青委专刊 | 患者自我管理对LVAD桥接治疗（BTT）5年以上的长期支持起重要作用：转载《日本人工器官杂志》发表的文章

患者自我管理对LVAD桥接治疗（BTT）5年以上的长期支持起重要作用：转载《日本人工器官杂志》发表的文章

心脏移植被认为是药物治疗无效的严重心力衰竭的最佳治疗方法，可提高患者的生存期和生活质量（QOL）。然而，捐赠者的人数少于每年增加的注册心脏移植申请人数，到2022年，心脏移植的等待期已超过1700天以上。自2011年起，建立了植入式左心室辅助装置（iLVAD）的医疗保险报销制度，iLVAD患者的数量一直在逐年增加。患者在家里使用iLVAD进行治疗，可以与家人一起生活，甚至可以根据情况返回工作岗位。另一方面，包括照顾者在内的自我管理，对安全生活很重要。由于等待移植的时间较长，5年以上的家庭管理变得越来越普遍。本文概述了需要长期支持的患者管理的重要方面。这篇综述是基于2023年Japanese Journal of Artificial Organs（Vol 52，No.1，pp62-66）这篇文章的评论的修改。

关键词：家庭管理；植入式左室辅助装置；生活质量

心脏移植被认为是治疗药物治疗无效的严重心力衰竭的最佳治疗方法，可提高患者的生存期和生活质量（QOL）。自1997年《器官移植法》和心脏移植开始以来，已经过去了20多年。2010年《器官移植法》修订后，器官捐赠数量逐渐稳步增加。然而，捐赠者的数量少于注册的每年在增加的心脏移植申请人数，到2022年，心脏移植的等待期已经延长到1700天以上。2011年，植入式左心室辅助装置（iLVAD）开始医保报销。在移植等待名单上的患者，现在可在家中等待移植，而以前他们不得不在医院使用外部心室辅助装置等待数年等待移植。患者在家里使用iLVAD进行治疗，可以与家人一起生活，甚至可以根据情况返回工作岗位。另一方面，包括患者和他的照顾者在家的自我管理，对安全的生活起重要作用。随着心脏移植等待时间的延长，5年以上的家庭管理变得越来越普遍。本文概述了需要长期支持的患者管理的重要方面。

家庭植入式左心室辅助装置（iLVAD）治疗过程中的潜在并发症包括装置故障、严重感染（菌血症、脓毒症、纵隔炎、传动系统感染、口袋感染）、神经系统并发症（脑梗死、脑出血）、出血、右心衰竭、心律失常、溶血、胃肠道并发症等。根据最新的J-MACS（日本机械辅助循环支持注册）统计报告（2022年5月6日发表），我们将重点关注5年（1825天）后出现问题的并发症。

通过各机构的研究，日本1、2和3年iLVAD生存率明显高于其他国家。从生存率曲线上分析的5年生存率明显高于其他国家，约为77%。5年生存率(与4年生存率（约80%）相比，5年生存率并没有很大的下降，但比3年生存率（约86%）低约9%，可能是某些因素影响了生存率。

泵故障是最常见的不良事件之一。J-MACS将设备故障视为“机械循环支持系统的一个或多个部件的故障，直接导致或可能导致循环支持不足（低心输出量）或死亡。”传动系统断开是中端泵故障最常见原因之一，据海外报道，约3%HMII（Abbott）植入后可发生传动系统断开，这占泵更换原因的46%。在我院，19%（10/54）的病例在HMII植入后发生了，所有病例均需要更换泵。

日本的传动系统断开的发生率高于其他国家，约为20%-30%，我院的发病率相似。我们调查了我院动力传动系统断开的原因。我们推测，原因可能是过度体重增加，过度运动压力，或三线传动系统埋线方法的问题（在我们医院埋线通过筋膜下线从左到右边，然后回到左侧），但我们不能确定原因，因为没有一致性的区域传动系统断开。

自从引入HeartMate 3（HM3，Abbott）以来，传动系统得到了改进，传动系统断开的发生率减少，导致设备故障和泵更换减少)。我们的医院没有遇到任何与HM3有关的驱动系统断开或设备故障。根据J-MACS统计报告（2022年），在5年内，由血栓以外原因引起的设备故障约为40%，高于设备内血栓引起的约为10%的故障发生率。因为传动系统断开是设备故障的一个不可预测的因素，所以知道在故障发生后如何响应是很重要的。我们的对策是，一旦在HMII上怀疑有动力传动系统断开，应立即改用电池电源，并在1至2周内进行半紧急泵更换。传动系断裂即使在HMII 5年后也可能发生，因此应密切监测HMII患者。

