青委专刊 | 左心室辅助装置：针对心脏科医生的基本知识概述

左心室辅助装置：针对心脏科医生的基本知识概述

持久耐用的植入式左心室辅助装置 (LVAD) 已被证明可以提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量。尽管 LVAD 总体上仍未得到充分认识和使用，但接受 LVAD 支持的心力衰竭患者数量正在稳步增加，因此心脏科医生会越来越多地接触到此类患者。在这篇综述中，我们概述了持久耐用的LVAD 装置；探讨哪些患者应考虑接受终末期心力衰竭治疗；总结了 LVAD 护理的基本原则，包括医疗和手术注意事项。我们还讨论了与 LVAD 治疗相关的常见并发症，包括出血、感染、血栓问题和神经系统事件。我们的目标是为普通心脏科专家提供基本知识，帮助他们认识哪些患者可以从 LVAD 中受益，并了解 LVAD 患者的管理原则。我们期望为普通心脏科专家“揭开”LVAD的神秘面纱。

关键词：慢性收缩功能心力衰竭；终末期心力衰竭；左心室辅助装置；机械循环支持

心力衰竭 (HF) 是一种复杂的临床综合征，由影响心室充盈或射血的任何结构或功能障碍引起，影响了600万以上的美国人。D 期/晚期心力衰竭被定义为尽管采用了最佳的药物、手术和设备治疗，症状仍难以缓解的心衰。据估计，美国约有580,000 人患有 D 期心力衰竭。当仅使用常规药物治疗时，这些患者的预后很差，1年生存率为6%至25%。鉴于其不良预后，如何逆转D期心力衰竭至关重要，因为只有少数治疗方案可以延长和改善其生活质量，包括姑息性正性肌力药物、心脏移植 (HTX) 和左心室辅助装置 (LVAD)。尽管每年约有62,000名患者有机会接受这些先进的治疗手段，但大约只有10,000名患者接受LVAD或HTX，仍有很大一部分符合条件的患者无法获得这些可以挽救生命的治疗方法。尽管已经努力增加移植捐助库，HTX仍然由于捐赠心脏的稀缺性而受到限制。然而，LVAD 治疗却没有这样的限制；其未得到充分使用是多因素造成的，包括普遍不熟悉该技术以及对符合条件的晚期心力衰竭患者认识不足。

尽管如此，随着植入持久耐用LVAD 的患者数量不断增加，普通心脏科专家将越来越多地遇到使用这些设备的患者。本文的目的是为普通心脏科专家提供植入式持久耐用 LVAD 的概述。

第一代植入式持久耐用LVAD 基于脉动血流。随着技术进步，LVAD使用连续血流 (CF) 代替脉动血流，从而实现了小型化，提高了设备的耐用性和患者长期生存率。CF-LVAD 已成为医学难治性D期心力衰竭的治疗标准，作为移植、目标导向持久治疗或决策的桥梁。2006年6月至2018年12月期间，近25，000名成年患者使用了获得食品和药品管理局批准的持久耐用机械循环支持装置，随着时间的推移，植入LVAD后生存率显著提高（图 1；表 S1）。在具有里程碑意义的REMATCH（充血性心力衰竭机械辅助治疗随机评估）试验中，第一代搏动 Heartmate XVE LVAD的1年生存率为52%，而药物治疗组为25% (P=0.002)。最近，MOMENTUM 3（MagLev 技术在接受 HeartMate 3 机械循环支持治疗的患者中的多中心研究）试验表明，离心式全磁悬浮泵 HeartMate 3 (HM3 [Abbott Laboratories]) LVAD的2年生存率已达到79%。

这些生存益处不仅在临床试验中得到证明，而且得到临床数据的支持。最新一代CF-LVAD的30天死亡率仅为5%，1年生存率为84%，多于一半的患者在植入后 4 年仍存活，其中29%的患者接受机械循环支持，33%的患者接受过HTX。相比之下，接受药物治疗的晚期HF的门诊患者在没有放置LVAD或行HTX的情况下，其2年生存率为 53%。

