汇报：周楫
患者男性，31岁，无业；2023年1月19日入院。主诉：咳嗽1年，加重伴气喘1月余。
患者2022年1月出现剧烈干咳伴气喘，肺部CT示两肺弥漫性病变，予“抗感染”治疗后症状稍好转后离院；出院后胸闷气喘持续加重，未予处理。2022年12月19日咳喘症状进一步加重至当地医院就诊，多次新冠核酸检测阳性，当地医院予以抗病毒、抗感染、平喘化痰对症治疗后症状进一步加重，紧急转诊至我院继续治疗。
既往体健，否认慢性疾病病史。吸烟5年，20支/天，未戒烟，否认饮酒史。既往史、个人史无特殊。
体温36.1℃，脉搏99次/分，呼吸30次/分，血压151/107 mmHg；发育正常，体型正常，营养一般，平车推入病房。皮肤无黄染，全身无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。肺部呼吸运动度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音粗，散在少许湿啰音。
- 高流量吸氧（FiO2 60%，流量60 L/min）下动脉血气分析：pH 7.47，PaCO2 28 mmHg，PaO2 72 mmHg，Lac 1.1 mmol/L。
- 血常规：白细胞12.06×109/L，中性粒细胞计数9.00×109/L，淋巴细胞计数2.29×109/L，血红蛋白164 g/L，血小板计数221×109/L。
- 生化指标：ALT 131.1 U/L，AST 62.9 U/L。
- 降钙素原0.062 ng/ml；血沉37 mm/h。
- C反应蛋白、铁蛋白、凝血五项均无明显异常。新冠核酸及抗原均阴性。
- 胸部CT：两肺内弥漫性磨玻璃影，小叶间隔增厚（图1）。
图1 患者胸部CT
讨论一：根据现有结果，两肺弥漫性病变的诊断思路是什么？
蒋进军教授：对于两肺弥漫性病变的诊疗思维，我们首先要根据患者特点(年龄、炎症指标等)判断其免疫状态，如果没有特殊，再看影像学。本例患者的影像学有一定特点：两肺弥漫性病变累及范围广，有铺路石样改变。这样的影像学特点对于临床诊断有很大的指导价值。加之患者炎症指标不高，似乎提示患者并非感染性病变。影像学表现为铺路石样改变，需与肺泡蛋白沉积症(PAP)相鉴别，然后再进行准确的判断。费黎明教授：双肺弥漫性病变在影像学方面主要分为五大类：①双肺广泛实变；②多灶性斑片状实变影；③多发性空洞性阴影；④多发性结节和肿块影；⑤磨玻璃影。患者胸部CT从上到下、从左到右都是密度轻度增加，但可见其内的支气管血管束，双肺弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚，考虑感染和非感染因素。感染方面，考虑新冠肺炎（特别是重型和危重型新冠肺炎）或巨细胞病毒肺炎，但这两种疾病与本例患者的病程不太符合。而且患者既往史简单，没有特殊，也没有高危因素，结合其影像学表现，感染性疾病（包括病毒、真菌、非典型病原体）的可能性不大。所以我们重点考虑非感染性疾病，例如急性间质性肺炎、PAP、各种原因导致的肺水肿、弥漫性肺泡出血，以及各种吸入性/药物性原因导致的肺损伤，急性嗜酸性粒细胞性肺炎、放射性肺炎、过敏性肺炎，甚至黏液腺癌，也都可以有类似的影像学表现。因此，本例患者重点考虑非感染性疾病，后续完善的检查和询问病史可以此为方向。刘根焰教授：该患者曾经多次新冠核酸检测阳性，说明其免疫系统受到病毒的侵袭或干扰。白细胞稍高，淋巴细胞等均正常，感染标志物PCT、CRP、铁蛋白均为阴性。从感染的病原学角度来说，毒力强的革兰阳性菌/阴性菌感染的可能性比较小，毒力弱的如结核菌感染，影像学不支持。但非典型病原体和病毒发病可以很凶险。从检验角度来说，此时我们需要寻找早期的分子标志或免疫学标志。磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）是指肺内边界模糊或清楚的半透明密度区，其内可见血管纹理和支气管壁。影像学表现为GGO的病理基础是低于CT空间分辨率的肺实质微小结构异常，衰减值介于-300～-600 HU。