根据患者术前严重心力衰竭的情况，iLVAD患者常并发肝功能不全、肾功能不全、营养不良、严重水肿，因此术后感染并发症的风险高于常规心内直视手术患者。在术后急性期，导管相关血流感染的风险也很高，术后30天内脓毒症的发生率约为10%。导管相关的皮肤感染发生在大约10-30%的病例中。根据J-MACS统计报告（2022），传动系统无感染率90天内是94%（6%发病率），在180天内是87%（13%发病率），1年为78%（22%发病率），2年在68%（发病率32%），3年在61%（发病率39%），5年在大约57%（43%发病率），此重大并发症发生率每年都在增加。对于泵袋和泵无感染率，90天内99%（1%发病率），180天内为99%（1%），1年为98%（2%），2年为98%（2%），3年为96%（4%），5年约为94%（6%）。在5年的时间里，动力传动系统感染的发生率大约是泵袋感染和泵内感染的7倍，这使它们成为长期家庭管理中的一个重要因素。

2013年获得植入式心室辅助装置（iLVAD）植入中心认证后，共治疗97例患者（54例HMII，42例HM3、1例HVAD），包括置换。最初主要使用HMII，传动系统是在心脏下左侧会阴的口袋中创建一个环，调整长度，然后直接穿透右腹直肌的外边缘（图1A-a）。采用这种方法是因为这是作者在加拿大阿尔伯塔大学医院心脏外科学到的一种技术，且它在其他国家是一种常见的方法。然而，发现该技术的缺点是，当感染发生时，尽管存在腹直肌，但由于试图通过清创术来控制感染，感染区域就会更接近人工心脏。事实上，有一个病人的VAD离感染大约5厘米，作者每次给他的传动系统消毒时都感到害怕。这个病人能够接受心脏移植，没有感染复发。该手术的传动系统感染率高达46% (6/13例患者）。

接下来，我们修改了传动系统植入的方法，从口袋到腹直肌的右侧，在脐下方中部的筋膜下，再到左侧腹直肌的外边缘（图1A-b）。我们选择这种方法是因为我们认为，即使由于长途通过筋膜下而发生感染，反复清创也可以防止口袋感染。由于驱动线靠近身体，所以很容易进行修复，并且在活动过程中没有驱动线抽搐，这明显降低了感染率。该技术的传动系统感染率为5% (2/42例）。

在改变为HM3后，传动系统稍短，需要改变皮下传动系统植入的方法。我们使用了一种方法，将驱动系统从口袋输送到腹直肌的右侧，从左侧到脐上方中部的腹膜下筋膜，再延伸到腹直肌的外边缘（图1A-c）。连续2年无感染病例[0% (0例/25例），图1B]。我们认为动力传动系统植入方法的这种改变是显著降低感染率的方法之一（图1C）。

另一个变化是iLVAD患者使用淋浴器。当设施开放时，禁止直接淋入传动系统。然而，来自学术协会和国际心肺移植学会的淋浴方案要么认为淋浴不会造成自来水的污染，要么还没有明确的方案。根据我们在伤口感染患者的伤口上直接淋浴的经验，我们尝试通过将淋浴直接应用于传动系统来清洗传动系统。然而，我们遇到了3例铜绿假单胞菌感染。这三名患者在经过几个月的传动系统清创和易位手术后没有改善，不得不更换泵，但从那时起，感染没有复发，两名接受了心脏移植，一名在移植等待名单上。在3例中，2例在住院期间感染；在病人房间的喷头发现铜绿假单胞菌，从而怀疑这是感染源。之后，该方法改为完全保护方法。在完全保护方法（方案A）之前，传动系统感染率显著降低到38%（6/17），在完全保护方法（方案B）之后，传动系统感染率显著降低到3%（2/62）（图1D)。

其他机构正试图通过各种方法减少传动系统感染（例如，把传动系统的模糊部分在皮下隧道和使用含银离子的伤口敷料与抗菌活动预防感染），但由于感染控制是每个病人的个人管理问题，关键因素是病人可以尽快到达医院，防止感染恶化。如果感染得到早期治疗，很可能许多病例会单独通过抗菌药物和引流来解决。

