青委专刊 | 英国学会关于移植中心植入左心室辅助装置患者的紧急情况管理指南

英国学会关于移植中心植入左心室辅助装置患者的

紧急情况管理指南

在英国，植入式左心室辅助装置（LVAD）称视为心脏移植或康复的桥梁。LVAD是平流血流灌注产生的稳定血流动力学状态，所以可能难以获得无创血压、脉搏和氧饱和度的测量结果。从而使LVAD植入患者的临床评估具有挑战性。由于这种特殊情况的存在以及装置和自身循环之间复杂的交互作用，需要我们制定LVAD植入患者复苏指南。与英国主要参与者合作，我们对当前的证据基础作了评估，并制定了相关指南用于识别临床恶化、循环衰竭及需要立即干预的措施。在移植中心拟使用的这类指南旨在临床急剧恶化的情况下为该类患者提供即时医护提供依据。总之，英国学会联合会与移植中心左心室辅助工作组提出了英国关于植入式LVAD植入者的紧急情况管理指南，以便将其应用于晚期心衰中心。这些建议虽然是针对英国院内复苏而提出的，但同时也广泛适用于LVAD患者的日常管理。

关键词：LVAD；心脏骤停；复苏；机械循环支持；心力衰竭

心室辅助装置（VAD）是替代或辅助心室功能的机械式血泵。本文专门针对植入式左心室辅助装置（LVAD）的患者。

LVAD用于药物治疗无效的晚期心力衰竭患者的治疗。在英国，心室辅助在六个成人心脏中心使用，作为心脏移植或患者心脏康复的桥梁。通常，由于时间限制找不到合适的供体心脏，或者在人类白细胞抗体水平升高和供体大小出现匹配问题的情况下，就会植入这类装置。这类装置还可以作为心脏移植候选资格获取或确定心脏移植资格的桥梁，例如，若存在心脏移植的禁忌症（如肺动脉高压）时，使用LVAD会有逆转肺动脉高压的可能。

目前这代的LVAD是由一个旋转叶轮组成的离心血泵，该旋转叶轮通过单独的磁力（美利坚合众国（美国）芝加哥雅培公司Heartmate III）或磁力和流体动力相结合（美国明尼阿波利斯美敦力公司HeartWare心室辅助装置（HVAD）系统）实现悬浮（图1）。LVAD流入端与左室心尖相连，而其流出端与升主动脉相连。电力通过一根经皮动力传动系统电缆提供，该电缆连接到一台外部控制器，该控制器从可充电电池处或主变压器获取电力。

左心室辅助装置压力梯度恒定和叶轮转速固定的条件下，旋转式LVAD产生从左心室流向体循环的稳定（连续）血流。然而，正常情况下，在LVAD支持期间，左心室的收缩使得LVAD两端的压差减小，LVAD血流相应增加，导致动脉血压搏动减弱。综合起来看，这些影响会导致动脉搏动减弱的独特血流动力学稳定状态。因此，这对LVAD植入者的临床评估可能具有挑战性，因为可能难以获得准确的无创血压、脉搏和氧饱和度，特别是在临床指标恶化的情况下，也不排除还是有进行评估的可能。

左心室辅助可以提供稳定的血流动力学，技术上的改进降低了左心室辅助装置相关并发症的发生率。然而，接受目前LVAD疗法的患者出现危及生命并发症的风险仍然高得令人无法接受，尤其是感染、出血和中风。就在2017年，在接受LVAD植入一年后，93%的患者出现了临床不良事件，包括血液相容性相关不良事件、感染、右心室衰竭和主动脉瓣返流等问题。当LVAD植入者发生心脏骤停时，死亡率会超过60%。可靠临床体征不足和高风险并发症相结合，使得LVAD植入患者非常脆弱，尤其是在需要复苏的情况下。此外，有一种历史观点认为心肺复苏术（CPR）在LVAD植入者中是不安全的，然而这一观点没有得到现有公开数据的证实。这种不确定性既延迟了心肺复苏的启动，又限制了其应用。

人们制定了LVAD特殊CPR程序和标准，供在晚期心力衰竭中心的工作人员使用。国际组织也在学会声明和指南中纳入了众多建议。所有提出的模式都有其优点，但其有效性可能因工作人员认识及实施水平的不同会有所差异。在英国，院内紧急情况的急救人员通常是床旁护理人员和初级医生，他们可能没有足够的经验来处理如此复杂的情况。

英国复苏委员会提供的高级生命支持（ALS）课程和文献对非左心室辅助装置患者的急救护理进行制度化，供急救人员方便使用。在本指南中，我们试图为应对病情恶化的LVAD植入者的急救人员提供明确的指导，特别强调识别停止、开展心肺复苏术，可能影响结果的关键早期干预措施。这些指南虽然是针对英国院内复苏而制定的，但却广泛适用于日常管理有植入式LVAD患者并受过适当培训的临床医生。

