青委专刊 | 左心室辅助装置植入术后晚期右心衰竭的当代见解与未来展望

左心室辅助装置植入术后晚期右心衰竭的当代见解与未来展望

左心室辅助装置植入术后晚期右心衰竭的发生增加患者死亡率和致残率。

区分晚期右心衰竭综合征的不同表型对于适当的管理至关重要。

孤立晚期右心衰竭的治疗包括优化前负荷、降低右室后负荷和调整泵速。

严重的难治性晚期右心衰竭可通过姑息性使用正性肌力药物支持或心脏移植进行治疗。

接受长期左心室辅助装置（LVAD）支持患者，晚期右心衰竭（RHF）被越来越多地认识到，晚期右心衰竭不仅与存活率下降有关，而且与胃肠道出血和中风等不良事件发生率增加有关。使用 LVAD 的患者从右心室（RV）功能障碍发展为晚期 RHF 临床综合征，取决于术前基础 RV功能障碍严重程度、左侧或右侧瓣膜性心脏病的持续加重或快速恶化、肺动脉高压、左心室减压不充分或过度、和/或基础心脏病的持续进展等。RHF 很可能是一个连续的风险过程，从早期出现到发展为晚期 RHF。然而，一部分患者会出现新发 RHF，导致利尿剂需求增加、心律失常、肝肾功能障碍和心力衰竭等再次住院。目前相关注册登记数据研究中缺乏对孤立的晚期 RHF 和左心系统原因所致 RHF的区分，这应该是未来登记数据收集的重点。潜在的管理策略包括优化 RV 前负荷和后负荷、神经激素阻断、优化调整LVAD转速至合适水平以及治疗伴发的心脏瓣膜病等。该文章作者讨论了晚期 RHF 的定义、病理生理学、预防和管理，以供从业者参考。

右心衰竭（RHF）综合征可在左心室辅助装置（LVAD）植入后的任何时期出现，如术后早期阶段到后期支持阶段。尽管早期 RHF的预测和管理已成为关注的焦点，但在接受长期LVAD 支持的患者中，晚期RHF也日益被认识到，且与死亡率和相关并发症的发病率增加有关。晚期RHF可能是RV功能障碍恶化的表现，也可能是 LVAD 改变RV几何结构或主动脉瓣 (AR)、二尖瓣 (MR) 和三尖瓣 (TR) 返流等瓣膜性心脏病加重或恶化导致的新发RHF。

STS Intermacs（胸外科医师协会机械辅助循环支持注册数据）经反复多次讨论，提出RHF的定义、精准评估、风险因素和临床结果。然而，在 RHF 发生之前识别和处理隐匿性 RV 功能障碍可预防终末器官功能障碍。目前 LVAD 植入术后发生RHF预测评分主要集中在术后早期阶段，且不同中心由于其定义不同和管理策略均存在差异等原因，导致预测评分系统发热外部验证说服力相对较弱。尽管有一些临床表现、血流动力学、超声心动结果和实验室生化标记物可作为早期 RHF 风险因素，但识别晚期 RHF 风险因素的预测模型仍然较少。该临床综述将讨论晚期 RHF（中心思想示意图）的流行病学、病理生理学、临床意义和管理策略等方面内容。

中心思想示意图：LVAD植入后晚期右心衰

晚期右心衰竭(late RHF)的定义经历了几次迭代。近期机械循环支持(MCS)-学术研究联盟(ARC)对LVAD不良事件的定义进行了标准化和重新界定。晚期LVAD植入后右心衰竭的定义为基于发病时间、严重程度以及临床、血流动力学和实验室诊断标准（表1）。因管理策略和临床预后存在较大差异。因此，区分孤立的右心衰竭和由于左室功能不足、瓣膜性心脏病或泵故障导致的继发性右心衰竭很关键。

目前没有标准的心超参数来定义LVAD植入后的晚期RHF。根据美国心脏超声学会指南提出诊断LVAD植入后RHF相关参数包括：右室相对左室扩大、室间隔向左移位、基于下腔静脉扩张的右房压增高、左房间隔向左移位；三尖瓣返流加重、右室流出道每搏量降低、LVAD血流入口和/或出口流速<0.5 m/s或负压导致血流入口流速较高等。心脏外科手术后由于右心室收缩模式发生变化，三尖瓣环运动距离(TAPSE)作为评估右室收缩功能参数存在一定缺陷。

