青委专刊 | 如何选择适合左心室辅助装置（LVAD）的患者?一个临床实践指南

如何选择适合左心室辅助装置（LVAD）的患者?一个临床实践指南

近年来，左心室辅助装置（LVAD）技术取得了显著进步，目前使用的连续血流装置可以在患者体内持续运行10年以上。当前研究报告称，LVAD植入后的5年生存率已接近心脏移植后的生存率。然而，治疗效果受正确的患者选择以及最佳植入时机选择的影响。本综述总结了LVAD的适应症、快速启动评估的预警信号以及适当患者筛选的原则。

关键词：终末期心力衰竭；左心室辅助装置；患者选择；预警信号；黄金时间窗

射血分数减少的终末期心力衰竭（advHFrEF）患者的管理方案包括原位心脏移植、长期机械循环支持和静脉使用正性肌力药物。随着全磁悬浮离心泵技术的出现，最近在技术和科学上通过左心室辅助装置（LVAD）提供持久的机械循环支持取得了显著进展。近期研究表明，LVAD植入后的5年生存率接近心脏移植后的生存率（心脏移植后5年生存率为72.5%，而LVAD植入后为58.4%）。然而，LVAD植入后改善预后带来的鼓舞，被其术后并发症所削弱，包括卒中、感染、装置血栓和右心室功能衰竭（RVF）等。通过仔细选择LVAD植入候选患者，可以减轻或至少预警到这些风险。为了给普通心脏专业医生（不仅仅是终末期心衰专家）提供LVAD患者选择的正确指导，本综述概述了advHFrEF患者进行LVAD植入的评估过程。

通常，所有在接受指南指导下的药物治疗（GDMT）后仍持续处于纽约心功能分级（NYHA）III-IV级，并且中期预后不佳的患者（见表1）都应考虑植入左心室辅助装置（LVAD）。然而，机械辅助循环支持设备跨机构注册（INTERMACS）进一步对患有终末期心力衰竭（AdvHFrEF）的NYHA III-IV级患者再次进行了分类。根据这一分类，INTERMACS 2-3级患者植入LVAD后预后最佳。然而，最近的技术进步减少了术后并发症，并为“早期”LVAD植入铺平了道路，现在也考虑将其用于INTERMACS 4级的患者。

图1. 根据INTERMACS级别进行LVAD植入的风险/收益比。红色砝码表示风险；蓝色砝码表示收益。

适用于在原位心脏移植候选名单上、单靠指南指导下的药物治疗（GDMT）无法维持足够器官灌注的患者。

适用于一些暂时不适合原位心脏移植，但在LVAD支持后这些禁忌症可以逆转的患者（例如，肺血管阻力增加、功能性肾病）。

推荐用于那些绝对且永远不适合原位心脏移植的患者，LVAD作为长期治疗手段使用。

表1. 根据国际指南使用LVAD的适应症。

ISHLT：国际心肺移植学会；AdvHFrEF：射血分数降低的终末期心力衰竭；NYHA：纽约心脏病协会；GDMT：指南指导的药物治疗；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；LVEF：左心室射血分数；CI：心脏指数；PCWP：肺毛细血管楔压；EACTS：欧洲心胸外科协会；INTERMACS：机械辅助循环支持设备跨机构注册；CPET：心肺运动试验；COR：推荐等级；LOE：证据等级；NA：不可用。

从LVAD植入中获得最小的死亡率和病死率很大程度上取决于植入的时机。在患者心力衰竭病程中过早进行LVAD植入会导致忽视药物和装置指南指导治疗的已知益处，同时使患者暴露于不必要的围手术期风险。相反，如果在疾病晚期才植入LVAD，由于长期处于晚期心力衰竭状态，患者的多器官功能障碍可能会影响预后。一定程度的进行性多器官功能障碍在终末期心力衰竭患者中几乎是普遍存在的，因此在选择LVAD候选患者时必须仔细评估。所以，识别并适时将晚期心力衰竭患者转诊到具备先进治疗能力的中心，对于在“黄金窗口期”进行LVAD植入，从而收益最大化和手术风险最小化至关重要。为了帮助识别可能在适当时间从LVAD中受益的患者，现已确定了几种关于临床、实验室检查和超声心动图的指标作为“红旗”指标，说明传统方法对这些患者不再有效，应该考虑进行LVAD植入（表2）。