肺密度包括肺内气腔的密度、肺组织密度、肺血容量以及血管外肺体液量。
磨玻璃影病理生理机制：①呼吸气腔充气状态异常(不张、渗液、细胞、血液等); ②毛细血管容量增加; ③肺泡壁(间质)增厚(液体、细胞或纤维组织)；④血流灌注异常。
关于弥漫性GGO的病因，Collins J等早期提出了“ABCs”分类：
- 肺泡蛋白沉积症（Alveolar proteinosis）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等；
- 肺泡出血（Blood）、呼吸性细支气管炎相关性间质性肺疾病（Bronchiolitis-associated interstitial lung disease，RB-ILD）
- CMV/PCP、肿瘤及淋巴增殖系统疾病（cancer and lymphoproliferative disorders）、CTD-ILD（collagen vascular disease）；
- 药物毒性（drug toxicity）、脱屑性间质性肺炎（DIP）；
- 过敏性肺炎（extrinsic allergic alveolitis）、嗜酸性肺炎（eosinophilic pneumonia）、水肿（edema）；
肉芽肿性疾病（granulomatous disease，e.g. sarcoidosis）。
该患者的影像学特征：①病变两肺弥漫、对称；上下肺分布无明显差异；②小叶间隔增厚明显；③胸膜下病变密度略低。
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）的典型影像表现：①碎石路征（特征性、非特异性表现）：磷脂蛋白在肺泡充填形成磨玻璃影+小叶间隔增厚（塌陷肺泡聚集或贴附于小叶间隔所致）。②边界清晰（所谓地图征）：小叶间隔阻挡，蛋白质大分子的不宜渗出所致。蒋进军教授：本例患者的影像学特点是病变上下完全弥漫，全部是铺路石样改变，这与既往我们所见到的完全不同。因为患者炎症指标都正常，所以认为PAP的可能性比较大。在确诊方面有两项比较重要的检查，一个是气管镜检查，可以回收肺泡灌洗液，观察其颜色等特点；还可以对灌洗液进一步分析，进行PAS染色，或者将灌洗液沉渣包埋，在电镜下观察有无类圆形的板状的分层改变。第二个是活检, 可以做经支气管镜肺活检(TBLB), 也可以做冻肺活检, 通过病理进行确诊。除了PAP的诊断, 我们还要区分原发性或继发性, 进一步分型或病因分类。费黎明教授：PAP的分型近年来有一些变化，相关文献也有报道。PAP分型包括：①自身免疫性：在此类患者中能够查到抗粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体，该抗体阻断了GM-CSF的信号传导，导致肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的功能障碍。②继发性：是由多种疾病导致的肺泡巨噬细胞数量和功能异常，常见的继发因素包括职业病、血液系统疾病、免疾疾病、慢性炎症性疾病以及一些特殊的感染性疾病（例如巨细胞病毒、结核分枝杆菌、诺卡菌或耶氏肺孢子菌感染）。本例患者入院前1个月曾多次新冠核酸检测阳性，这是否会加快PAP的进程，也值得我们探讨。③遗传性PAP和先天性PAP：这可能也涉及一些相关的基因突变，导致GM-CSF受体异常。不同分型在诊断方面也存在一定差异。