定义中缺失的一个潜在重要的血流动力学标准是右房压(RAP)与肺毛细血管楔压(PAWP)的比值。尽管在所有LVAD患者中该比值都会升高，但当其接近1时，提示存在右心衰竭。当其值>0.54，增加术后右心衰竭风险。RAP波形的深V降、肺动脉脉动指数(PAPI)降低以及随LVAD转速增加肺动脉舒张压(PAP)与PAWP梯度增加等都可能提示LVAD植入后出现右心衰竭。Imamura等人提出一种替代定义是基于LVAD植入5周后，在增加LVAD转速或生理盐水输注时,右室做功指数无法增加（>4 g/m2），但这种方法并未广泛应用。

表一. 机械循环辅助学术研究联盟对晚期右心衰的定义

LVAD 植入术后运动不耐受可能是由多因素造成，但也可能是RHF的早期征兆之一。有研究表明HVAD（HeartWare 心室辅助系统，美敦力公司）植入术后运动不耐受的患者在静息状态下有右心和左心充盈压升高；超声心动图显示有中度至重度TR和RV扩张。LVAD患者的变时效应限制了运动表现，并可能损害 RV功能障碍患者的RV心输出量。调整泵速以增加心输出量可能导致 RV 功能障碍患者的室性心律失常和抽吸事件。

有创血液动力学评估可提供有关容量状态、泵故障、RHF或左心衰竭等重要信息，从而优化 LVAD 和药物治疗。约50%的患者在LVAD 植入 1-3 个月后出现右侧和左侧充盈压升高，其中56%的患者可以通过调整泵速达到最佳血流动力学。单中心HeartMate 3患者队列中，62.5%的患者达到了最佳血液动力学（定义为RAP <12 mmHg和肺毛细血管楔压<18 mmHg），速度优化后，这一比例提高到 81%。然而，该研究并未报告血液动力学优化后的临床结果，如晚期RHF。Ruiz-Cano等人进行的另一项单中心研究显示晚期RHF患者的平均PAP、RAP和PAWP均升高。晚期RHF患者和非晚期 RHF患者的严重MR发生率没有差异。13名晚期RHF患者的RAP:PAWP比值为1.1，PAPI为0.9。研究人员根据 PAWP >或<17 mm Hg进一步划分了患者。在PAWP >17 mmHg组（仅有 7 例晚期 RHF 患者）中，调整泵速以减轻左心室负荷会导致 RHF 症状恶化。该研究强调由于机械性左心室减压对右心功能和/或原发性右侧问题有不利影响，因此不能仅靠调整泵速来优化血液动力学。用于评估RV心室功能和RV-肺动脉（PA）耦合的RV压力-容积分析已在病例报告或系列研究中有所描述。然而，目前还缺乏对RV-PA耦合进行有创或无创评估以预测早期或晚期RHF的方法。

总之，晚期 RHF 应定义为LVAD 植入术后≥90d持续存在或新诊断出的 RHF，并应基于以下 4 个维度中的至少2个维度（中央插图）：

1.   出现RHF的症状或体征，包括颈静脉压升高、肝肿大、腹水和/或外周组织水肿。对大剂量利尿剂的需求增加或持续需要使用大剂量利尿剂，为RHF或左心室负荷不足导致的持续性全身静脉充血提供了线索。

