青委专刊 | 心衰患者植入左心室辅助装置后的心理历程

心衰患者植入左心室辅助装置后的心理历程

抑郁症和焦虑症在心衰患者中很常见。它们与疾病快速进展、药物依从性差、生活质量低和死亡率增加等不良反应相关。本文献综述旨在概述接受左心室辅助装置 (LVAD) 植入患者的总体抑郁症发病率，并确定这部分患者在LVAD植入前后经历的心理阶段。通过使用常规和医学主题词（MeSH）在PubMed上进行检索，确定了239篇文章。采用纳入/排除标准、删除重复研究并仔细审查文章后，有40项研究提供了我们主要终点的相关信息。这40项研究包括13篇附有摘要的付费文章和27篇免费全文文章，其中包含8项前瞻性队列研究，5项回顾性队列研究，6项横断面研究，1项定性研究，1项随机临床试验，1篇系统性综述，4篇文献综述以及1项实践指南。我们的综述显示了患者在LVAD植入之后经历了不同的心理阶段。然而，随着植入时间的延长，这些患者的抑郁，焦虑和与健康相关的生活质量明显改善。

类别：心脏病学、内科学、心理学

关键词：LVAD患者的抑郁；LVAD患者的心理压力；心室辅助装置与抑郁；心室辅助装置（心理学）

多年来，心衰有多种定义，大多数明确将其定义为由心脏结构或功能异常导致的心输出量下降和心腔内压力升高为特征的一种临床症状（气短、下肢肿胀、虚弱）和体征（颈静脉压力升高、肺充血、外周水肿）。到2020年，美国心衰患者预计将增加到800万。心衰的致残性通常与抑郁有关。心衰患者抑郁症患病率约为20-40%，比普通大众的抑郁症患病率高了4-5%。心衰患者的抑郁会导致生活质量低下，自我照顾不佳，医疗资源使用增加以及再入院率和死亡率增高。为了改善药物治疗无反应的晚期心衰患者的预后，左心室辅助装置 (LVAD) 已成为一种治疗选择。LVAD可作为心脏移植不良候选人的心脏移植前的桥接治疗或终点治疗。植入LVAD的目标是提高晚期心力衰竭患者的整体生活质量，相关研究也一致表明，LVAD植入后患者的生活质量明显提高。

晚期心衰可以掩盖抑郁的症状，因为它们有某些相似之处 (比如：睡眠障碍，疲惫或精神不振)，这可能是心衰与抑郁典型症状鉴别诊断的难点。心衰引起的多种症状会给患者的心理健康造成负担。这些患者经历的精神压力很容易被漏诊，因为他们害怕被贴上精神病的标签而不愿意透露情绪压力；此外，医务人员更关注心衰症状的治疗，并可能将抑郁症状作为心衰的正常反应而忽略。最终，抑郁通过食欲不振，体重减轻和睡眠障碍等症状表现出来。因此，大多数患者咨询其他专家，而不是精神科医生。识别合并抑郁症的心衰患者非常重要，只有在识别出合并抑郁的心衰患者后，我们才能真正了解LVAD在缓解或恶化心衰患者LVAD植入前后抑郁症中的作用。一些植入LVAD的患者还描述了由于在设备护理中遇到的困难(比如，适应对电源的依赖和设备的管理)、睡眠减少、疼痛、日常活动减少以及对复杂药物治疗方案的依从性降低等而造成的情绪和心理压力。对LVAD植入后患者所产生的症状需要进行深入研究，以了解所产生的症状是否是对主要手术或心衰抑郁的初始反应。

本文献综述将比较各项研究的数据，以深入了解接受LVAD的患者抑郁症的总体发生率，确定LVAD植入后患者所经历的心理阶段，以及LVAD是否改善了现有的心衰抑郁或者导致新发抑郁症。

采用平行策略从PubMed中检索原创研究和综述文章，使用医学主题词 (MeSH) 和常规关键字收集数据。在仔细审查了标题、摘要和免费的全文文章之后，对相关出版物及其参考文献进行了审查以确定是否存在其他出版物。表1显示了用于文献检索的MeSH和常规关键词。

纳入标准：⑴英文出版物，⑵近10年内发表的研究，⑶受试者年龄大于19岁，⑷观察性研究和临床试验，包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、或综述文章。排除标准：⑴非英文出版物，⑵受试者年龄小于19岁，⑶动物实验，⑷病例系列研究和荟萃分析。表2显示了使用纳排标准之后检索出的研究总数。

采用了纳排标准后，使用常规和MeSH检索出了118篇文章。在对标题、摘要和全文出版物进行全面审查后，由于缺乏有关感兴趣疾病的具体信息 (LVAD植入患者的心理压力)、文章重复、病例报告和荟萃分析，78项研究被排除。最终，在PubMed中共检索出40篇出版物，其中27篇能在线获取全文，分别罗列如下：