等待移植死亡率在过去十年中也有所下降，从2005年的每100等待人中 14.6 例死亡下降到2015年的每100等待人中9.7例死亡，可能是因为指南中药物指导治疗的改进、器官分配系统的变化，而且还因为使用 CF-LVAD 作为移植的桥梁以及使用辅助设备后生存率的提高。事实上，接受LVAD支持的患者的移植前死亡率从2006年的每100 个等待人中 43.2 人下降到 2016 年的每 100 个等待人中8.0人。值得注意的是，自2018年器官分配系统最新修订以来，通过持久耐用LVAD 桥接至HTX的患者数量急剧下降，因为器官分配新系统优先分配给临时机械循环支持的患者。尽管如此，每年仍植入超过2000例LVAD的植入。因此，对于所有心脏科专家来说，基本了解这些设备的使用原则对于管理患者非常重要。

重要的是，持久耐用的 LVAD 不仅可以提高心力衰竭患者生存率，还可以提高其生活质量。根据纽约心功能分级评分，经过LVAD治疗的终末期心力衰竭患者的心功能分级降低了2-3级，并且生活质量显著改善。这些结果在美国食品和药品管理局批准的植入式 LVAD 患者中得到了验证。

尽管已证明 LVAD 治疗对晚期心力衰竭患者有益处，但其中相当一部分患者要么没有考虑过这种治疗方式，要么是时机太晚。这是由于难以识别心力衰竭患者何时从C期转变为D期，因为不可避免的进展通常是缓慢的，并且没有广泛可靠的生物标志物来帮助临床医生做出诊断。

目前已开发出多种分类评分系统来评估心力衰竭患者的心功能状态及其预后。最早和最常用的是纽约心脏协会分级，它是根据患者的运动能力和症状体征来评估。该评分系统因其主观性、无法指导心力衰竭治疗以及患者状态可能随时改变而受到限制。鉴于这些缺点，美国心脏病学会/美国心脏协会于 2001 年发布了新的分期系统，该系统强调先前的危险因素和疾病的进展阶段，类似于常用的癌症分期方法。最近，机械辅助循环组织 (INTERMACS) 开发了新的方法，以对纽约心脏协会晚期III级或IV级症状患者的心力衰竭严重程度进行更精细的分类。对于任何被这些分类评分系统定义为晚期的患者，可以进行心肺运动测试以进行进一步的风险分层。在心肺运动测试中，在休息、运动期间和恢复期间进行气体交换分析，从而测量摄氧量 (VO2)、二氧化碳输出量 (VCO2)、通气量和通气量/VCO2 比值。

根据国际心肺移植学会指南， 未接受β受体阻滞药治疗且峰值VO2小于14 ml/kg·min的患者或接受β受体阻滞药治疗且峰值 VO2 小于 12 mL/kg·min 的患者应参考新的评估方法。此外，在特定人群中，预测VO2 ≤50% 和通气量/VCO2比值>35 等指标也需要进行HTX评估。但这种测试并未被广泛使用，大多数医生和其它医护人员对其并不熟悉。

进展到D期HF的有价值的提示包括运动耐量逐渐下降（这通常因为其进展缓慢而被患者忽视），需要降低先前耐受剂量的药物治疗，尽管有足够的目标导向药物治疗，但患者症状持续存在，出现反复失代偿或住院治疗，需要增加利尿剂剂量，严重左心室收缩末内径扩张（LV >7cm），患者虽然年轻但经过药物治疗没有改善的证据，或体征显示存在早期终末器官损伤（肾功能或肝功能恶化）。具有任何这些特征的患者应转诊至心力衰竭病区，共同管理控制心力衰竭，并考虑先进的治疗方法，包括 HTX和放置LVAD。

