅是那些可能具有更可逆心脏疾病的患者。

在Dandel等人进行的一项研究中，评估时共有47名终末期心肌病患者在接受VAD（心室辅助装置）植入前接受治疗，这些患者自1995年3月以来因不同程度的心脏恢复而停用VAD。其中，有33名（70.2%）患者仍然存活。Kaplan-Meier估计显示，VAD移除后（包括因HF复发而接受心脏移植的患者的存活率）的5年和10年的总生存率分别为71.4±7.1%和65.7±7.6%。迄今为止，已有14名患者去世，其中9名（64.3%）的死亡原因与VAD移除无关。绝大多数HF复发的患者都接受了心脏移植手术，因此通过Kaplan-Meier估计评估从HF复发或VAD移除相关并发症中恢复后的存活率显示，5年和10年的存活率分别高达88.4±5.7%和85.8±6.0%。VAD移除后，无论是否存在HF复发，患者的总生存率在Kaplan-Meier估计中没有差异（10年生存率分别为64.7±11.6%和67.1±9.7%；p=.76）。VAD移除后的无移植生存率分别为5年和10年的68.9±7.6%和61.6±8.6%。与VAD移除相关的并发症并不常见。感染是5名患者的主要问题，但其中4名在VAD移除前已存在感染。

到目前为止，在评估的、接受VAD植入前患有心肌病的患者中，有17例（36.2%）在VAD移除后出现了HF（心力衰竭）的复发。心肌功能障碍伴进行性左心室扩大，而非新出现或加重的已存在二尖瓣反流（MR），似乎是HF症状复发的原因。Kaplan-Meier估计显示，VAD移除后5年内HF复发的自由概率为66.0±8.2%。在2002年3月之前接受VAD移除的患者组中，31名患者中有14名（45.2%）出现了HF复发。在这些HF复发中，有9例（64.3%）发生在撤除后的第一年。在之后撤除的组中，只有16名患者中的3名（18.8%）出现了HF复发，且均为晚期复发，发生在撤除后的第四年以上。从连续流LVADs（左心室辅助装置）和搏动性LVADs撤除的患者之间，在撤除后心脏稳定性方面没有显著差异。

在17名HF复发的患者中，有15名接受了心脏移植（HTx），一名患者在HF复发时年龄为65岁，接受了另一种设计为慢性机械循环支持的LVAD，另外两名患者分别在LVAD移除后的2.1年和5.7年突然死亡。

根据INTERMACS（国际机械循环辅助装置注册中心）的数据，26%的LVAD（左心室辅助装置）患者被列为心脏移植的候选者（即作为移植前的桥梁——BTT），43%作为最终治疗（DT），而30%作为决策前的桥梁。然而，仅有不1%的患者左心室收缩功能得到足够恢复，从而能够移除LVAD。在Momentum 3试验的5年结果研究中，类似的解释率为0.8%。在那些积极筛选心肌恢复的中心，定义为LVEF（左心室射血分数）> 40%和LVEDD（左心室舒张末期直径）< 6cm的患者中，成功的移除率被报告为高达约18%-20%的患者。

恢复的独立预测因素包括：年龄<50岁、非缺血性心肌病的病因、从心脏诊断到治疗的时间<2年、没有植入式心脏除颤器、肌酐≤1.2 mg/dL和LVEDD< 6.5 cm（p < .0001）。在一项包含190名LVAD患者的队列中，开发了一个加权评分（I-CARS评分），以有效地根据患者的恢复概率进行分层。INTERMACS心脏恢复评分（I-CARS）得到了验证，并表现出良好的性能（曲线下面积[AUC]：0.94；95% CI：0.91-0.98）。在INTERMACS中，符合I-CARS标准的患者在LVAD移除后的一年生存率为86%。总共有21名患者（占总队列的11%）实现了心肌恢复。

重要的是要注意，目前确实存在评估恢复程度不够统一或严谨的问题。当前，对于被认为是候选人的患者，既没有共识也没有明确的协议来评估恢复程度或逐步减少LVAD支持。一些中心已经公布了他们的经验，其中最为人知的是由Birks等人以及Dandel等人所描述的方法。他们的协议主要基于进行连续超声心动图（ECHO）来评估左心室卸载和心脏功能的恢复。考虑并评估进行移除术的患者都接受了良好的GDMT（目标导向药物治疗）剂量，并且不需要使用强心药。Frazier等人则提出了一种基于心脏周期的逐步减少支持的策略。当左心室充分卸载（即正常左心室尺寸和最小二尖瓣反流）时，患者在最小泵速下连续评估主动脉瓣开放时间是否恢复正常。通过这种再调节的方法，他们成功地为27名患者移除了LVAD泵。