-20项观察性研究：其中8项为前瞻性队列研究，5项回顾性队列研究，6项横断面研究，1项定性研究。

-1项随机临床试验。

-1篇系统性综述（n=1887）。

-4篇文献综述。

-1篇实践指南。

表1：用于检索适合本文献综述的相关出版物的MeSH和常规关键词。

LVAD：左心室辅助装置；MeSH：医学主题词

13篇付费出版物主要包括观察性研究和文献综述。在查看了27篇免费的全文文章后，所有研究中病例数最少为9例，最多为1887例。除去综述文章，所有研究的病例总数为4721人。在40项研究中，23项主要聚焦在LVAD对心衰患者的心理影响，2项研究还明确纳入了家庭成员的心理变化（比如LVAD植入患者的配偶和护理者）。27项研究能在PubMed上免费获得全文，同时也提供了其相关的引文信息。图1显示了本文献综述检索过程的流程图。

表2：本综述采用纳排标准以后检索出的文章总数。

图1：本综述检索过程流程图。

我们的分析旨在揭示接受LVAD植入患者的总体抑郁症发病率，并确定这部分患者在LVAD植入后经历的心理阶段。晚期心衰患者最终可能会从药物治疗转变为需要心脏移植。由于供心的缺乏或较弱的候选资格，一些心衰患者可能需要植入心室辅助装置，既能作为心脏移植的桥接，也可以作为终点治疗。大多数晚期心衰患者已经经历焦虑、抑郁和其他情绪障碍，早期诊断可以改善LVAD植入患者的预后。对LVAD植入后患者的心理反应进行评估，总结出四个阶段。第一阶段：LVAD植入前，患者对心衰症状了解的局限性，以及缓解这些症状的迫切性将影响他们对LVAD植入的决定。第二阶段：LVAD植入后的住院阶段。在此阶段，患者高度依赖医疗团队，同时还需要学习关于心室辅助装置的基本技能，这有可能压垮患者。一些研究显示LVAD植入后适应障碍的发病率较高。在此阶段，焦虑程度被放大，这可能源于心室辅助设备的存在、重量和声音。在此阶段，患者还可能会出现内分泌、代谢、脑循环功能紊乱或药物不良反应。第三阶段为早期适应阶段。该阶段患者把从医院学到的技能应用于日常生活，并调整其家庭环境以适应心脏辅助装置的电力需求。在此阶段，患者通常会感到焦虑，因为心脏辅助设备对于维持生命至关重要，他们需要非常小心。由于患者在这一阶段的脆弱性，护理人员在他们的身心健康方面发挥着巨大的作用。第四个阶段，即后期适应期，患者接受了新的常态并对心室辅助装置表示肯定。在此阶段，患者表现出一种增强的自尊感，因为他们懂得了心室辅助装置的复杂性以及如何操作它。这些阶段的持续时间可能会有所不同，因为每个患者对压力源的反应都不同。

    在对纳入研究进行总体回顾后，其中大多数研究都显示了在LVAD植入后，患者的焦虑、抑郁以及生活质量的改善都有明显的统计学意义，且部分研究发现，无论治疗策略如何(桥接治疗对比终点治疗)，在植入后30天至12个月内都会出现上述变化。人类对于各种变化的适应能力可以解释研究中的这些发现。过去10年，对LVAD植入患者的多项研究为了解患者对植入维持其生命的心脏装置的心理反应提供了更多的见解。表3、表4总结了关于植入LVAD后患者心理健康观念演变的回顾性队列研究、前瞻性研究以及系统综述。

   1项随机临床试验比较了男性与女性患者使用连续性血流LVAD作为桥接至心脏移植的结果。研究显示，植入LVAD的男性和女性之间的生存率相等。心功能为NYHA I级或II级的患者症状改善百分比在LVAD植入6个月时，女性从基线的0%提高到83%，男性从0%提高到85%  (P<0.001)。

    接下来是对更多前瞻性队列研究的总结，这些研究提供了对研究类比的深入见解。患者报告结果测量信息系统（PROMIS®）抑郁睡眠障碍简表（SF）8a和焦虑睡眠障碍简表SF8a显示，在LVAD植入前患者的平均t评分分别为56（±5）和52（±12）。相比之下，LVAD植入后48周，t评分分别变为44 (±6) 和42 (±9)。当绘制在广义线性混合模型 (GLM) 上时，观察到抑郁和焦虑症状分别随时间的推移而显著改善，其P值分别为P = 0.03和P<0.001。