由于PAP的临床症状和特征缺乏特异性，因此其诊断有赖于影像学（尤其是高分辨率CT）以及肺泡灌洗、TBLB和冷冻肺活检。确诊需要符合以下标准：①典型的影像学特征（HRCT）：双肺弥漫的磨玻璃影，叠加小叶间隔增厚，可对称也可不对称，有时可见支气管充气征。典型表现就是铺路石征和碎石征，但这种征象并非PAP特有，黏液腺癌也可以有如此表现，这种征象不会引起肺部结构性改变。因此即使是重度PAP患者也很少看到肺结构性改变。②有符合PAP的病理学依据：通过肺泡灌洗液包埋或肺活检可以获得病理学线索。肺泡灌洗液外观呈牛奶样，包埋后可以看到嗜伊红性细颗粒状脂蛋白性物质，PAS染色阳性，黏液卡红染色阴性。肺活检也可以看到肺泡腔内充满了PAS染色阳性的颗粒沉积物，甚至可以看到一些大的泡沫状肺泡巨噬细胞和胆固醇针形裂隙。如果符合上述典型PAP影像学改变和病理改变，就可以确诊PAP。自身免疫性PAP占比约为90%，其他类型约占10%。在充分鉴别诊断的基础上，后续的治疗可以参照自身免疫性PAP进行处理。刘根焰教授：对于PAP目前还没有特异性marker来帮助诊断。临床中通过支气管镜能够获取一些标本，比如灌洗液。从检验的角度考虑，BALF标本的送检顺序：第一管或第二管比较适合送培养，因为污染的可能性小。第二管更适合免疫学分子诊断，因其抗干扰和抗污染能力很强。剩余的可以考虑送细菌室或病理科做细胞形态学检查，因为可以将所有离心沉渣做PAS染色或PCP染色。此外，我们还会使用一些细胞病理学染色技术，包括抗酸染色、六胺银染色、免疫荧光染色。根据患者CT我们做了初步诊断。患者的病史有没有需要特别补充，比如有无冶游史、“无业”的时间及跨度等。追问病史发现，患者入院前1年曾做过1～2年的木工，之后时常感觉浑身不舒服，胸闷气喘。经过追问病史，发现患者病症出现较早。查阅文献后，我们认为新冠与患者慢性疾病进程突然加速有相关性。
PAP的诊断标准：①符合PAP的临床和影像学特征。HRCT的典型表现为双肺弥漫磨玻璃影叠加小叶间隔增厚，表现为“铺路石（crazy paving）征”和片状分布的“地图征”；②符合PAP的病理学诊断标准。肺泡灌洗液外观出现不同程度的浑浊，静置或离心后可见明显沉淀物，病理主要是均质嗜伊红性细颗粒状脂蛋白性物质，淀粉酶消化后过碘酸雪夫染色阳性，黏卡红染色阴性。肺活检病理学检查可见肺泡腔充满D-PAS阳性颗粒沉积物、大的泡沫状肺泡巨噬细胞。
PAP与耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）之间的鉴别诊断：①临床表现的区别；②影像表现：a. PJP与PAP都以磨玻璃片影为主要表现，但PJP病变常双肺弥漫均一，且病灶边界相当模糊不清；而PAP小叶间隔增厚明显，使得片影边界较为清晰。b. PJP进展期出现相关气囊影及条索影，而PAP少见。
PAP分为以下四种类型：①自身免疫性：与抗GM-CSF抗体有关，是PAP的主要类型，约占90%；②继发性：与多种疾病导致的肺泡巨噬细胞的数量或功能异常有关。常见继发因素包括硅粉尘和铟粉尘等吸入暴露、血液系统疾病、免疫缺陷、慢性炎症性疾病和感染性疾病；③遗传性或先天性：因CSF2RA，CSF2RB基因突变导致GM-CSF受体α链或β链功能异常；或因为SFTPB，SFTPC，ABCA3，NKX2.1基因突变导致表面活性物质B或C的产生或功能异常；④未分类：抗GM-CSF阴性的PAP，且不能归于继发、遗传或先天性PAP。