除了容量状态评估之外，我们强烈鼓励医生在每次临床治疗中评估心力衰竭患者的早期症状和疾病进展迹象。他们应该鼓励确诊或疑似心力衰竭进展的患者积极转诊，无需担心转诊是否“不合适”或“时机过早”。

对于其中许多患者，心力衰竭专家将启动运用先进心力衰竭治疗手段候选资格的评估。这通常是一项多学科评估，包括全面而详细的医学、外科和心理社会评估。在评估过程中，通常会发现或识别出 HTX或 LVAD 的医学或社会心理障碍。早期转诊可以让我们有时间制定干预措施来消除或减轻这些障碍，从而使患者获得这些挽救生命的治疗的机会。

每个 LVAD 均由血液流入道、植入式泵和流出道以及包括穿过腹壁的传动系统、控制器和能源等外部组件组成（图 2）。该控制器是一台智能手机大小的“计算机”，可为患者和安装者提供基本诊断，并可以在某些临床情况或出现泵问题时触发警报。控制器电源来自一组可提供长达 17 小时不间断电源的电池或来自交流电源。

CF-LVAD中有3 个重要参数需要了解：速度、功率和流量。LVAD的速度是唯一可以手动调节的，由 LVAD 临床医生控制，并且每种设备调节范围不同， HeartMate II (HMII) LVAD 的正常范围为 8600-9800RPM，HeartWare正常范围为 2400-3200RPM，HM3 泵的正常范围为 5000-6200RPM。HM3 泵是目前正在生产唯一获得美国食品和药物管理局批准的 LVAD，运转速度最初是在设备植入时在手术室中设定的，经过特殊调整，目的是在不损害右心室功能的情况下卸载左心室，优化心输出量。理想情况下，最佳速度将确保二尖瓣反流最小化、主动脉瓣间歇性打开（每3至4次搏动开启一次）和室间隔居中。无论住院或者门诊，定期进行超声心动图检查，随时评估调整适合患者的最佳运行速度。此外，可根据右心导管显示的血流动力学数据优化LVAD的运转速度，并且在高速运转的情况下可以显示变化趋势。一些设备 (HeartWare) 还提供波形，反映通过泵的瞬时流量，可能有助于评估患者的容量状态、后负荷、右心室功能和心律情况。

警报安装在患者的控制器上，以便及早识别潜在的不良事件或设备故障。警报的原因与泵的类型相关。本节不是详细的指南，将重点关注与临床最密切相关的警报。

该装置上的警报分为3类：高优先级、中优先级和低优先级。这些可以根据警报颜色和音调来区分。

高优先级警报有3个，所有这些警报都需要立即关注：心室辅助装置 (VAD) 停止、控制器故障和电池严重不足。VAD 停止可能因多种原因而发生，最常见的是与传动系统或控制器相关。根据 LVAD 停止的原因，可能会提示患者重新连接传动系统或更换控制器。在控制器故障或电池严重损坏的情况下，患者会建议更换控制器或更换电池。

中优先级警报包括高功率、低流量警报和控制器故障。高功率警报的潜在病因包括泵血栓形成、高流量或 LVAD 电机故障。该警报的基本评估应包括评估国际标准化比值 (INR) 和溶血标志物的血液检查以及超声心动图。低流量可能归因于前负荷吸引事件、后负荷增加（高血压）、VAD 充盈受损（填塞、血容量不足、右心衰竭 (RHF)、室性心律失常或流入/流出道阻塞/扭结）。体格检查、心电图、超声心动图以及增强高分辨率心脏计算机断层扫描可能有助于诊断低流量警报的原因。

使用这些设备的患者的警报来自提示信息以及控制器屏幕上的闪烁符号。警报分为两类：危险和提示通知。危险警报需要立即进行临床关注，包括泵关闭、低流量、传动系统断开、双电源断开和电池严重损坏。这些警报的处理原则与上述 HeartWare 设备类似。