该指南是为管理有植入式LVAD成年患者的英国晚期心力衰竭中心工作人员而设计的。具体来说，这涉及到目前用于医治以下成人的任何植入式LVAD的紧急情况：美国明尼阿波利斯美敦力公司HeartWare心室辅助装置（HVAD）和美国芝加哥雅培公司Heartmate II&III系统。实施的现有国家指导针对的是门诊环境中这些患者的应急管理，该指南旨在提供规范化培训作为临床急救医生工作依据。

我们通过召集一个由14个相关组织组成的国家LVAD应急工作组参与制定了该指南：支持植入式LVAD的六家晚期心力衰竭中心——纽卡斯尔的弗里曼医院（Freeman Hospital）、格拉斯哥的金禧国立医院（Golden Jubilee National Hospital）、伦敦的哈尔菲尔德医院（Harefield Hospital）、剑桥的皇家帕普沃斯医院（Royal Papworth Hospital）、曼彻斯特的怀森修医院（Wythenshawe Hospital）和伯明翰的伊丽莎白女王医院（Queen Elizabeth Hospital）。八家全国性组织的支持：心胸麻醉与重症监护协会（Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Critical Care）、英国重症护理护士协会（British Association of Critical Care Nurses）、英国心血管病学会（British Cardiovascular Society）、英国心力衰竭学会（British Society of Heart Failure）、英国重症监护协会（Intensive Care Society）、重症监护医学学院（Faculty of Intensive Care Medicine）、英国复苏委员会（Resuscitation Council UK）以及大不列颠与爱尔兰心胸外科学会（Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland）。确定了所有的利益冲突（COI）及声明；主席必须没有直接利益冲突。任何有直接经济利益冲突的成员均没有资格决定与利益冲突相关的建议的力度。

自2000年开始，从美国全科医学文献数据库（MEDLINE）和谷歌学术搜索（Google Scholar）收集了与LVAD相关指南和文章相关的证据，这些指南和文章中谈及了：心脏骤停初始响应、急救人员团队、LVAD故障排除、LVAD中循环的充分性评估和心脏骤停。选定的搜索词包括LVAD和心脏骤停、复苏、心肺复苏术、紧急情况、算法、警报、室性心律失常、体外膜肺氧合（ECMO）、叶轮。将证据简述制成了表格，并提供给了专家小组。采用了欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）的指南框架，用于确定推荐等级和证据水平[17]。这详细说明了成员组建和利益冲突（COI）宣布的标准流程。推荐等级需要75%的法定人数同意。推荐等级如下：I是推荐，IIa是应该考虑，IIb是可能考虑，III是不推荐。证据水平如下：A是指多项随机试验，B指单项随机试验，C是指观察数据和专家共识。

经由工作组，采用了一种改良版德尔菲法，以多数方式达成共识。每家晚期心力衰竭中心和每个国家学会均有一记投票。协商进程于2022年9月启动，工作组于2023年1月组建。通过电子通信、虚拟会议和经过八轮改良版德尔菲法，于2023年12月最终确定了以下指南。

工作组依次考虑了关键问题，详情如下。

如果发现任何LVAD植入患者没有反应和/或呼吸不正常，我们建议立即拨打心脏骤停急救电话。对于任何病情恶化的LVAD植入患者和/或涉及工作人员的情况，以及在联专家不能立即给与援助情况，也可以拨打心脏骤停急救电话。在一些晚期心力衰竭中心，拨打“左心室辅助装置心脏骤停急救电话”快速联系到24/7随叫随到的专科VAD护士，他们可以提供及时的专家指导。在英国各家医院，心脏骤停急救小组的标准化激活电话号码是 “2222”， 因此我们将这个电话号码纳入到了这一国家程序之中。

在程序的设计和测试过程中，我们广泛讨论了心肺复苏时间安排。由于LVAD流出道移植物紧挨着胸骨，因此存在关于胸外按压期间吻合口破裂风险的外科问题。然而，目前有限证据表明，可能高估了这种风险，尤其是在术后晚期阶段。主要问题是当代旋转式LVAD具有非闭塞性（无阀）血液通道，因此，当LVAD停止工作时，逆行血流可从主动脉经非功能性LVAD进入左心室。逆行LVAD血流不仅损害全身（因此也损害脑）灌注，特别是当残余左心室功能非常差的时候，而且还影响了心肺复苏术的效果。然而，尽管存在这些影响，在LVAD发生故障期间，心肺复苏依然能增加全身灌注，纵然有限。因此，于心肺复苏术开始之前，我们建议在尝试恢复左心室辅助功能时长最多延迟2分钟（这是最有效的复苏工具）。