2008年Am J Respir Crit Care Med杂志发表了日本学者的一项研究，文章对PAP的严重程度进行了分析：1分：静息不吸氧状态下（下同）动脉血氧分压（PaO2）≥70 mmHg且无临床症状；2分：PaO2≥70 mmHg但出现临床症状；3分：60 mmHg≤PaO2＜70 mmHg；4分：50 mmHg≤PaO2＜60 mmHg；5分：PaO2＜50 mmHg。该研究共纳入223例患者, 男性153例, 女性72例, 诊断时的中位年龄为51岁。56%有吸烟史, 23%有粉尘暴露史; 没有发生家族性发病的实例。呼吸困难是最常见的首发症状, 发生率为54.3%。重要的是, 31.8%的患者无症状, 并通过健康检查确定。并发疾病(包括感染)并不常见。反映症状存在和低氧血症程度的疾病严重程度评分与一氧化碳弥散量和血清生物标志物密切相关, 与肺功能相关性较差, 与GM-CSF自身抗体水平或病程无关。
此外，该研究也提出了一些可能与PAP有关的预后指标，包括：血清乳酸脱氢酶（LDH），癌胚抗原（CEA），细胞角蛋白19片段（Cyfra21-1），黏蛋白KL-6。
最初本例患者的鉴别诊断也曾考虑PJP，但该患者临床症状与PJP不符，患者整体病程有2～3年，而且进行性加重；此外，无论是病史还是目前的检查结果，都没有免疫抑制状态的证据。影像学方面，PJP在进展期通常会出现薄壁的气囊，本例患者也没有出现此类表现。所以，最终排除了PJP的可能。
本例患者血清乳酸脱氢酶582 U/L，癌胚抗原58.54 ng/ml，细胞角蛋白19片段19.78 ng/ml，黏蛋白KL-6 1123 U/ml。
该患者在外院治疗后病情持续进行性加重，至就诊时氧合指数不足100 mmHg。需要依赖病理活检取得决定性的诊断依据。2023年1月29日在全麻下行纤维支气管镜气管插管+肺泡灌洗+肺活检术；术中患者在气管插管、有创呼吸机纯氧支持下外周氧饱和度一度降至70%，迅速完善左肺下叶纤支镜活检后外周氧饱和度逐渐恢复至88%。
BALF新冠核酸（-）。BALF一般细菌涂片/培养；真菌涂片/培养均阴性；灌洗液GM试验（-）。只要标本质量合格、检测过程符合质控标准，阴性的NGS报告同样具有临床意义。
肺泡腔内见多量粉染无定形物质，过碘酸雪夫（PAS）染色（+），六胺银染色（-），刚果红染色（-）（图2）。所以，PAP诊断成立。
讨论三：在患者气管镜检查都无法耐受的情况下，PAP的治疗方案如何选择？
蒋进军教授：目前针对PAP最好的治疗方法是全肺灌洗。严重低氧血症患者如何全肺灌洗？国内外对此也有不同的方法选择。一种方法是气管镜下逐个叶段灌洗，但出血风险较大，效果可能也不尽如人意。第二种方法：一般的全肺灌洗是通过双腔气囊导管隔离肺，一侧灌洗一侧通气，也可以称为灌洗肺通气策略。我中心的经验是一边接着无创呼吸机供氧一边灌洗，同时使灌洗肺通气与另外一侧通气肺同步。无创呼吸机有漏气补偿，这样做的效果也比较好。本例患者病情比较严重，可以尝试在ECMO辅助下进行全肺灌洗。费黎明教授：目前该患者的治疗主要有两方面，药物治疗和灌洗治疗。对于PAP患者，灌洗治疗应该比药物治疗更重要。灌洗治疗分为分段灌洗和全肺灌洗，对于本例患者，分段灌洗无法解决根本问题，患者也无法耐受。可以选择全肺灌洗，双腔气管插管，一侧肺通气，另一侧肺进行灌洗，效果较好。药物治疗可以选择GM-CSF，皮下注射或雾化吸入。文献显示，雾化吸入的疗效略优于皮下注射，复发率较低，不良反应也略低。近年研究也比较推崇使用GM-CSF雾化吸入治疗自身免疫性PAP。但也有证据表明GM-CSF对轻中度PAP的治疗效果有限。所以需要根据患者的病情严重程度选择分级治疗策略。如果患者PaO2＞70 mmHg，没有症状，可以先观察。如果患者PaO2＞70 mmHg，有症状且进行性加重，选择药物治疗。如果患者PaO2 60～70 mmHg，适合GM-CSF雾化吸入治疗。如果患者PaO2 50～60 mmHg，可以根据疗法的可及性选择GM-CSF雾化吸入或全肺灌洗。如果患者病情很重，PaO2＜50 mmHg，首选大量的全肺灌洗。是否需要ECMO辅助，还需要进行全方位的评估。还有个案报道在全肺灌洗后序贯GM-CSF雾化吸入，但后续治疗效果如何，仍需要临床数据的积累和验证。针对PAP的其他治疗方法比较受限，例如CD20单克隆抗体、利妥昔单抗单抗、血浆置换、调脂药物以及中药治疗等，目前的循证医学证据仍不充分。对于继发性PAP，以原发病治疗为主。（1）传统方式——序贯灌洗：常规PAP的治疗方式为基于单肺通气（SLV）的双肺序贯灌洗：即先通过单腔气管插管保证一侧肺通气后灌洗另一侧肺；间隔一段时间后进行另一侧肺灌洗。