所有患者（及其护理人员）都必须接收有关警报、如何恰当地处理警报以及何时联系经过培训的LVAD 团队，这一点非常重要。一般来说，未经 LVAD 培训的心脏科专家不太熟知 LVAD 警报。因此，当遇到 LVAD 警报时，我们建议他们联系 LVAD 团队。所有LVAD 团队都应有一名待命人员，能够协助排除故障、解决问题和（或）规划下一步治疗计划，以更好地帮助患者。

 最常见的LVAD植入手术方法是通过正中胸骨切开术，使用体外循环并行辅助的方法。胸部计算机断层扫描通常用作手术和复杂解剖情况制定手术计划的“路线图”。最近，包括部分胸骨切开术的左胸廓切开术或微创右前胸廓切开术在内的侵入性较小的方法引起了人们的关注，因为它们可以使既往胸骨切开术的患者和作为桥接植入转为移植的患者更容易、更安全地进行二开手术。早期的非随机数据表明，这些微创技术不但使用安全，且病人花费少，还缩短住院时间。目前正在进行一项临床研究，评估除全正中胸骨切开术入路之外的技术效果及其对植入后住院时间的影响。

轻度或较严重的主动脉瓣关闭不全需要在 LVAD 放置期间同时进行矫正， 否则会在泵、主动脉瓣、左心室和泵之间再次形成“闭合循环回路”（图 3）。矫正的选择包括：用Park’s或改良Park’s法行主动脉瓣成形，用手术补片封闭心室-主动脉交界处，或行瓣膜置换术。先前置换过机械瓣膜的患者应更换生物瓣膜，因为机械瓣膜中继发于瓣膜周围瘀血和间歇性瓣膜打开导致的血栓栓塞事件发生率较高。需要注意的是，接受主动脉瓣缝合或补片闭合的患者心输出量完全依赖于 LVAD，一旦出现 LVAD 功能障碍将面临猝死的风险。

中度或以上严重的二尖瓣狭窄应使用生物瓣膜进行矫正。血流动力学显示中度及以上三尖瓣反流已被证明会导致更长时间的正性肌力支持、更高的右心室辅助装置使用率、更长的住院时间和生存率降低。不幸的是，大多数同时进行三尖瓣修复的研究未能证明患者的生存获益。尽管如此，指南建议中度及以上三尖瓣反流应在 LVAD 植入时进行修复（IIa级，证据级别：C)。

由于血液与 LVAD 表面的相互接触会导致血栓形成，所有患者都需要使用香豆素类和阿司匹林进行抗凝治疗。一旦围手术期出血减少和凝血功能恢复，通常会开始使用华法林抗凝治疗，INR目标为2.0-3.0。国际心肺移植协会指南建议在LVAD植入后48小时内静脉注射普通肝素进行抗凝。对于使用HMII或HeartWare 系统的患者，阿司匹林的推荐剂量为325毫克；对于使用HM3系统的患者，阿司匹林的推荐剂量为81毫克。

然而，重要的是患者的抗凝治疗方案可能会根据他们的个人病史以及出血与凝血的风险进行个体化调整。因此有些患者可能会减少抗凝治疗或不进行抗凝治疗。

当前的血压 (BP) 测量通过袖带技术依靠外周搏动来测量。由于 LVAD 患者的动脉脉压差通常较窄，因此他们的可触及脉搏可能缺失或者是间歇性的，这可能导致袖带无法监测血压。在这种情况下，可以使用多普勒装置通过评估袖带放气期间多普勒声返回的压力来评估血压。该压力已被证明与平均动脉压 (MAP) 相对应。相反，在没有LVAD的患者或有LVAD但可触及脉搏的患者中，袖带放气期间多普勒声返回的压力则对应于收缩压（图 4）。

建议LVAD置入的患者MAP维持在75-85 mm Hg范围内。临床试验数据表明，在某些（但不是全部）LVAD装置中，高血压（MAP >90mmHg）与中风和泵血栓形成的增加相关。此外，极端低血压 (MAP≤75mmHg) 和高血压 (MAP>100 mmHg) 与 HMII 和 HeartWare 装置的死亡率增加有关。