表2. 需要考虑LVAD植入的红旗指标

在过去12个月内发生两次或两次以上心衰恶化，表明advHFrEF患者预后较差。一项涉及14374例心衰住院患者的回顾性分析显示，因心衰住院两次及以上的患者1年死亡率大于40%。最近，一项纳入1801例心衰患者的瑞典登记显示，心衰恶化(定义为因心衰住院或迫切需要静脉利尿剂)与5年生存率降低有关，特别是左心室射血分数≤25%的患者(log-rank p < 0.0001)。

由于症状性低血压引起的对心衰控制药物不耐受，导致指南药物治疗(GDMT)的减少或停止，与预后不良相关，应排除低血容量导致的低血压。一项回顾性分析包括259例心力衰竭恶化后出院的成年患者，结果显示，由于低血压或肾功能不耐受而未使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者死亡率高于使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者(57%和22%;P = 0.0001)。

正性肌力药依赖（当停用正性肌力药时出现症状性低血压、复发性容量超负荷或肾功能恶化）是终末期心力衰竭伴射血分数降低（advHFrEF）患者的明显预后不良标志，提示应考虑进一步治疗，包括LVAD和/或心脏移植。

大剂量利尿剂或需要持续增加利尿剂剂量也与预后不良相关。一项纳入了1354名advHFrEF患者的重要研究显示，利尿剂剂量最高的患者（即每日≥160毫克呋塞米）预后最差。

心律失常风暴（24小时内持续性室性心动过速或心室颤动超过3次）与不良预后相关，主要发生在纽约心功能分级为III-IV的患者或先前接受过心律失常基质消融的患者。在评估过程中需要仔细考虑心律失常基质，因为LVAD植入后室性心动过速可能带来相当大的不良预后风险。

大量研究表明，低钠血症是急性心力衰竭患者预后不良的标志。近期，在ESCAPE（充血性心力衰竭评估和肺动脉导管插管有效性评估）试验中，证实了持续性低钠血症在advHFrEF患者中预后的重要性。在该研究中，与血钠正常的患者相比，低钠血症的持续存在与增加的全因死亡率和住院率（73%对50%，风险比1.54）相关。

尽管接受指南指导的药物治疗，血浆NT-proBNP水平持续升高也与advHFrEF患者的不良预后相关。在一项纳入了550名缺血性和非缺血性心力衰竭患者的前瞻性研究中，NT-proBNP水平＞5000 pg/mL与增加的死亡率（年死亡率为28.4%）相关，这一指标明显区分出了适合LVAD植入或紧急心脏移植的advHFrEF患者。此外，在BioSHiFT（生物标志物和超声心动图在预测慢性心力衰竭患者预后中的作用）研究中，持续的血浆NT-proBNP水平增加与心源性死亡、心脏移植或LVAD植入相关。

某些超声心动图特征可能提示心力衰竭的晚期形式存在，例如以下情况：

※明显的左心室扩张（左心室舒张末期直径＞80mm）；

※左心室射血分数（EF值）≤25%；

※尽管积极使用利尿剂和正性肌力药（例如米力农、左西孟旦），但持续出现限制性二尖瓣充盈表现或提示肺动脉高压的超声心动图表现。

尽管超声心动图中的红旗指标很重要，但它们应始终在临床背景下进行评估，以最好的确定是否需要将患者转诊进行LVAD或其他先进治疗的考虑。

右心导管检查常用于怀疑终末期心力衰竭伴射血分数降低（advHFrEF）的患者，以量化血液动力学功能的程度。

尽管积极使用静脉利尿剂和正性肌力药，但心脏指数降低或左心室充盈压增高的持续存在是不良预后的重要预测因子，应进行LVAD评估。

尽管评估advHFrEF患者是否适合进行LVAD植入应该在专门的中心进行，但我们认为对临床心脏病医生熟悉LVAD植入前评估的基本原理是有用的。因此，在这一部分中，我们将实际介绍患者在术前阶段接受的主要调查的基本原理。根据国际心脏和肺移植学会的最新建议，为每个单个指标提供了推荐级别（COR）和证据水平（LOE）。