2.   右心影像学或功能异常（如超声心动图或心电图造影剂增强计算机断层扫描）：即右心房/RV扩张、房间隔左移、RV收缩功能障碍和/或显著的TR。

3.   RHF的侵入性血液动力学征象（RAP >16 mm Hg、RAP/PAWP 异常（尤其是 RAP >10 mmHg时）、低PAPI、低心脏指数<2.2 L/min/m2，和/或低静脉血氧饱和度（<55%）。

4.   RHF的生化标志物，如钠尿肽清除不足或钠尿肽增加。此外，慢性肾病或肝功能异常的恶化也可能提示RHF导致的全身静脉充血正在持续或恶化。持续贫血是RV功能障碍持续存在的另一个先兆。

表二：LVAD辅助晚期右心衰的发病率、高危因素和预后

LVAD 植入术后RHF定义的不断演变和不一致给了解 RHF 的演变带来了挑战。晚期RHF的流行病学估计基于症状出现的时间、住院静脉注射利尿剂或肌力剂的时间或需要使用RV辅助装置（RVAD）的时间（表2）。未被发现的早期RHF，尤其是有明显心室储备的年轻患者，可能会被诊断为晚期RHF；但是，其治疗策略可能与无明显心室储备的患者不同。利尿剂的门诊升级、新的或恶化的终末器官功能障碍、功能能力恶化和虚弱都是持续性RV功能障碍的一部分，但目前的晚期RHF定义并未将其纳入其中。此外，目前的晚期RHF定义中还缺乏全面的超声心动图和血流动力学参数。

欧洲机械循环支持患者注册中心（EUROMACS）报告称，其队列中晚期RHF 的发生率小于1%。在另一项研究中，8%的患者在中位时间480d时出现晚期RHF，其中超过一半的事件发生在 LVAD植入一年后。一项分析离心泵数据的大型多中心经验报告称，在中位11个月后，晚期RHF的发生率为13%。在另一项多机构研究中，19%的患者出现了晚期RHF；13%的患者出现了新的RHF，5%的患者早期RHF持续存在。考虑到长期接受LVAD支持的患者，尤其是2-3年后的患者，仍有发生RHF的风险，因此确切的发病率可能更高。目前长期随访相对有限的报告可能低估了真正的疾病负担。

我们利用 STS Intermacs 数据库分析了 LVAD 支持第一年内 3、6 和 12 个月监测期间轻度、中度和重度晚期RHF的发病率。1 个月时中度RHF的发生率为19%，随后在3个月、6个月和12个月的监测期间降至3%-5%。这项研究不包括当代的全磁悬浮离心泵（HeartMate3，雅培）。问题在于，1个月时的高发生率以及随后RHF发生率的下降是否反映了RV从手术应力中恢复缓慢。有三个因素可以解释几个系列中报告的晚期RHF发生率较低的原因：1）诊断不足，尤其是有储备的RV；2）严重RV功能障碍患者的死亡率高（普查）；3）有一定储备的RV可能恢复缓慢。此外，启动肌力药物和诊断轻度RHF的阈值有些主观，取决于医生的偏好和某些中心的做法。对STS Intermacs 登记进行的二次分析显示，3、6 和 12 个月时分别有5.1%、4.8%和5%的患者出现新发RHF。研究者报告称，在 3个月或 6个月监测期间出现新发RHF的患者中，1年后出现持续RHF的比例更高（分别为 11% 和 25%）。

近期STS Intermacs分析报告，多器官功能衰竭（MOF）（24%）是一年内最常见的死亡原因，在植入LVAD后的死亡病例中，HF占10%-14%。EUROMACS 登记报告显示，RHF患者的MOF和败血症发生率较高。多器官功能衰竭、脓毒症和营养不良可能是终末期RHF的临床表现。需要通过登记研究进一步确定 MOF是RHF终末期的结果，以提供晚期RHF的准确估计值。

晚期RHF综合征要么是原发性过程，即由先前存在的RV功能障碍/肌病进展引起；要么是继发于新的或恶化的左心功能衰竭；要么是肺血管疾病进展。Boulet等人建议将植入LVAD后的心衰综合征分为4种表型：1）由于原有的RV 收缩功能障碍或未经治疗的毛细血管前肺动脉高压恶化而导致的右心衰竭；2）由于LVAD植入后减压不足或AR发展或恶化而导致的左心衰竭；3）与泵或泵组件有关的异常或外源性流出道受压迫或流入道受阻塞；4) 心外异常：因利尿不足或肾功能不全或未控制的全身高张力导致前负荷增加。此外，左心室恢复不足也可能在晚期RHF的发生中起作用，因为它 "保持 "或限制了左心室对 RV 收缩力的充分支持（中心插图）。在本节中，我们将分两大类讨论LVAD植入后晚期RHF综合征的病理生理学：原有病情恶化和LVAD术后因素。