房性和室性心律失常在接受LVAD的患者中经常出现，因手术前存在的异常的传导通路以及LVAD放置后传导通路的改变均会导致。54%的LVAD患者在术前已经存在房性心律失常，术后新发房性心律失常患者高达32%。60%的患者接受LVAD置入术前已经存在室性心律失常（VA）病史，37%LVAD置入后出现新发VA。潜在出现VA的机制包括：心肌病，左心室流出道周围瘢痕，左心室吸引（由于LV充盈不足或泵的高转速）或左心室卸载后QT间期发生变化。患有潜在心肌病或瘢痕的住院患者，临床一线治疗方法包括抗心律失常药物，其次通过包括室性心动过速射频消融或星状神经节阻滞等治疗手段。

由于许多患者没有明显的脉搏，判定 LVAD 支持的患者是否需要心肺复苏比较困难。该评估的第一步是听诊胸部，看看是否有明显的VAD嗡嗡声，然后评估末梢灌注。对于没有VAD嗡嗡声或有末梢灌注不良迹象的患者，应检查传动系统和控制器，确保它们正确连接并维持流量。对于持续低流量以及末梢灌注障碍的患者，例如显著低血压（MAP<50mmHg）或呼气末二氧化碳张力（PetCO2）值<20 mm Hg，应遵循常规生命支持和体外生命支持方案。胸外按压导致 LVAD 移位或管道/泵移位只是理论上的风险，目前的指南仍然建议对需要的患者进行心肺复苏。

许多LVAD的患者可以长时间忍受室性心律失常，这是由于肺血管阻力极度降低而发生的类似Fontan的结果。对于血流动力学不稳定的患者，心脏复律和除颤不是禁忌症，并且可以在不断开 LVAD 的情况下进行。对于除颤后仍出现难治性心律失常的患者，可以考虑静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）。

LVAD患者通常需要护理人员在康复过程中给予关照，并当出现设备故障时提供长期护理协助以及全面患者护理。护理人员的参与程度取决于患者的术前功能状态和是否可以独立生活。护理人员积极参与术前和术后护理教育是关键组成部分，可提高患者的总体治疗成功率。在许多中心，没有护理人员的患者可能不会考虑进行LVAD治疗，因为缺乏社会支持可能与较差的临床结局有关。

与治疗其他心血管疾病患者一样，LVAD患者也需要多学科会诊，需要多学科之间相互协作。VAD协调员扮演着独特的角色，他们充当了患者和所有相关相关学科密切沟通的纽带，在设备维护方面拥有丰富的专业知识，并提供了一定的护理责任。他们的具体扮演的角色和任务可能各异，但任何成功的LVAD中心都会有一个强大且有凝聚力的协调员小组。

姑息治疗的作用是专家可以帮助患者减少痛苦，改善症状，并实现与患者及其信仰一致的现实期望。心力衰竭患者经常面临重大的治疗决策，随着时间的推移，应提供足够的心脏支持，以帮助评估每种治疗方案的收益。LVAD治疗是一种先进的HF治疗方法，它的出现不应影响人们对对生活质量和时间长短的做出决策。

注册研究已经证明了LVAD的术后恢复比率，在植入LVAD的患者中，1%至2%的植入LVAD的患者随着射血分数的增加成功移除了辅助泵，除了考虑心肌重塑的次要因素，主要归因于LVAD卸载和/或潜在心脏功能障碍的恢复。在症状得到缓解的D期心力衰竭（RESTAGE-HF）试验的患者中，我们发现通过逐步调整LVAD转速和积极的目标导向优化药物治疗在部分非缺血性心肌病患者中获得了成功。

出血是 LVAD植入术后早期（<90天）最常见的不良事件之一，也是晚期（≥90 天）常见的并发症，近三分之一的患者在1个月内经历过大出血事件。虽然早期出血与手术本身的并发症有关，但晚期出血最常见的是继发于胃肠道出血 (GIB)，占所有LVAD相关出血的近 60%。尽管尚未证明出血会影响死亡率，但它确实对发病率有显著影响，并且是再次入院的最常见原因之一。此外，频繁输血可能会增加患者对抗体过敏，使接下来的心脏移植变得越来越困难。