在这项研究中，描述了一种用于评估带有HMII左心室辅助装置（LVAD）患者心脏储备的三步方法（如图1所示）。

该方法包括超声心动图、心肺运动测试和右心导管插入术。特别的是，这些测试都是在患者休息和达到峰值运动时进行的，患者在此期间完全依赖其LVAD支持。随后，进行了为期4-7天的撤离过程，将HMII的速度降低到仅6200rpm，以防止通过流出道移植物出现逆向流动。如果患者在撤离过程中出现症状或平均动脉压下降20%，则停止撤离协议。在这项研究中，有6名患者完成了该协议。

最近发布的RESTAGE HF（一项多中心前瞻性非随机研究）的长期随访研究，对接受左心室辅助装置（LVAD）支持的患者进行了恢复评估和LVAD支持撤离的标准化方法。该研究从六个中心招募了40名接受HMII LVAD的患者。所有患者均患有非缺血性心肌病（CM），LVEF（左心室射血分数）在植入前低于25%，且心力衰竭（HF）持续时间小于5年。术后，使用超声心动图指导优化LVAD速度，以实现LVEDD（左心室舒张末期内径）小于6cm并减少二尖瓣反流（MR）的程度。在LVAD植入后撤除强心支持并充分恢复终末器官功能后，立即开始实施指南导向的医学治疗（GDMT）。如果患者在肾功能充足的情况下保持无症状，则将药物滴定至平均动脉压>60 mmHg。GDMT的目标剂量包括每天两次服用20mg的赖诺普利或每天服用150mg的氯沙坦，每天两次服用50mg的卡维地洛，每天服用25mg的螺内酯，以及每天服用0.125mg的地高辛。在第6周、第4个月、第6个月和第9个月进行超声心动图（ECHO）检查，并结合6分钟步行测试。在第12-18个月随访时，根据心功能改善情况决定是否进行低速ECHO。首先以患者的基线速度进行完整的ECHO检查，然后在国际标准化比值（INR）>2的情况下，将泵速在1-2分钟内逐步降低至6000rpm，每次降低1000rpm。在6000rpm下进行5分钟的有限ECHO检查，然后在6000rpm下进行15分钟的完整ECHO检查。如果受试者能够在6000rpm的速度下耐受15分钟，则在6000rpm下进行6分钟步行测试，之后重复ECHO检查。在取出植入物之前，在6000rpm下进行心肺运动测试，并在基线速度和6000rpm下进行右心±左心导管插入术，持续15分钟。

在这个研究背景中，我们讨论的是左心室辅助装置（LVAD）患者在特定条件下的心肌恢复评估。以下是针对这些患者提出的入选标准：

1.左心室尺寸和功能：左心室舒张末期直径（LVEDD）应小于60mm，左心室收缩末期尺寸小于50mm，左心室射血分数（LVEF）大于45%。这些指标用于评估左心室的大小和功能状态。

2.压力指标：左心室舒张末期压力或肺毛细血管楔压应≤15mmHg。这些压力指标可以反映心脏的前负荷和充盈压。

3.心脏指数：静息状态下心脏指数应大于2.4 L/min/m²。心脏指数是评价心脏泵血功能的重要指标。

4.运动能力（可选）：最大耗氧量（VO₂max）在运动时大16 mL/kg/min。这反映了患者的心脏在运动状态下的适应能力。

研究指出，在RESTAGE HF（一个关于LVAD的研究项目）中，约50%的患者能够成功撤除LVAD，并且在撤除后1年的生存率无LVAD或移植需求为90%，2年和3年的生存率分别为77%。