右心功能受损是缺血性和扩张型心肌病患者存活的重要因素。LVAD术后 RV心肌功能障碍可能源于围手术期损伤、原有心肌损伤加重、TR的恶化和/或肺血管疾病导致的RV后负荷持续升高。遗传性心肌病（如 lamin A/C 基因序列变异、phospholamban 基因序列变异和心律失常性心肌病）引起的固有RV心肌功能障碍可能会导致LVAD植入术后晚期RHF。活动性心肌炎累及RV可在 LVAD植入术后出现晚期RHF。其他可能的机制包括左心室功能障碍导致的冠状动脉灌注压力降低引起的左心室心肌缺血或基础右冠状动脉疾病。

在植入LVAD之前，毛细血管后和毛细血管前PH合并表型很常见。植入 LVAD后，毛细血管前部分发生逆转，PAWP 快速下降，与基线肺血管阻力（PVR）或植入前血管活性测试无关。尽管罕见，但一小部分持续存在毛细血管前成分的患者因心衰住院治疗的次数增加，存活率下降，其原因可能是RHF不断恶化。植入LVAD后，常规右心导管检查往往无法预知最佳血流动力学，但大多数患者可以通过调节泵速达到最佳血流动力学。泵速不足、瓣膜返流、泵位置不当或流出道受压迫等因素都可能导致肺动脉高压和RHF。左心房压力持续升高会降低左心房顺应性和肺血管顺应性，从而增加左心室搏动性后负荷，导致RHF。因此，左心室长期支持不足会导致RV功能恶化。

EURO-MACS数据表明，65% 的中度至重度TR患者在植入LVAD后，TR能够立即得到改善。然而，25%的患者在植入LVAD一年后会出现明显的TR残留，与死亡率增加有关。TR和RHF的存在增加了内脏器官功能障碍和死亡风险。持续的MR和增大的三尖瓣（TV）瓣环直径是预测持续TR的风险因素。在植入LVAD后，8% -10%患者在6个月和12个月访视时会出现新发的中度至重度 TR。新发的TR或原有TR恶化可能是晚期RHF导致瓣环逐渐扩张的结果。室间隔对RV功能的影响以及术后LV扭转的丧失都会导致RV功能受损，从而形成RV扩张和TR进展的恶性循环。此外，严重的残余TR可能是由于前负荷过重、RV后负荷、室间隔移位导致的三尖瓣环直径增大或起搏器/除颤器导联拴住瓣叶而未得到治疗引起。

在植入LVAD 6个月后，25%的患者会出现持续的中度至重度MR，并且与较高的RHF发生率相关。LVAD术后残留MR的患者右侧心腔扩大、RV收缩功能障碍和PAP升高，生存率低。左心房扩大与植入LVAD后的持续MR有关，其晚期RHF风险是前者的3倍。本研究中80%的晚期RHF患者没有经历过早期 RHF。在这组患者中，晚期RHF的诊断代表了持续MR导致的肺动脉高压的进展。在植入LVAD之前，二尖瓣瓣叶合点向后移位与持续性MR有关。患有持续性中度至重度MR和晚期RV功能障碍的患者发生中风、溶血和泵血栓的风险增加，植入LVAD后5年存活率仅为17%。尽管进行TV修复，但这些患者仍有较高的TR持续率。由于RV功能障碍或二尖瓣叶闭合点移位，无法通过优化来降低MR，这可能会导致肺血管疾病进展引起的晚期RHF。

RV几何结构的改变和过度减压对晚期RHF的影响值得进一步研究。与轴流泵相比，离心泵（HeartMate 3和HVAD）的晚期RHF发生率较高，但其确切机制尚不清楚。一种解释可能是泵在胸腔内/心包内放置、流出道移植物与刚性近端弯曲缓解交叉造成对RV游离壁的压迫。由于减压特性的差异，左心室在较高的泵速和较低的充盈压下仍保持球形。因此，在使用离心装置患者中，基于超声心动图的优化可能不太可靠。降低左心室前负荷会损害左心室的收缩能力（通过弗兰克-斯塔林机制），因此可能会对左心室功能产生严重影响，因为左心室的收缩功能有50%依赖于左心室。随之而来的室间隔功能障碍（左心室前负荷降低和室间隔变形）和左心室不同步的增加可能会导致慢性改变：三尖瓣瓣环扩张和返流，随着时间的推移，RV心肌细胞功能也可能发生变化。