由于技术和装置血液相容性不同，GIB 的发生率因装置类型而异，在装置植入后第一年的发生率为12%-25%。GIB风险增加相关的危险因素包括LVAD植入后感染、既往GIB、INR 升高、血小板计数降低、右心房压力升高、体重指数低、女性和植入目的等。

人们提出了多种假说来解释LVAD患者GIB的病理生理学，包括：1.需要抗血小板和抗凝治疗（阿司匹林和香豆素）。2.由CF生理学导致的获得性血管性血友病综合征。3. CF-LVAD支持期间血管发育不良的发展。4.血管生成相关信号级联。然而，更有可能的是，这些机制中的每一个都是更大的多重复杂理论的一部分。胃肠道、小肠的动静脉畸形和血管发育不良是胃肠道出血最常见的来源，占LVAD出血的 60%。急性胃肠道出血时的诊断策略通常包括内镜评估，但在某些情况下可能需要胶囊内镜检查、标记红细胞扫描或血管造影。治疗策略可以是物理性的，也可以是药物性的。急性LVAD GIB期间物理性的策略包括烧灼、动脉栓塞，以及在必要情况下的手术干预。急性事件期间的药物选择包括停止抗血小板治疗和/或抗凝治疗，以及可能使以维生素 K、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物浓缩物等药物进行逆转。

多种药物疗法作为GIB的一级和二级预防的益处已得到检验。Omega 3 脂肪酸已被证明可以显著降低LVAD患者的胃肠道出血、血液制品输注次数、住院天数，机制被认为是通过其抗炎特性介导的。奥曲肽是一种生长抑素，作为二级预防用药已被广泛研究，并已被证明可以降低继发于内脏血管收缩增加、血小板聚集增强和胃肠道血管生成抑制所致GIB发生频率。其他还发现服用地高辛的患者因抑制新血管生成而导致的血管发育不良， GIB发生较少。

对于其他治疗方法失败的复发性胃肠道出血患者，通常的策略会考虑保持或减少抗血小板治疗剂量或追求较低INR目标等。但是，应根据装置类型谨慎考虑这些策略。虽然减少抗血小板剂量可能会减少GIB，但它也被证明会增加使用 HeartWare 装置的患者的血栓和血栓相关中风的发生率。目前正在评估HM3装置停止抗血小板治疗后的运行情况，有小样本研究报告称，在较低 INR 目标 (1.5-1.9) 下，这些装置的卒中发生率没有差异。

尽管LVAD位于体内，但动能控制系统在体外，与体外相连接部分是一个很大的感染源。STS INTERMACS数据库显示严重感染是LVAD患者最常见的不良事件。40%使用轴流泵的患者、43%使用CF-Hybrid悬浮装置的患者和33%使用CF-Full 磁悬浮装置的患者均在LVAD植入后的第一年随访期间经历了严重感染。在植入后早期感染发生率最高，但在整个支持期间感染风险持续存在。LVAD支持的患者感染可分为VAD特异性、VAD 相关、或非 VAD 感染。大多数VAD特异性感染局限于传动系统，但这些感染也可能影响LVAD泵、管道或囊袋。VAD相关感染包括心内膜炎、血流感染以及胸骨伤口或囊袋感染引起的纵隔炎。常见的非 VAD 感染包括肺炎、尿路感染、胆囊炎和艰难梭菌感染。