神经功能障碍可能发生在家庭iLVAD管理过程中，脑并发症主要包括梗死和出血，脑梗死的频率被报道为双峰，即发病率较高的安装近期，慢慢减少然后长远阶段增加。而根据J-MACS统计报告（2022），神经功能障碍的中风（脑出血）发病率为89%（11%发病率）在90天内，84%（16%发病率）在180天内，78%（22%发病率）1年，72%（28%发病率）2年，69%（31%发病率）3年，约65%（35%发病率）5年，这意味着随时间延长小幅的增加。实际上，在长期管理，如果一个病人在64岁注册在心脏移植等待名单上，不管是否有潜在的疾病，5年后他或她将69岁，然后进入他或她的70岁时，动脉粥样硬化性中风和脑出血的风险可能会增加。在我院，60岁及以上的iLVAD患者发生动脉粥样硬化性脑梗死的发生率为6%（1/16）。治疗包括血管内溶栓和血管内治疗，这两者都有出血的风险，需要谨慎使用。

最重大的大出血事件是消化道出血。根据J-MACS统计报告（2022），大出血胃肠道出血的非发生率为97%（3%发病率）在90天内，96%（4%发病率）在180天内，95%（5%）发病率)1年，93%（7%发病率）2年，91%（9%发病率）在3年，约87%（13%发病率）在5年，表明随时间的增长不大。日本的消化道出血发病率相比很低，因为外国报告显示，这类发病率高达40%。胃肠道出血的机制包括抗凝治疗、与血管性血友病因子变化相关的获得性血管性血友病综合征和血小板抑制，据说血管性血友病因子在不同设备间的作用存在差异，有待报道。

根据J-MACS统计报告（2022），右心室衰竭的发生率在90天内为95%（5%）发病率94%（6%）在180天内发病率93%（7%）1年，1年发病率91%（9%）2年，88%（12%发病率）3年，大约83%（发病率17%发病率），表明偏远时期的增长不是那么大。右心室衰竭不发生在术后早期，但发生在远端期，称为晚发性右心室衰竭（RVF）。RVF的原因被认为是由于LVAD的左心室抽吸而引起的室间隔的变形和右心室形态的改变。

在我们医院，刚性成型环已经使用了7-8年。将三尖瓣环缝合纳入基本技术，术后远期右心形态变化不大，右心室衰竭发生率低。2%的病例（2/99），所有患者均接受心脏移植。所有病例均在该机构成立后的前5年内接受治疗。1例患者未接受三尖瓣环状成形术。另一例接受了三尖瓣环状成形，但由于主动脉瓣关闭不全恶化，且选择了小环，由于主动脉瓣关闭不全恶化导致左心室形态改变，心尖回缩加重了三尖瓣反流，患者的右心室衰竭也有所恶化。

如果在LVAD手术前存在中度或重度主动脉瓣关闭不全，应进行主动脉瓣置换术、主动脉瓣手术，如Park’s缝合或主动脉瓣修复。在一些新发病例中，主动脉瓣功能不全在远程中期新加重，甚至在术前不存在主动脉功能不全的病例中。在这种情况下，可以通过增加泵旋转速率来暂时增加心输出量，但在许多情况下，主动脉瓣关闭不全在长期恶化。J-MACS统计报告（2022）数据不包括主动脉瓣关闭不全，因此我们提供了来自我们机构的数据。中度或更严重的主动脉瓣关闭不全的避免率1年为98%（发生率2%），2年为89%（发生率11%），3年为78%（发生率22%），5年为67%（发生率33%），并伴有远程分期恶化。主动脉瓣手术的避免率为：1年为100%（0%），2年为100%（0%），3年为91%（9%），5年为91%（9%），这并不意味着更多的患者将接受手术。一些中度或重度主动脉瓣关闭不全的患者有主动脉瓣开放。在这些情况下，BNP水平通常很低。据报道，主动脉瓣在休息时关闭但在运动时打开的患者发生主动脉瓣关闭不全的可能性较小。新发主动脉瓣关闭不全的危险因素包括女性、大体表面积、年龄>60岁、术前轻度主动脉瓣关闭不全。如果在10年的时间里观察到某些患者进行主动脉瓣干预的比例增加，则可能需要改变治疗中度或重度主动脉瓣关闭不全作为手术指征的策略。然而，该策略可能需要进行修改。

我们概述了超过5年的长期LVAD植入家庭护理的病人管理的重要方面。HMII传动系统断开、传动系统感染、新发主动脉瓣关闭不全随时间增加而增加，管理团队在长期管理中必须谨慎。其中，传动系统感染可以通过检查插入方法和方案来改善，如果心脏团队定期进行超声心动图和右心导管检查以确认血流动力学变化，则可以解决新发主动脉瓣关闭不全问题。