STS Intermacs登记分析表明，15%的患者在植入LVAD 2年后出现中度至重度AR，并影响患者生存率。LVAD术后出现中度至重度AR可导致再循环引起的左心室功能障碍恶化，引起RHF功能衰竭。在使用HeartMate 3支持患者中，2年后出现残余MR患者合并出现AR的比例更高（25% vs 2.4%）。由于MR可能是由再循环造成的容量超载引起，因此提高LVAD速度以克服持续MR也可能导致AR加重。然而，AR进展与MR和晚期RHF的恶化有关。在LVAD后纠正新生AR可改善RV功能和缓解TR严重程度。

20%-30%患者在植入 LVAD 后会出现新发心房颤动（AF）。心房心律失常可能是左心室负荷不足导致双心房充盈压或RHF升高的结果。房颤/房性心律失常伴心室率升高可导致或加重RHF。术前房颤引起右心房重塑和三尖瓣环扩张，TR进展，从而可能加重RHF。

图一：左心室辅助设备(LVAD)植入术后出现晚期右心力衰竭(RHF)相关并发症

目前已开发出几种风险评分来评估晚期 RHF (图 1）。需注意轴式和离心式 LVAD与不同的血流动力学条件相关，因此要分别评估它们对RHF的影响。早期RHF评分，如HeartMate II RV风险评分（包含RAP和PAWP比值）和密歇根大学风险评分[包含内脏器官功能（总胆红素>2 mg/dL和血清肌酐>2.3 mg/dL）]也可预测轴流泵的晚期RHF。最近开发的LRHF（晚期右心衰竭）评分结合了植入后1个月的变量来预测晚期RHF。这些变量包括血尿素氮>35 毫克/分升（3 分）、存在早期RHF（2.5 分）和100毫克/天的呋塞米当量（1.5 分）。LRHF评分得分>3分患者发生RHF的几率大于50%。

在 HeartMate 3 研究对象中，一种包含平均动脉压 (MAP)、RAP:PAWP 比值和每分钟转数（设定值）：每分钟转数（最大值）比值的新型血液动力学指数可预测晚期RHF。血液动力学指数<55监测晚期RHF的敏感性和特异性分别为83%和85%，但血液动力学指数需要在更大的患者群中进行验证。轴流式LVAD 的LV舒张末期尺寸<64mm 也被认为是晚期RHF的风险因素（图 2）。

术前存在中度至重度TR（OR：5.5）和LVAD植入术后出院时存在中度至重度MR（OR：3.54）会增加晚期RHF发生风险。38%的患者会出现TV修复失败，约55%患者会出现晚期RHF。TV环直径>41mm会增加晚期RHF风险。尚不清楚部分患者的RV功能障碍是否会导致TV返流。

与早期RHF或无RHF患者相比，晚期RHF患者长期生存率较低。晚期RHF与早期RHF或无RHF相比，2年生存率分别为58±8% vs 66±6% vs 71±2%，3年生存率分别为36±8% vs 59±6% vs 56±3%。在同一研究中，晚期RHF诊断后 2 年的死亡率高达80%。STS Intermacs登记的分析表明，与无RHF患者相比，随访6个月时仍有RHF患者的短期和中期生存率较低（1年80%有RHF vs 96%无RHF；3年42%有RHF vs 76%无RHF）。

晚期RHF桥接心脏移植患者并发症发生率增加，包括需要持续血液透析治疗、严重原发性移植物功能障碍和感染性等。晚期RHF患者心脏移植后5年存活率仅为 26%，而无RHF患者5年存活率高达 87%。

晚期RHF综合征与胃肠道出血 (GIB) 、中风等血液相容性相关不良事件的风险增加有关（图 1）。尽管对LVAD进行优化，但RAP较高的患者1年后免于 GIB 和中风的比例仍然较低（44% vs 75%）。低 MAP（70 mm Hg）、窄脉压（<35 mm Hg）和RAP升高>16 mmHg（右侧充血）与GIB风险增加有关。低MAP和窄脉压可能是持续性RV功能障碍表现。尽管心脏指数保持不变，但右心房压力波形具有明显的Y型下降，且平均RAP >12 mmHg，与GIB和中风发生率增加有关。这些研究结果表明：明显和亚临床RV功能障碍与血液相容性相关不良事件的增加有关。

LVAD植入术后RV功能障碍导致GIB风险增加，其可能得机制包括：1）静脉压力增加导致肠道粘膜充血；2）肝脏充血伴有凝血功能障碍；3）肠道缺氧导致动静脉畸形的风险增加。