然而，需要注意的是，当前的设备和医疗治疗方法已经有所发展，我们还没有足够的数据来评估使用HM3设备和包括Entresto和Jardiance在内的新型药物治疗下的心肌恢复/缓解情况。HM3设备具有更优越的血液相容性，这些患者可能对降低转速有更高的耐受性，从而降低血栓栓塞事件的发生率。目前正在进行的一项随机临床试验（ARIES）旨在比较使用维生素K拮抗剂联合阿司匹林与使用维生素K拮抗剂联合安慰剂的效果。ARIES HM3泵IDE研究（https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04069156）正在对LVAD患者的心肌恢复优化和评估提出一个协议，以考虑该领域的数据。在图2中，研究者们提出了一个针对LVAD患者心肌恢复优化和评估的协议，但具体的图2并未在文本中给出。这个协议可能会涉及对患者进行定期的评估和监测，以及根据患者的具体情况调整治疗方案，以促进心肌的恢复。

当左心室辅助装置（LVAD）被用作恢复桥梁时，从最初的设备植入开始就有一系列的手术考虑。在设备植入时，同时进行瓣膜干预已被描述并推荐用于传统的BTT（Bridge to Transplant，桥接移植）或DT（Destination Therapy，目标治疗）设置。为了在设备取出时优化恢复心脏的功能，也需要在设备植入时纠正瓣膜心脏功能障碍。这允许LVAD以最佳状态工作，并在治疗期间促进反向重塑。

主动脉瓣关闭不全（AI）必须得到纠正，以确保LVAD的适当功能。AI的纠正包括瓣膜置换和瓣膜修复，这可能涉及瓣环成形术、瓣叶重建、瓣叶缝合闭合以及完全缝合瓣膜。虽然没有足够的数据来推荐特定的方法，但可以推测，对于需要桥接到恢复且有AI、主动脉瓣狭窄或机械瓣膜假体的患者，使用生物瓣膜置换可能是最佳选择。

关于三尖瓣反流（TR）的纠正仍存在争议。虽然在设备植入时恢复三尖瓣的功能可以缩短强心剂支持的时间和住院时间，但与单独植入LVAD相比，在BTT（桥接移植）和DT（目标治疗）人群中，结果并没有改善。当恢复和取出设备是目标时，可以合理推测，修复TR将有助于右心室反向重塑和功能，从而改善恢复心脏的整体功能。

在心力衰竭（HF）中，由于环状扩张、乳头肌变形和腱索粘连引起的左心室（LV）重塑，二尖瓣反流（MR）是常见的。虽然LVAD（左心室辅助装置）为LV提供了卸载，但治疗并不能保证LV的反向重塑。通过修复或更换二尖瓣来干预可以减少肺血管阻力，保护右心室，但这些外科干预增加了LVAD植入手术的时间和复杂性。一种经心尖边缘到边缘的严重MR修复方法将克服时间和复杂性干扰因素，但可能不适用于严重环状扩张的外科矫正，这可能需要左心房手术途径。

在恢复后移除LVAD时进行的手术干预范围也必须考虑。在解释说明时，使用无心脏骤停的体外循环来支持心脏。成功的LVAD移除的外科规划和途径也必须包括处理左心室可能存在的任何血栓以及持续的结构性心脏问题。

手术团队必须决定是通过重新开胸还是通过微创方法来移除LVAD。重新开胸与增加输血需求和可能威胁恢复心脏LVAD移除成功的心脏损伤有关，因此已经出现了LVAD移除的微创技术。微创方法修复左心室心尖通常会使用股动脉和流出道移植物动脉通路以及股静脉通路进行无心脏骤停的体外循环。

在LVAD（左心室辅助装置）移除过程中，左心室（LV）顶部的缺损必须通过心尖塞子、补片或直接缝合来闭合。LV心尖的流入道缺损在移除后可以通过一系列间断缝合或连续缝合线来近似缝合肌肉边缘来主要修复。如果在LVAD植入时使用了灵活的缝合环，缝合环的边缘可以为缝合线提供支撑。对于不太灵活的缝合环，可以选择移除缝合环，然后主要修复LV心尖的流入道缺损，或者将缝合环留在原位，并使用由手术用毡制成的塞子（带或不带生物覆盖物或帽）来闭合LV心尖的流入道缺损。塞子放置在缝合环内并固定，从而无需进行广泛的LV修复。留在原位并用塞子封闭的较硬的缝合环将在需要替换LVAD时提供通道。在闭合左心尖缺损后，流出道移植物可以在升主动脉的插入点通过外科订书机或缝合线进行切断。