如果只有一名急救人员在场，那么呼救后的首要任务应该是诊断并及时处理LVAD的功能障碍（如果可能的话）。这相当于标准生命支持中的早期心肺复苏术。这种重点由复苏患者变为重启机器的转变中表明了正常运转泵的重要性，因为泵功能的恢复是患者循环功能恢复的重要因素。二级急救人员通常会及时到达医院环境，应将重点放在患者 “气道”和“呼吸”评估上，并将心电图监测作为评估“循环”环节的一部分。

呼救后，初级急救人员应做的第一件事就是查看LVAD控制器屏幕上显示的信息，以便为随后所采取的行动提供指导。LVAD有一系列在控制器上显示并伴有各种声音警报的视觉危险警告。这些警告使得患者/工作人员可以区分低、中和高三类优先级警报。我们根据屏幕文本显示内容规定了可能与复苏事件相关的警报，以便给抢救干预措施提供指导。

这可能是HeartMate III 左心室辅助装置的正常运行状态，因此第一步是按下控制器上的任何按钮来激活屏幕。如果按下按钮后Heartmate III或HVAD的屏幕仍为空白状态，则LVAD要么（a）完全电量耗尽，须连接到运转正常的电源，要么（b）控制器出现故障，必须予以更换。

这可能表明泵内存在血栓，该血栓在旋转叶轮和泵壳之间撞击，并且需要通过血液测试（血浆血红蛋白和乳酸脱氢酶）、LVAD日志文件分析和超声心动图进行确认。基于这些发现，随后可以制定一项临床管理计划。如果泵内血栓形成事件与循环不足有关，那么可考虑立即采取临时机械循环支持，如静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）或补救性溶栓治疗。

经皮LVAD动力传动系统可能已经断开连接，因而需要重新连接到控制器。或者，动力传动系统可能有一个模块化组件（Heartmate III）已经断开连接。因此，必须检查整个动力传动系统，以便确定断开连接的情况。第三种可能性是机械疲劳或机械损伤导致的动力传动系统断裂，如果检测到这种情况，应通过轻柔操作来加以处理，以尝试恢复动力传动系统。如果操作成功，那么应该使用胶带暂时固定动力传动系统，直到能够提供专业工程支持。如果动力传动系统处于完全切断状态，则不存在简单的补救性干预措施来恢复的可能性。

这需要用充好电的电池替换掉可充电电池或将控制器连接到主电源。

对于HVAD和Heartmate II和III，血流速率不是直接测量的，而是使用血细胞比容或红细胞压积作为替代指标，根据LVAD耗电量和血液粘度进行估算的。对于给定的叶轮转速，LVAD产生的血流量与LVAD上的压力差成反比，即主动脉压力减去左心室压力。因此，相对低血压在LVAD植入患者中是可取的，因为它与保持充足的LVAD血流相关，充足的LVAD血流不仅保证了充足的灌注，而且将LVAD中血栓形成的风险降至最低。维持平均动脉血压（MAP）在60-80 mmHg范围内最好。LVAD低流量警报可能是由LVAD充盈不足引起的，最常见的原因是低血容量症，这通常归因于脱水或更罕见的出血（如消化道）。应对疑似低血容量症，所采取的主要干预措施应是被动抬腿，如果有效，随后可以进行谨慎的静脉输液（如4 ml/kg），目标是患者平均动脉血压（MAP）达到60 mmHg以上的。要处理出血的情况，则需要采取个体化的均衡办法，并适当考虑出血的严重程度和泵内血栓形成的风险。在严重出血或敏感脏器（如大脑）重度出血的情况下，则需要进行抗凝治疗。在出血性心脏骤停的情况下，有必要采用标准化的大出血方案，其中包括均衡输血和使用特异性止血药物进行止血。

LVAD低流量警报的另一个原因是右心室衰竭，对此输液可能是有害的。要识别右心室衰竭，则需要查询超声心动图和右心导管检查进行判断。在情况紧迫的时候，超声心动图可能是最快速的诊断评估方法。如果有可能，有创监测（如显著升高的中心静脉压或肺动脉导管数据）也可以支持诊断容量超负荷状态并避免错误的补液治疗。

低流量警报也可以发生在LVAD后负荷大的情况下。如果确定了患者的平均动脉血压（MAP）>90 mHg并排除了上述的导致低流量的其他因素，则应给予降压药物，如静脉注射肼苯哒嗪、硝普钠或硝酸甘油。

出现低流量的一个罕见原因是LVAD血液通道内的血流受限，例如血栓或LVAD流入道/流出道部分闭塞。它的处理方式类似于泵内血栓形成的处理方式。低流量警报的发生原因也可能是LVAD流出道管路发生扭转、挤压或变形。这需要手术矫正。