图二：左心室辅助设备(LVAD)植入术后出现晚期右心力衰竭(RHF)的预测指标

冠状窦充血导致冠状动脉灌注受损，造成RV缺血和室性心律失常的恶性循环，进而导致RV功能障碍、缺血和心律失常恶化。LVAD植入18个月后，晚期室性心律失常的发生率增加，部分原因可能是晚期RHF加重进展所致。房性心律失常在右侧充盈压升高的患者中也很常见，并且与RHF死亡率增加有关。这究竟是一种关联还是一种因果关系仍有待阐明。

升高的静脉压和减少的心输出量反向传导至肝脏、肾脏和肠道，会影响钠排泄，并导致体积膨胀、缺血和炎症病变加重（图 1），这就形成了一个影响心脏功能的恶性循环。LVAD患者晚期RHF导致的慢性静脉充血引起的心肾综合征可导致不可逆肾功能障碍。

对 LVAD 患者的晚期RHF表型进行鉴定和早期监测，RHF的优化和管理至关重要。RHF管理的目标包括 1）优化前负荷；2）优化后负荷；3）增强收缩力；4）对特定患者进行心脏移植。左心室无效减压导致的右心衰竭在一定程度上可以通过优化左心室负荷辅助器的速度（无室间隔移位）和神经激素阻滞相结合的方法进行治疗。孤立的RHF可通过降低LVAD速度进行治疗，而不会导致左侧充盈压恶化。

使用利尿剂治疗全身静脉充血可防止对肝脏、肾脏和胃肠道造成影响。然而，RV功能障碍患者过度降低前负荷会损害心输出量并降低肾灌注压。

静脉泵入正性肌力药物可用于治疗难治性RHF，但并不能减少再次住院或改善存活率。在除美国之外的其他国家，间歇性使用左西孟旦治疗RHF已显示出较好前景。在一项可行性研究中，使用米力农口服制剂对接受LVAD支持的RHF患者进行为期两周治疗，在不改变右侧充盈压的情况下改善了心输出量。由于全身静脉充血和胃肠道水肿，难治性RHF患者可能无法从口服制剂中获益。对于晚期难治性RHF，静脉使用正性肌力药物可作为等待心脏移植或用于缓解病情。

肺血管扩张剂已在术后初期和LVAD植入术后长期用于预防和治RHF。一项单中心回顾性研究显示：在LVAD植入术后出现持续性毛细血管前肺动脉高压（PVR >3 WU）患者中，使用磷酸二酯酶5A抑制剂可改善PVR和RV功能。一项回顾性单中心观察研究表明：内皮素受体拮抗剂（波生坦）可降低LVAD患者PAP，并改善其内脏器官功能。在这些针对降低PVR策略研究中，缺乏有关 RHF综合征发生率和功能相关数据。一项多中心双盲、随机、安慰剂对照试验评估马西替坦的安全性和有效性，该试验招募了LVAD植入术后90天PVR持续升高>3WU患者。虽然由于入组困难而导致试验提前终止，但该研究表明，与安慰剂相比，马西替坦组PVR在统计学和临床上都有显著降低，且未出现心衰发生率增加。但在LVAD患者中使用肺血管扩张剂仍不符合要求，仅适用于毛细血管前成分持续存在、左侧充盈压低或正常患者。

联合血液动力学和超声心动图模式应该用于优化左心室辅助装置（LVAD）的速度，以实现目标的右心房压力（RAP）、肺毛细血管楔压（PAWP）和心脏指数，并保持室间隔在中线上，保持间歇性主动脉瓣开放，并减少二尖瓣返流。LVAD的血液动力学优化通常是复杂的。临床医生必须权衡将泵速降低以使舒张期肺动脉压梯度正常化和使用神经激素阻滞剂/利尿剂治疗剩余的左侧充盈压力的风险和收益，与增加泵速和舒张期肺动脉压梯度以最大化心输出量，但可能使室间隔（左侧）位移恶化，从而使右心室功能恶化。