血液分析是评估心力衰竭伴射血分数降低（advHFrEF）患者是否适合进行LVAD植入的重要步骤；主要应评估以下参数：

由于存在晚期慢性肾脏疾病（CKD）严重影响LVAD植入后的预后，建议对所有患者进行血清肌酐、血尿素氮、肌酐清除率和蛋白尿的评估（COR I，LOE C）。这些评估应在血流动力学稳定的患者中进行，或在利尿剂、正性肌力药和/或临时机械循环支持充分稳定的适当时间后进行，如果临床上有指征（COR I，LOE C）。对于CKD状态>IV-V的患者（即，估算的肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m2），应由多学科团队仔细评估LVAD的植入，因为预期需要永久透析是LVAD植入的禁忌症。

严重的肝功能障碍与LVAD植入后不良预后密切相关，因此所有患者都应接受肝酶和肝蛋白合成能力的评估。

糖尿病与LVAD患者的感染和晚期死亡相关联，因此在所有LVAD候选者中，应仔细评估糖尿病的存在（COR I，LOE C）。血糖控制不良的糖尿病患者应进行血糖控制的优化（建议寻求内分泌专家的帮助；COR I，LOE C），而患有与糖尿病相关的器官损伤（增殖性视网膜病变、血管病变、肾病）的患者则相对禁忌于LVAD植入（COR IIb，LOE C）。

由于LVAD术后主要并发症包括血栓性（尤其是泵血栓形成）和出血性（主要是消化道）事件，因此所有患者应进行术前评估其国际标准化凝血时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数（COR I，LOE C）。凝血参数的基线异常，如果不是由于药物治疗或血小板计数改变（如血小板增多和血小板增多症），应在LVAD植入前迅速评估其病因（COR I，LOE C）。

所有患者在LVAD植入前均应接受超声心动图检查，以评估其右心室大小和功能，并确定和量化任何共存的瓣膜病变(COR I, LOE C)。

通常认为，基于超声心动图评估右心室的收缩-舒张功能可以预测大多数的LVAD植入后的右心衰竭（RVF）。然而，最近的研究表明，评估右心室-肺动脉（PA）参数可能增加预测植入后RVF的灵敏性。三尖瓣环平面位移（TAPSE）<8 mm也与RVF相关；同样，组织多普勒中右心室游离壁速度值<5-8 cm/s和右心室面积变化率（FAC）<25-30%与植入后RVE相关。RV舒张功能障碍还提供了有关LVAD植入后RVF发生的重要信息，事实上，植入前三尖瓣的E/e0比值大于10可以预示RVF。最近，RV-PA耦合的测量，其受后负荷变化影响较小，已被证明可以预测LVAD术后RHF的发生。具体来说，RV收缩期纵向峰值应变速率和平均RV-PA梯度的乘积<24，或者RV负荷适应指数<14，可确定患者的右心室在LVAD植入后无法适应血流量的增加。

主动脉瓣反流导致LVAD的患者再循环和前向流量减少。因此，超过轻度的主动脉瓣反流是使用生物瓣膜进行瓣膜置换的指征（COR I，LOE C）。相反，轻度至中度主动脉瓣狭窄不影响LVAD功能，除非同时伴有瓣膜关闭不全；因此，在预先存在严重主动脉瓣狭窄的患者中仅更换主动脉瓣是常规做法（COR I，LOE C）。显著的二尖瓣狭窄阻碍LVAD的流入；因此，中度或以上的二尖瓣狭窄需要瓣膜成形术或使用生物瓣膜进行瓣膜置换（COR I，LOE C）。即使是严重的二尖瓣关闭不全，也不是禁忌症，因为左心室卸载几乎总能降低二尖瓣反流的严重程度; 另一方面，由于严重的三尖瓣反流有助于右心衰竭的发生，因此，在预计LVAD支持后仍将持续存在中度或更严重程度的三尖瓣不全的患者中，应进行修复或使用生物瓣膜进行瓣膜置换（COR IIb，LOE B）。

