拔管是帮助患者逐渐脱离机械通气的系统性操作，它应包括镇静优化、早期活动、系统评估是否准备好进行拔管、进行自主呼吸试验（SBT）、对有风险的患者进行拔管后喉喘鸣筛查，以及对高风险患者使用无创通气（NIV）。
当机械通气的基础病因得到足够改善时，拔管过程应启动，逐渐减少通气支持并开始过渡到自主呼吸。
早期拔管的益处应与拔管失败的风险进行权衡。
拔管需要镇静，目标是轻度镇静，同时需要一个以早期活动为导向的康复。
每日评估患者是否准备好进行拔管。
对于通过拔管准备评估的患者进行SBT，并对通过SBT的患者评估是否适合拔管。
对于高风险的拔管后喉喘鸣患者进行气囊漏气测试。
对于高风险的拔管失败患者启动无创通气（NIV）拔管过程。
拔管可以分为简单、困难或延长型。
在疾病过程解决后，需每日评估患者是否准备好进行拔管。
确定是否准备进行SBT的临床标准：
自主呼吸努力；
呼吸稳定性：PaO2/FiO2≥150 mmHg或SpO2>90%在FiO2<0.5和PEEP 5～8 cmH2O下（对于慢性低氧血症患者，PaO2/FiO2≥ 120 mmHg是可接受的）；
心血管稳定性：
心率<140次/分； 收缩压（SBP）> 90 mmHg且<180 mmHg； 最小或不使用血管收缩药[去甲肾上腺素或肾上腺素<0.15 µg/(kg·min)]； 无持续性心肌缺血； pH>7.25； Hb>7.0 g/dl（优选）； 体温<38.5˚C（优选）； 清醒且警觉或易于唤醒（优选）。
SBT的方法包括：
无通气支持：T-piece试验-将气管插管从呼吸机上断开，通过T-piece提供加湿氧气。
有最小通气支持（额外的支持可克服ETT的阻力）：①低水平的压力支持（5～8 cmH2O）和PEEP（1～5 cmH2O）- 首选；②CPAP（5 cmH2O）无压力支持；③自动管道补偿（某些呼吸机提供此功能）。
除了依赖客观标准外，评估患者是否能够成功拔管还需要临床判断。停止SBT的标准：如果患者通过SBT，评估是否适合拔管。如果SBT失败，立即终止，并提供支持性通气模式，设置更高的通气参数。接下来的24小时内不要重复SBT，并将其视为拔管困难患者。
对于气囊漏气试验失败的患者，拔管前4小时使用全身类固醇已被证明能降低拔管后喉头水肿和再插管的风险。①推荐药物是静脉注射甲基泼尼松龙40 mg，替代药物为静脉注射地塞米松8 mg。②在使用全身类固醇后，不需要重复气囊漏气试验。
提供鼓励自主呼吸的通气管理, 避免呼吸疲劳。
使用压力支持（PS）作为拔管方法，即逐步减少压力支持，每次减少2 cmH2O，一天一次或两次。当PS减少到最小水平时，重新进行SBT。
在重新开始SBT之前，考虑以下策略：①将患者置于直立位置进行SBT；②吸引气道分泌物；③优化营养，注意避免过度或不足喂养；④确保夜间足够休息，并进行白天呼吸肌训练；⑤对于液体平衡为正的患者，考虑负液体平衡；⑥考虑将SBT持续时间延长至2小时。
通过详细的体格检查和必要的检查，识别并治疗拔管失败的原因（见附录）。
对于无法在1至3周内拔管的患者，考虑进行气管造口术。
只有在患者有良好的气道保护、强有力的咳嗽反射和可处理的分泌物时，NIV用于拔管才可能成功。
高风险拔管失败的患者可以考虑使用NIV进行拔管：①慢性阻塞性肺疾病；②充血性心力衰竭；③老年人（>65岁）；④SBT期间高碳酸血症；⑤多次SBT失败。
拔管后立即开始使用NIV，并持续至少24小时。
对于NIV失败的患者，不要延迟重新插管。
对于拔管后出现低氧性呼吸衰竭的患者（如果可用），可以考虑使用HFNC氧疗。
常见的定义是需要通气超过21天，每天至少6小时。
这些患者需要气管造口术。
识别潜在的可逆因素。
在进行SBT时增加持续时间，并频繁评估SBT失败的迹象。建议的处理方法如下：①在PS逐步减少至10～12 cmH2O时评估拔管准备情况。②使用气管面罩进行SBT，持续指定的时间（例如2小时）。③如果SBT成功，进行每日SBT，逐步延长时间（例如4小时、6小时等）。④如果患者在SBT结束时感觉舒适并希望继续，延长SBT时间。⑤如果SBT失败，至少24小时内不要重复进行SBT。⑥最终目标是达到24小时并完全脱离呼吸机。
需要长期机械通气的患者，在至少3个月的拔管尝试失败之前，不应被认为是永久性依赖呼吸机，除非呼吸衰竭是由不可逆的过程引起的。
附录：拔管失败或SBT失败的原因
心血管系统
心力衰竭 心肌缺血
肺炎 肺水肿 支气管痉挛 气管导管弯曲或阻塞 过多分泌物
腹胀导致的腹壁牵拉
镇静药或镇痛药 中枢神经系统出血或梗死 脑炎
危重病神经病或肌病 吉兰-巴雷综合征、重症肌无力（通常在拔管前已显现）
败血症（未解决或新发）
低钾血症 低镁血症 低磷血症 严重甲状腺功能减退或黏液性水肿（罕见但可治疗） 代谢性碱中毒
过度或不足喂养
谵妄 焦虑 抑郁
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