慢性房颤通过增加肺动脉压力和右心室后负荷，影响左心房顺应性和右心室功能。此外，房颤时失去心房功能会损害总右心输出量的三分之二。房性心动过速可能会影响右心室充盈，从而降低左心室前负荷。LVAD患者中，以节制心率还是节制心律控制以预防晚期右心功能不全的治疗成果值得评估，因为成功减轻房颤持续存在或复发可能改善血液动力学，并减少三尖瓣返流的进展。抗心律失常药物或消融治疗可以防止室性心律失常的恶化以及其下游效应。

LVAD支持下有中度到重度AR和心力衰竭症状患者，应进行外科或经皮瓣膜干预处理，除非可以进行心脏移植。在有中度到重度AR和升高的左心充盈压力情况下，通过速度增加和严格的血压控制的联合方法可以改善前向血流。对于伴有右心室功能障碍患者，适当的处理容量过负荷、优化血压管理和肺血管扩张可能会改善前向血流。然而，对于无负荷循环的肺血管扩张的使用必须谨慎，以防止肺水肿。在严重AR和LVAD患者中，有关利用经导管主动脉瓣置换（TAVR）方法的新数据正在出现，并显示出有利的结果，尽管这些数据仅限于小型病例系列，且缺乏长期数据，其有效性和安全性有待进一步研究证实。与严重主动脉瓣狭窄患者不同，AR患者缺乏主动脉环钙化，这使得成功进行TAVR置换具有挑战性。在缺乏随机对照试验的指导下，在考虑为携带LVAD的AR患者进行TAVR时，必须谨慎选择患者。

对于严重MR的术前管理尚无明确共识。虽然在大多数情况下，LVAD植入术能显著减轻MR严重程度，但在其中一部分患者中，MR仍将存在。对于扩张性LV伴严重MR和严重RV功能障碍患者，在LVAD植入术时应考虑进行二尖瓣干预，以防止肺血管疾病和RHF的进展。在这类患者中，由于RV功能障碍的先天性存在，泵速调节可能无法有效治疗残余MR。对于持续存在血流动力学显著的MR并具备合适解剖条件的患者，经皮二尖瓣修复可能是一种选择。然而，如果计划在LVAD植入术之前或之后进行经皮二尖瓣修复，需要谨慎考虑，因为存在心房间隔缺损引起的升高二尖瓣压差可能导致LVAD流量降低，加重RV功能障碍。接受TV修复患者在30天后较患有中度至重度TR但未进行TV修复的患者，出现晚期RHF和暂时性缺血性发作的情况较少。然而，在最近一项随机研究（TVVAD）中，对于中度至重度TR的患者，TV修复并未带来益处。此外，两组患者中有50%在LVAD植入术后6个月出现中度至重度RHF，突显出中度至重度TR患者中RHF的进展尽管进行了修复。在大型EUROMACS注册研究的分析中，LVAD植入术时常规同时进行TV手术并未与更好的结果相关联。未来需要考虑和研究的一个重要问题是这些研究中观察到的益处缺失是否与所应用的手术修复有关，即尽可能减少回流容量或使其达到零。尽管这种方法可以减少容量负荷，但引起RV后负荷的剧烈变化可能在临床上具有重要意义，抵消减轻RV容量超负荷所带来的潜在益处。

RVAD可用于支持有终末器官功能障碍的严重RHF患者作为心脏移植的过渡治疗措施，对于需要肌力增强药物或临时RVAD的术后LVAD RHF患者，应在当前分配系统中给予优先考虑，因为其死亡率可能与状态1或2的患者相当。

由于后期RHF在LVAD术后似乎是一个持续出现的综合征，其患病率至少为10％，如果我们只包括因心力衰竭住院的患者，在当前和尚未确定的治疗方法中，有一种未满足的需求来确定有效的临床策略来管理这些患者。其中包括泵优化策略，有无压力传感器的辅助，以及开发更精确的工具来了解接受LVAD植入患者的真实长期风险。通过较少侵入性的胸腔切口植入可能最终能够降低RHF的发病率。

晚期LVAD患者RHF临床综合征与较高死亡率和发病率相关。MCS-ARC已经对晚期RHF的定义进行了标准化，但仍然存在一些缺陷。晚期RHF的病因可能是多因素的，涉及到术前、术中和术后的各种复杂因素的相互作用。为了实施适当的个体化治疗，需要更精确地对晚期RHF进行表型分型。因此，未来需要进行深入研究来更好地定义晚期RHF综合征，并评估预防和治疗的相关药物和手术方法的有效性和安全性。