具有既往人工瓣膜的患者的手术建议如表3所示。

表3. 具有人工瓣膜的LVAD候选患者的外科建议。

LVAD：左心室辅助装置。

由于长时间的体外循环增加术后RVF发生率，瓣膜手术合并LVAD植入的手术风险增加。在患者选择过程中必须考虑这些因素。

除了经胸超声心动图以外，还应适当使用其他影像技术来选择LVAD植入的候选患者。

术前评估LVAD手术的胸内解剖结构是必须的。因此，所有患者都应进行胸部X线检查（COR I，LOE C）。对于存在疑似胸内异常或以往心脏手术的患者，应使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像以更好地定义胸部解剖结构（COR I，LOE C）。

对于临床病史和/或实验室检查提示肝功能障碍的患者，通过超声波或CT扫描筛查纤维化或肝硬化（COR I，LOE C）是必要的。由于在没有明显门脉高压的情况下的纤维化可能不是LVAD植入的禁忌症，尤其是在肝脏合成功能正常的情况下，因此在这类患者中建议与肝病学专家会诊（COR I，LOE C）。相反，肝硬化或晚期肝功能障碍是LVAD的禁忌。可能需要活检以评估是否有肝硬化。对524例接受LVAD植入的advHFrEF患者的分析显示，MELDIX（排除国际标准化比值模型的晚期肝病）评分>14的患者生存率较低，短期和长期存活率降低，并且早期右心室功能障碍的风险增加。因此，确诊为肝硬化或MELD评分>14的患者不适合接受LVAD（COR II，LOE B）。

胃肠道出血存在于15-30%的LVAD患者中；在具有先前胃肠道出血或结肠息肉病史的患者中，这一比率更高。因此，对于有先前胃肠道出血史或怀疑不明原因铁缺乏性贫血的患者，应考虑进行上、下消化道内窥镜筛查（COR IIa，LOE C）。

所有患者在LVAD植入前(COR I, LOE C)均应进行有创性右心导管血流动力学评估，测量心内充盈压，评估右心室功能。预测LVAD植入后右心衰竭的主要血流动力学参数见表4。对于这些参数表明右心衰竭风险较高的患者，应采用利尿剂、血管加压剂/正性肌力药物、透析或临时经皮机械循环支持进行优化治疗(COR I, LOE C)。优化治疗后，如果右心室功能仍不理想，则应考虑双心室辅助装置支持。

表4.LVAD植入后与右室功能障碍相关的血流动力学参数。

CVP:中心静脉压;PCWP:肺毛细血管楔压;MAP:平均动脉压;PAPi:肺动脉脉搏指数;RVSWI:右心室卒中工作指数;SVI:行程容积指数;PACI:肺动脉顺应性指数。

所有LVAD候选患者都应接受全面的心理社会评估（COR I，LOE C），以确定以下情况：

※药物治疗不依从；

※不安全的家庭环境；

※缺乏社会支持；

※存在心理疾病；

※存在药物或酒精依赖问题。

上述因素与LVAD植入后的不良结果相关，因此，对于具有一个或多个这些因素的患者的LVAD候选资格应由多学科团队（心脏病医生、心脏外科医生、麻醉医生、心理/精神科医生、内科医生）进行仔细考虑。

在精心挑选的advHFrEF患者中，LVAD植入是一种有价值的治疗选择。技术创新和改良的植入方式确保了症状、生活质量和中短期生存的立即改善。然而，植入后不良事件的高发率以及高昂的经济和资源成本仍然阻碍了更广泛的advHFrEF患者使用这种治疗。因此，改良患者选择过程对于将LVAD植入作为与原位心脏移植相比可接受且更具成本效益的替代方法至关重要。