LVAD患者感染的危险因素包括肥胖、糖尿病、营养状况不佳、女性、既往心脏手术、INTERMACS Profile 1状态以及LVAD植入前住院时间较长。最常见的与传动系统感染密切相关的微生物是金黄色葡萄球菌，其次是肠道革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌和凝固酶阴性葡萄球菌。传动系统感染控制不佳可能导致囊袋感染、败血症和死亡。在INTERMACS数据库显示的长期随访中，感染是LVAD患者第三大常见死因。LVAD患者的感染还与泵血栓形成和中风相关，其中出血比血栓更常见。感染后炎症系统的激活可能会刺激凝血系统、霉菌性动脉瘤、血管脆性增加，脓毒性栓塞产生出血倾向。

传动系统管理对于预防感染十分重要。不同机构的做法各不相同，但通常包括在无菌条件下每1-3天更换一次敷料，一些机构还建议在LVAD的整个使用运转期间限制淋浴。

如果出现蜂窝织炎和传动系统感染可以用口服抗生素治疗。通过持续引流和沿传动系统清创来治疗持续感染，包括静脉注射抗生素和手术清创以暴露隧道并用消毒剂擦洗传动系统。同时也可以考虑通过重新布线来更换 LVAD，但这同样会带来手术风险和感染扩展到其他区域的风险。囊袋感染可通过肠外抗生素、手术清创以及持续冲洗或真空辅助引流来治疗。在某些情况下，可以考虑更换泵或 HTX来解决。

尽管采取了预防措施，但由于LVAD是异物，并且所有常用的持续的LVAD都依赖于离开人体的传动系统来连接电源，因此LVAD患者的感染风险相当大。完全植入式 LVAD 目前正在开发中，希望它们将来能够降低LVAD患者的感染发生率。

由于LVAD泵设计的创新，LVAD血栓事件发生率已经降低。在ENDURANCE试验中，比较了不适合移植患者的HeartWare和HMII，由于泵血栓形成而导致 LVAD更换的情况似乎在 HeartWare 组中比在HMII组中发生的频率要低，分别出现在19名患者 (6.4%)和16名患者 (10.7%) 中（P =0.12)。在MOMENTUM 3试验中，对晚期心力衰竭患者使用HM3与HMII进行比较，结果显示，使用HM3装置 2年间疑似或确诊LVAD血栓的发生率显著低于使用HMII装置的患者，分别为7 名患者 (1.4%)和 70名患者（13.9%）（P<0.001）。这些改进归因于以下方面：与HeartWare和HMII装置相比，HM3 LVAD血流间隙更宽，在运动过程中没有轴承摩擦更小，并且脉动更大，从而减轻了剪切应力和血液瘀滞。

疑似LVAD血栓形成的处理包括增加抗血栓和抗血小板治疗。除了这些措施，其他疗法还包括早期LVAD交换、LVAD移除（在心肌显著恢复的情况下）或考虑紧急 HTX（在符合资格的等待队列中）。虽然之前曾在使用HeartWare装置的患者中使用过溶栓剂，但由于成功率较低且出血并发症（包括出血性脑血管意外）的发生率很高，因此其使用已经受到限制。对于分体式LVAD，可通过针对HeartWare装置的微创前胸切开术和针对HMII装置的肋下入路进行设备更换。

神经系统事件仍然是LVAD相关的最令人担忧的并发症，它们对器官功能和生活质量会产生不利影响。LVAD 植入后会发生缺血性和出血性脑血管并发症，发生率5%-30%，具体数据取决于装置类型。脑血管并发症会对生存产生不利影响，并且出血性脑血管并发症与之相关死亡率高于缺血性脑血管并发症。此外，神经系统后遗症也可能影响患者接受 HTX的等候资质。

脑血管并发症的危险因素因装置类型而异，包括年龄、是否感染、抗血小板和抗凝治疗以及高血压。许多缺血性脑血管并发症被认为是血栓栓塞引起，尽管潜在的颅内或颅外动脉粥样硬化疾病也可能与之相关。出血性脑血管并发症被认为与以下相关：(1) 抗凝治疗时血压升高，(2) 颅内高速血流，(3) 血栓栓塞向出血转化。