（2）吸入GM-CSF治疗：2022年发布了《重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子雾化吸入治疗自身免疫性肺泡蛋白沉积症的专家共识(2022年版)》，该共识也是基于2019年《新英格兰医学杂志》发表的一项关于吸入GM-CSF治疗PAP的研究，该研究中64例自身免疫性PAP患者随机接受GM-CSF吸入治疗（125 μg，2次/d，连续用药7 d，停药7 d，循环至24周）。入选的受试者PaO2≥50 mmHg且＜70 mmHg；或PaO2 70～75 mmHg同时伴有症状。结果显示：治疗组PA-aO2较基线降低（4.50±9.03）mmHg，对照组变化差异无统计学意义［增加（0.17±10.50）mmHg］。呼吸困难程度和胸部CT显示的肺病变密度均有改善。用力肺活量和肺一氧化碳弥散量无改善，6 min步行距离无改善。本例患者无法耐受单肺通气及序贯灌洗治疗，但家属的治疗意愿非常强烈，在没有其他非有创方法能够改善病情的情况下，决定在ECMO辅助下行肺泡灌洗。在与患者家属充分沟通和获得知情同意后，治疗团队进行肺泡灌洗术前评估，在ECMO支持下行同期双肺灌洗术。
2023年2月10日在VV-ECMO支持下经双腔气管内插管行同期双肺灌洗术，左肺累计灌入温生理盐水12500 ml，引流出12400 ml；右肺累计灌入17500 ml，引流出17450 ml；两肺累计灌入30000 ml，总回收率为99.5%。
灌洗治疗过程总计8个小时。灌洗后患者肺泡灌洗液从粉色浑浊泥浆样逐渐变为清亮。术后3天成功撤离ECMO。
2023年2月17日患者拔除气管插管后好转出院。
传统序贯灌洗：①常规治疗方式，可循经验多；②患者需要在单肺通气下仍能维持氧合；③序贯的治疗方式，总体疗程5～7天。
ECMO支持下同期双肺灌洗：①非常规治疗方式；②对患者基础氧合情况没有要求；③快速完成治疗过程，无需左肺→右肺的序贯，1天内即可完成。
2023年10月5日我科复诊，患者症状较前明显改善，生活能够自理，恢复工作能力，复查胸部CT可见两肺病灶较前明显减轻。
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Doctor X：首先，关于诊断。该患者诊断为自身免疫性PAP相对比较明确，但在没有PAP抗体依据的支持下，我们诊断自身免疫性PAP可能还是要相对谨慎，因为还有一些继发PAP。继发因素包括慢性感染，尤其是慢性的特殊感染。对于本例患者，病原学的精准诊断可能比较重要。患者做了气管镜后，可以送检mNGS，严格除外PCP、CMV、诺卡菌、非结核分枝杆菌等特殊的可能引起PAP的感染。在免疫缺陷患者中也会出现继发性PAP。该患者在发病前1个月左右新冠核酸反复阳性，是否存在自身免疫状态问题，这可能也是需要考虑的一方面，免疫功能也需要做一定的筛查。此外，血液系统疾病也是需要警惕的问题。患者有无吸入史/药物应用史、有无自身免疫病，可能都需要详尽的筛查。还需要关注肿瘤的问题。该患者CEA非常高，尽管PAP本身可能也会引起CEA明显升高，并且它可能也是PAP严重程度的标志。但CEA如此高，可能还需要筛查一下有无肿瘤，尤其是肺外肿瘤、消化道肿瘤，这些可能也是后续随访过程中需要关注的问题。