表3：植入LVAD后患者的心理健康观念演变的回顾性队列研究汇总

LVAD：左心室辅助装置; HTX：心脏移植; HR：风险比；INTERMACS：机构间注册的机械辅助循环支持

    Shah等人的另一项研究表明，与在机械辅助循环支持机构间登记处(INTERMACS)中 4组进行药物治疗的患者相比，LVAD植入患者健康相关生活质量（HRQOL）、抑郁、心衰症状都有所改善。与INTERMACS中 4组进行最佳药物治疗(OMM)的患者相比，LVAD植入患者的两年生存率达到了所有复合终点并有所改善（P<0.001）：（1）NYHA心功能分级≥I级，（2）欧洲生命质量-五维视觉类比量表（EQ-5D VAS ）得分>20分，（3）患者健康问卷9（PHQ-9）得分≥5分。在Lee等人的研究中，术后6个月的随访期内，LVAD植入的两组患者(终点治疗和桥接至移植) 在HRQOL方面显示出相似的显著性改善，在呼吸急促方面也有显著改善，而在醒觉障碍方面则有中度至显著的改善。Lee等人进行的另一项类似研究显示，在LVAD植入30天以内，呼吸急促（P<0.001）和疲劳都有着明显的改善，并且在随后的180天内持续改善；在该研究过程中发现心衰会导致心肌伸长，从而导致血清NT-proBNP升高。LVAD植入之后，可以减少心肌伸长和提高心输出量。因此，通过NT-proBNP反映心肌伸长的变化与呼吸急促、疲劳、咳嗽、早期腹胀和抑郁的加重相关。每项研究的结果对于LVAD植入患者的管理都至关重要。了解心脏辅助设备对个人生活产生的心理影响至关重要，因为一个人日常生活中的剧烈变化会影响他或她的社交、体力、性行为和心理体验。我们数据库中最广泛和最长的随访期是在LVAD植入后两年。本研究的结果与LVAD在改善血流动力学和增强心功能方面非常有效的证据一致，从而在两年的随访期内，对焦虑和抑郁症状产生了良好的影响。然而，由于在疼痛、不适和自我护理等方面缺乏改善，患者在LVAD管理和护理方面遇到困难，包括LVAD相关事务和限制，以及设备对自我形象的影响。

表4：LVAD植入后患者心理健康观念演变的前瞻性队列研究和系统综述

LVAD：左心室辅助装置；DT：终点治疗; BTT：桥接至移植; HTXprim：直接心脏移植; VADdest ：心室辅助作为终点治疗; VADhtx ：等待移植的心室辅助；HTXvad :心室辅助成功桥接至移植; PHQ-9：患者健康问卷9; GAD-7：广泛性焦虑症项目7; KCCQCS：堪萨斯城心肌病问卷-临床摘要；KCCQ-OS：堪萨斯城心肌病问卷-总体摘要; NYHA：纽约心脏协会; OMM：医疗管理

尽管在大多数研究中抑郁症和焦虑症有所减少，但在LVAD植入患者中，有43% 的患者出现了适应障碍，14% 的患者发现了抑郁，18% 的患者存在多种诊断。抑郁和焦虑的症状可能使人衰弱，导致药物依从性差、再次入院、医疗费用增加、死亡率增高和身体健康状况下降。因此，早期识别是必要的，因为将心理支持作为患者治疗计划的重要组成部分可能会挽救其生命。假设LVAD患者心理健康的改善反映了他们的生活质量，正如研究表明，抑郁是影响他们生活质量的重要预测因素，这在临床和统计学上都是有意义的。LVAD植入患者的伴侣报告的心理崩溃、焦虑和抑郁程度要高于LVAD患者，因此伴侣们也能够从心理治疗当中获益。一项令人兴奋的发现是在一项研究中检测了唾液皮质醇水平，以此作为LVAD植入后患者应对压力的生理反应指标。这项研究表明，正常的早晨唾液皮质醇水平与研究样本中更低程度的抑郁相关，因此这些患者的心理和生理因素之间存在相关性。

关于LVAD植入对心衰患者心理影响的文献综述存在局限性。心力衰竭作为研究对象的变异性以及关于LVAD信息的相对有限可以解释这些局限性。选择目标人群是一个挑战。对LVAD植入患者的研究有限，而且现有的综述在分析中存在其他变量，这些变量影响了文献的同质性。当前研究的局限性在于性别（没有特别针对性别的研究）和长期随访（没有研究讨论超过两年的长期随访）方面。各项研究中使用了多种方式和标准来诊断LVAD患者的抑郁、焦虑和其他情绪疾病。因此，对这些研究结果的分析和比较提出了挑战。

当前的文献得出的结论是，在LVAD的围植入期和植入后即刻，患者会出现抑郁、焦虑和情绪障碍。然而，随着时间的推移，这些患者经历了不同时间的心理阶段，在这期间他们学会了适应变化，不久之后，心脏辅助装置带来的心理负担将呈指数级改善。本综述将促使研究人员进行更长时间的关于性别特异性的研究，并更深入地探索LVAD植入后经历的心理阶段。研究应提供有关药物治疗如何影响每个心理阶段的相关信息，以及药物干预是否可以缩短这些阶段的持续时间并优化LVAD患者的生活质量。