在采用微创外科技术时，完全移除设备和流出道移植物要复杂得多，且可能无法实现。因此，可能需要保留部分或整个泵及其流入和流出移植物。为了避免正中胸骨切开术，可以在LVAD的关键组件上方制作多个较小的切口，以进入LVAD、流入管和流出管。当流出道移植物用于心肺旁路的动脉接入时，可以在插管部位对移植物进行缝合或订书，留下一小部分保留的流出道移植物。描述的最微创的技术避免了心肺旁路，涉及将整个LVAD留在体内并切断驱动线。这会导致泵内血栓形成。如果设备和流出道移植物没有完全移除，可能会出现罕见的并发症，如残留移植物材料的感染或血栓栓塞事件。

Birks等人的开创性工作表明，通过结合最大剂量的GDMT（指南导向医疗治疗）和盐酸克伦特罗，在选定的患者中，有73%的患者可以实现设备移除。在LVAD（左心室辅助装置）移除的患者中，有36%的患者实现了HF（心力衰竭）复发的持续缓解。迄今为止，机械循环支持（MCS）社区尚未就如何在LVAD移除或停用后监测患者达成共识。但是，有几种合理的监测策略可供采用。首先，超声心动图（echocardiography）可以作为LVAD移除后监测心脏功能的主要工具。可以采用各种方案，包括在撤机后的第一周进行每日超声心动图检查，之后转为每周一次，在患者出院后，频率可以从每月一次改变为每6个月一次。其他测试可能包括评估运动耐量，通过最大（症状限制）递增式跑步机运动测试或心肺测试来客观地确定运动耐量和运动能力。然而，这并不建议在移除或停用后2至3个月内进行。最后，还可以测量包括血浆NT-proBNP或BNP水平的常规血液工作。

目前，对于接受LVAD（左心室辅助装置）移除或停用治疗的患者（无论是心肌恢复还是与设备相关的并发症后），尚无针对抗血小板或抗凝药物的共识建议。在最近的一次范围界定综述中，共确定了15项研究，概述了抗凝策略，这些策略包括维生素K拮抗剂、未分级肝素和/或比伐卢定的组合。有四项研究认为，在接受了设备移除术的患者中，他们应继续接受为期3个月的抗凝治疗。如果术后保留了心尖环和栓塞物，有两项研究建议术后使用维生素K拮抗剂3个月，并无限期地使用阿司匹林。在进行了设备停用术的患者中，有四个组报告称术后停止了抗凝治疗，而有五个组在设备停用后继续使用维生素K拮抗剂进行了至少4个月的抗凝治疗。有五个组报告称在LVAD停用后采用了较低的INR目标值。虽然保留的设备材料或使用栓塞物可能是血栓栓塞并发症的危险因素，但病例报告或系列研究中的患者均未出现血栓栓塞并发症。然而，Baldwin等人报告了四名患者发生了缺血性中风，其中两起事件直接与止血夹或流出道移植物的操作有关。未来发生血栓栓塞事件的风险可能与设备移除或停用后残留的外来材料数量有关。

其他并发症也有报道，包括感染和复发性心力衰竭（HF）。据报道，有败血症和驱动线感染，其中一个病例导致完全移除左心室辅助装置（LVAD）。这些发现与欧洲机械循环支持患者注册研究（EUROMACS）的结果相似，该研究纳入了45名患者，LVAD移除后的中位随访期为26个月，并报告了1名患者因败血症而死亡。随着移除或停用后的长期结果数据的可用，可以识别出预测结果的可靠参数。

随着心室辅助设备益处数据的展示，心力衰竭（HF）的流行病仍在继续增长。发病率和死亡率的显著改善推动了这些设备技术的不断发展，旨在改善不良事件风险特征。随着技术的不断进步，这些设备作为与指南指导的药物治疗（GDMT）以及其他结构和电生理干预手段一同促进恢复的催化剂，其重要性不言而喻。

这要求在对潜在恢复能力进行早期评估以及在终末器官功能障碍和心肌进一步重塑发生之前尽早使用这些设备。改变VAD社区对VAD支持的方法将促进进一步恢复和缓解。总之，左心室辅助装置（LVAD）治疗与GDMT相结合可以促进缓解，并在某些情况下导致心肌部分或完全恢复。在本综述中，我们提出了一条利用GDMT、卸载和重新加载进行心脏辅助重塑的途径。此外，我们还定义了LVD移除和维持缓解的标准和方法。