所以，要严格除外可能引起PAP的继发的基础疾病。其次，关于诊断手段。通过灌洗液颜色以及病理已经可以明确诊断。关于PAP的活检方式，是选择TBLB还是冷冻肺活检？在重症患者中，这两种方式的安全性和诊断率哪个更好？本例患者气管镜操作过程中血氧下降很快，是否应在活检前准备一些预案，例如提前预充好ECMO，或为了避免并发症的发生，在活检前做一些准备（预制球囊等），以便更有效地保证患者的安全。在PAP的诊断方面，除了PAS染色，我们还会做D-PAS染色，虽然PAS染色可以检测不同类型的黏液物质，包括糖原、黏蛋白和糖蛋白，但它并不能区分黏蛋白和糖原。如果要准确鉴别，还需要加入D-PAS染色，如果PAS染色和D-PAS染色都是阳性，诊断会更加精准。再次，关于治疗。对于重症自身免疫性PAP，全肺灌洗是最基石的治疗方案。对于一般的PAP患者，我们最常应用的是序贯全肺灌洗。但本例患者不适合全肺灌洗。ECMO支持下的全肺灌洗是最安全的方法，但也要考虑经济的问题。蒋教授提出的“灌洗肺通气策略”会不会对该患者更合适，或是一种可以尝试的治疗手段。另外，全肺灌洗术后主要担心两个并发症，一是肺不张，二是肺水肿。如果没有ECMO支持，可能会用正压+脱水的方法。该患者有ECMO辅助，所以对这两个并发症的担心可能没有那么强烈。如果灌洗术中进去得多出来得少，可能存在一定程度的肺水肿，所以术后除了正压，还可以尝试进行俯卧位。最后，关于药物吸入。灌洗可能更倾向于“治标”，GM-CSF雾化吸入可能会比灌洗更接近于“治本”。但GM-CSF雾化吸入属于超适应证，还是要与患者家属充分沟通。对于重症患者，雾化吸入联合全肺灌洗可能有更好的效果，也可能会延长需要全肺灌洗的间隔时间。周楫医师补充：最开始我们也考虑给患者做冷冻肺活检，相关物品也已经做了准备。但在气管镜进去后，患者氧饱和度迅速下降，当时考虑冷冻肺活检的获益和风险不成正比，所以后续没有考虑冷冻肺活检，而是关注于在更短的时间内减轻气管镜操作的风险。如果患者的状态更稳定，我们也更倾向于冷冻肺活检。蒋进军教授：患者入院时氧合指数是120 mmHg，如果重新复盘，当时可以尝试直接气管插管然后再做TBLB可能会比较好。患者在做气管镜时，氧合不是很好，可以调节PEEP，待氧合稳定选择定容模式。在气管镜操作的同时，另一边可以机械通气，这样可能不大会出现操作过程中氧合的急剧下降。该患者能不能用灌洗肺通气策略来做？如何患者氧合指数是入院时的120 mmHg，是可以做的。在操作过程中还可以在灌洗液中加一点肾上腺素，尤其是在双肺通气的情况下（一个麻醉机，一个呼吸机），同步化以后，患者的氧合和血流动力学都比较稳定。此外，还要与麻醉师配合好。注意不要频繁地更换体位，否则双腔气囊导管可能会移位，如果移位到通气肺一侧，是非常危险的。该患者的诊疗过程如果再推演，首先我们可能会早点插管，然后再换双腔气囊导管，双腔气囊导管灌洗完成后再更换为单腔气囊导管，呼吸机支持1天后再拔管，相对来讲风险可能比较小。另外，GM-CSF雾化吸入属于超适应证，而且费用比较贵，还有副作用。从呼吸生理角度来讲，雾化吸入只能到小气道，到肺泡内很难沉积。而PAP的病变主要在肺泡内，所以个人认为雾化吸入的效果可能有限。刘根焰教授：在没有特殊marker的情况下，能否通过肺泡灌洗液从质谱角度去分析这些沉积蛋白质的特性和成分，这也是我们检验科医生需要深入思考的问题。从诊断角度来说，第一，这种疾病有没有特征的影像学，有没有好的实验室指标，值得深入挖掘。第二，本例患者发病是一个长期的慢性过程，如果有一个序列的影像学对比，可能更有助于诊断。第三，重视鉴别诊断和排除诊断。从检验方法角度来讲，如果这不是一个明确诊断，我们还会考虑诊断方法的敏感性和采样的差异性。所以对于疑难诊断，我们还会重复送检或监测。这是我们从检验角度诊断不明确的罕见疾病的思路。GM-CSF怎么用以及使用效果如何，以及对PAP疾病机制的探讨和预防，这些问题都有待于更多病例观察和研究。ECMO工作原理是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和血液循环功能。按照血液回输的途径不同，通常ECMO有两种类型：从静脉系统引出动脉回输为VA-ECMO；从静脉引出又注入静脉为VV-ECMO。前者同时具有循环和呼吸辅助功能；后者仅具有呼吸辅助功能。