心律失常也可能通过左心室前负荷降低和/或左心室腔内闭塞（抽吸事件）触发低流量警报。

尽管室性心律失常与LVAD植入患者的不良预后相关，但由于左心室辅助维持灌注，短期内可能具有良好的耐受性。这可能导致患者的大脑在室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）的情况下仍具有反应性。在血液循环充足的情况下，可以尝试对室性心动过速患者进行药物复律。患者也可能有抗心动过速的植入式电复律除颤器。如果室性心动过速率低于程序设置的检测边界，那么可以对室性心动过速区域进行重新界定，来提供电复律或除颤。

当考虑电复律或除颤时，如果患者出现意识迹象，必须实施镇静措施。目前LVAD不易受到除颤器或有氧运动的损害。因为LVAD与左心室心尖相连，并且可能位于前外侧电极片向量中，优选电极片前后位置，尽管情况并非总是如此。

如果循环不足且患者无反应，则应立即实施除颤，必要时可进行三次连续电击。

在尝试LVAD故障排除和电除颤/电复律后，应确认循环恢复情况。循环正常的LVAD植入患者反应灵敏，无中枢性发绀，毛细血管再充盈正常（<3秒），平均动脉压>60mmHg，呼气末二氧化碳（ETCO2）正常；根据其他已发表的心肺复苏标准，我们将插管患者的呼气末二氧化碳标准定压力为>2 kPa。最后，LVAD的控制器显示正常，无报警信号，成人的流量通常大于3 L/min。在胸部听诊时应能听到LVAD的嗡嗡声。

如果循环满意，工作人员应进行标准的“气道、呼吸、循环、功能障碍、躯体暴露”评估。尽管血液循环满意，但意识水平持续下降和/或呼吸停止，这强烈提示为急性神经系统事件发生，如中风。处于低心输出量状态、循环处于临界状态的患者应考虑进行正性肌力药物应用，以增加自身的心输出量，但是应避免过度血管收缩，因为全身血管阻力升高会限制LVAD的血流量。

如果循环不足，则需要高级别的专家进行诊断。虽然循环参数可以评估，但对于LVAD植入患者来说，临床判断是必不可少的。我们选择不做硬性规定，因为即使是有可靠的参数，如ETCO2，也可能不安全，例如，面罩或喉罩松脱。患者在左心室辅助装置植入后10天内，如有需要，应遵循心脏高级生命支持（CALS）程序，重新开胸。

在没有“请勿尝试复苏（DNAR）”命令的情况下，在确认血液循环不足后，应开始心肺复苏，以替代机械循环支持系统，或根据高级生命支持系统指南评估和治疗4Hs（缺氧、低温、低血容量、高/低钾血症）和4Ts（血栓形成、毒素、血栓栓塞，张力性气胸）期间维持循环，如泵血栓的溶栓。

替代装置包括Impella心脏泵、ECMO或另一种植入式LVAD。院外心脏骤停（非左心室辅助装置相关）中紧急ECMO启动的随机证据已得到充分证实，ECMO系统应在心脏骤停开始后60分钟内启动。临时机械循环支持系统存在技术挑战，包括通过功能障碍性LVAD的逆行血流，这可能需要流出管路封闭装置，例如雅培公司的Amplatzer封堵器

机械心肺复苏设备与LVAD患者缺乏可靠的安全性相关数据。实际上，它们在长期心脏骤停和紧急ECMO期间具有明显的作用。机械心肺复苏设备不适用于某些高风险患者群体，如胸壁畸形患者和老年妇女。

超声心动图可用于确定心脏骤停的原因，如右心室衰竭、抽吸事件、心包填塞或心腔内血栓。但是在紧急情况下需要有经验的超声医师介入，并且单纯超声检查诊断是有局限性的。LVAD泵壳内的血栓不能通过超声心动图显示，因此超声检查仍然是我们抢救程序辅助诊断手段，而不是决策的标准。

需要心肺复苏的LVAD患者的预后结果非常差，这引发了伦理问题，即专家是否应该关注允许其有尊严的死亡，而不是实施极端的干预。当患者身体状况良好，可以考虑自己的意愿时，应与他们讨论这些需要考虑的因素，并将其写入高级护理和治疗计划中。

上图显示了这一决策的成果，即植入式LVAD针对性复苏指南，可供高级心脏专科中心使用。该指南旨在与规范化培训计划结合实施，并已得到参与这项工作的所有英国移植中心和国家学会的认可。该指南概述了一线医护人员识别临床恶化、确定关键时间干预措施的优先顺序以及启动心肺复苏术决策的实用方法。