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使用任意高PEEP值
ARDS越严重，使用的PEEP就越高，最高可达约15 cmH2O。Gattinoni等（PMID：25546534）建议为严重ARDS患者设置15～20 cmH2O的PEEP“可能是一个合理的方法”。
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基于FiO2增加PEEP（ARDSNet）
然而，有研究发现这种方法会导致大量的肺应力和肺泡过度扩张。ARDSNet协议设置的PEEP通常低于理想PEEP水平。此外，FiO2较高范围内的较高PEEP建议也未能考虑到在右心室功能减退和肺动脉高压的患者中，如此高的PEEP可能产生严重分流效应。
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最大的静态顺应性
一项研究比较了ARDSNet协议与最大静态顺应性法，发现平均设置的PEEP水平相似且研究结果相似。
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压力-容积环
使用压力-容积环（P-V环）下位拐点来滴定PEEP是一种临床常用的机械通气策略。在P-V环中，下位拐点是指压力-容积曲线上压力开始显著增大的点。这个点之前，肺组织相对容易扩张，而在这个点之后，肺组织的扩张变得更加困难。下位拐点可以帮助识别肺泡开始打开的临界压力，因此，在临床实践中，PEEP通常设置在下位拐点以上1～2 cmH2O，以确保大部分肺泡保持开放状态，从而减少肺不张，改善气体交换。
这个方法的局限性是肺单位的复张并不是在低压拐点均匀发生的，而是在整个压力-容积曲线上。研究发现在ARDS中多达30%的肺单位即使在30 cmH2O的压力下也可能保持闭合，需要高达45～60 cmH2O的压力才能复张。
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阶梯式肺复张
阶梯肺复张法先进行一个复张操作以打开所有肺泡，然后从较高的PEEP水平开始，逐渐下调PEEP，并每次观察SpO2的变化。当发现SpO2下降超过2%时，表明有肺泡去复张的发生，此时应重新进行肺复张操作并将PEEP下调至SpO2变化的最低PEEP＋2 cmH2O。
然而，并没有一个“标准”的阶梯式PEEP设置方案。无法就理想的复张操作、起始PEEP水平、减少的幅度以及是否测量动脉氧张力、饱和度、分流率等达成一致。
阶梯RM方法：切换到PCV模式后，将PEEP以每步5 cmH2O的增量逐步增加，每步持续3个呼吸周期，保持固定的DP为20 cmH2O，直到达到45 cmH2O的吸气压，然后维持5个呼吸周期。在随后的递减PEEP滴定试验中，通气模式切换回基线时使用相同设置的VCV模式，但初始PEEP为20 cmH2O，然后以每步2 cmH2O的递减量逐步减少，每步维持15秒。最佳PEEP被确定为递减PEEP滴定试验中发现的最高动态顺应性(Cdyn)对应的值。最后，再重复一次操作以重新开放塌陷的肺泡，应用并维持合适PEEP。
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肺内分流监测
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动脉-呼末二氧化碳差异
在正常的肺部，通气和灌注是匹配的，因此PaCO2和EtCO2之间的差异较小。当存在通气/灌注不匹配时，如肺内分流或死腔增加，PaCO2和EtCO2的差异会增大。通过调整PEEP，可以改变肺部的通气和灌注分布，进而影响PaCO2与EtCO2的差异。
（3）寻找最佳PEEP：选择使PaCO2和EtCO2差异最小化的PEEP水平。通常，差异越小，表示通气/灌注匹配越好。
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跨肺压和食道球囊测定
跨肺压（Transpulmonary Pressure, TPP）与食管气囊压力测定结合滴定PEEP是一种高级的机械通气策略。该方法通过测量肺泡与胸腔之间的压力差，结合食管压力（代表胸腔内压）来更精确地评估肺泡压力，从而选择最佳的PEEP水平。
TPP的优势在于将胸壁顺应性与肺顺应性分离开来。理论上能够更好地对病态肥胖患者和高腹内压患者进行通气。（如在胸壁极度肥胖的患者中，假设胸膜压力为15 cmH2O，即使平台压为30 cmH2O，TPP仍然仅为15 cmH2O。如果在PEEP为10 cmH2O时进行呼气保持，平台压最终为12 cmH2O，给出TPP为-3 cmH2O。在这种情况下，肥胖患者出现肺不张——显然需要更多的PEEP）
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应力指数
但是，SI仍存在一定局限性：
（1）肺力学的可变性：SI可能无法考虑肺顺应性的区域差异和压力分布。
（2）依赖准确测量：平台压或潮气量的不准确测量会导致SI计算不准确。
（3）个体患者差异：最佳SI可能因患者的潜在肺病病理和整体临床状况而异。
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肺部超声
肺部超声通过观察肺组织的超声图像来评估肺泡的复张状态，并在机械通气过程中动态调整PEEP，以找到最佳的PEEP水平。
（1）PEEP不足：如果PEEP较低，肺泡可能在呼气末塌陷，表现为肺部超声上的B线增多或肺滑动减弱。
（2）PEEP过高：如果PEEP过高，可能导致肺泡过度膨胀，可能出现肺点或胸膜线变化，提示肺损伤风险增加。
（3）最优PEEP：通过逐步调整PEEP，找到一个既能减少B线、改善肺滑动，又不会导致肺点出现的PEEP水平。
经胸肺超声已被证明是确定急性呼吸窘迫综合征患者最佳PEEP的可靠且有效的方法。在一项针对60例ARDS患者的随机对照试验中，基于肺超声引导的PEEP相较于标准护理方法显著提高了生存率和降低了发病率。
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电阻抗成像（EIT）
电导抗断层成像（Electrical Impedance Tomography，EIT）是一种无创成像技术，它通过在体表施加微小的电流，并测量体表的电压变化，来重建出体内组织的电导率分布图像。EIT可以用来评估肺部的通气分布情况以及评估PEEP效果。
尽管肺部CT在空间分辨方面被视为“金标准”，但EIT在时间分辨率方面表现更佳，即能够绘制肺复张与时间的关系，又能在机械通气过程中实时动态监测。
尽管EIT在肺部监测方面有显著优势，但其图像分辨率较低，且设备成本较高，目前尚未广泛普及。此外，EIT滴定PEEP仍需结合其他监测手段（如血气分析、呼吸力学监测）以全面评估患者状态。
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