ECMO的具体指征参照ARDS，在最优的机械通气条件下，如果满足以下指标之一：①氧合指数（PaO2/FiO2）＜50 mmHg超过3 h；②PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6 h；动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60 mmHg超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；呼吸频率＞35次/min时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30 cmH2O，且无抗凝禁忌证。挽救性ECMO唯一绝对禁忌证是患者没有拔管撤机可能，并且预计无法恢复的疾病终末期患者。
ECMO应用的时机分两种,一种是抢救性，另一种是预防性。
预防性ECMO使用：①全身麻醉后可能无法通气（可见于严重气管软化或狭窄）；②手术操作难度大时间长，易致气道狭窄位置组织或声门水肿（尤其气管上段）而导致无法通气；③手术中出血或组织脱落致完全梗阻，窒息风险高；④常规通气手段难以实施手术（单肺通气下全肺灌洗）；⑤其他：异物取出等。![]()
[1] Collins J, Stern EJ. Ground-glass opacity at CT: the ABCs[J]. AJR Am J Roentgenol, 1997, 169(2):355-367. [2] 肺泡蛋白沉积症共识专家组, 中国罕见病联盟呼吸病学分会, 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组. 重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子雾化吸入治疗自身免疫性肺泡蛋白沉积症的专家共识（2022年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(9):865-871.[3] Inoue Y, Trapnell BC. Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177(7):752-762.[4] Tazawa R, Ueda T, Abe M, et al. Inhaled GM-CSF for Pulmonary Alveolar Proteinosis[J]. N Engl J Med, 2019, 381(10):923-932. ![]()
南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主治医师, 江苏省医学会呼吸病学分会重症学组秘书, 南京市医学会变态反应学分会秘书; Thorax杂志青年编委, 主持中华国际医学交流基金会转化项目1项, 参与多项国自然项目, 以第一作者身份发表SCI文章5篇。*本文根据“重症肺言·空中大查房”第四十八期视频整理。扫码或点击下方【阅读原文】即可查看本期大查房精彩视频
本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