目前尚无针对LVAD患者神经系统事件管理的标准化方案。一旦怀疑中风，应立即进行头部CT扫描，以确定脑血管意外是缺血性还是出血性。如果发生出血事件，应考虑立即进行神经外科会诊；而如果发生缺血事件，则需要决定抗血小板和抗凝治疗。

虽然LVAD泵创新性设计降低了LVAD血栓形成和血栓栓塞事件的发生率，但需要更多数据来指导预防医疗实践。ENDURANCE补充试验表明，与没有严格控制血压的ENDURANCE试验队列相比，在HeartWare LVAD 支持的患者中严格控制血压，并经常监测以维持MAP目标<85 mm Hg，与较低的中风风险相关。

RHF 是 LVAD 植入后患者发生死亡的常见原因。由于诊断标准的改变，确切的发生率尚不清楚，但普遍认为高达53%的患者会发生这种情况。专家们已经提出了多种不同的模型来预测患者是否会发生RHF，然而在LVAD植入前如何准确评估仍然是一个挑战。

根据INTERMACS最新定义，RHF可分为3个阶段：急性早期、植入后早期和晚期。急性早期RHF 定义为在 LVAD 植入时需要植入临时或持续的RVAD。植入后早期RHF的定义是需要在 LVAD 植入后30天内植入临时/持续的RVAD，在 LVAD 植入后14天内未能脱离正性肌力药物、升压药或吸入NO支持。大约 5% 接受 LVAD 的患者需要持续RVAD治疗，另外10%-15%需要长期正性肌力药物。晚期RHF定义为LVAD 植入后>30天需要持续RVAD，或植入装置后>30 天再次住院，且相关临床检查结果或血流动力学参数与RHF一致，并且需要使用静脉利尿剂或正性肌力药支持至少72小时。

晚期RHF与再住院率、胃肠道出血、中风、感染和生活质量恶化的发生率较高有关。这种情况的治疗方法有限，包括增加利尿剂、正性肌力药物以及对符合条件的患者进行移植。

普通心脏科专家在LVAD患者的长期管理中发挥着关键作用。建议每次就诊时进行常规血压测量，以降低中风和颅内出血的风险。虽然应与LVAD 团队一起调整血压药物，但首选药物仍是减少后负荷的药物，例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和肼屈嗪。β受体阻滞剂在LVAD患者中的作用备受争议，其使用应结合患者个体化特征。其可能合适的患者包括正在接受移植评估的患者以及患有房性或室性心律失常的患者。右心室衰竭患者应谨慎使用，因为β受体阻滞剂可能导致急性失代偿。

由于LVAD不提供右心系统支持，许多患者出现不同程度的右心衰竭，需要密切随访容量状态以及进行容量限制。强烈建议在每次就诊时评估容量状态，并与LVAD团队讨论调整利尿剂剂量。在某些情况下，超声心动图或右心导管检查等可能有助于指导治疗。

植入式心脏复律除颤器的患者应定期或在出现相关症状时接受设备检查。识别室性心律失常、发生频率和持续时间对于LVAD的运转非常重要。

最后，了解本文概述的LVAD患者的独有的生理机能以及与这些装置相关的并发症对于普通心脏科专家来说至关重要，及早识别患者最初出现的症状，并与这些并发症相结合，可以制定相应的治疗方案，从而改善该患者群体的临床结果。

尽管每年植入的LVAD数量持续增加，但许多本可以从这些装置中受益的患者并未获得最佳的临床结果，因为他们没有及时转诊至心力衰竭高级救治中心，事实证明这对患者的生存和生活质量都有有益的影响。第二大影响治疗效果的因素是对LVAD装置的不熟悉以及难以识别患者何时会进展至D期心力衰竭。

随着LVAD装置支持持续时间的不断增加，LVAD装置将变得越来越常见，因此普通心脏科专家将在临床工作中遇到更多此类患者。

我们希望通过这篇文章能让普通心脏科专家对LVAD更加熟悉，并更加熟悉LVAD支持患者管理原则。