ARDS患者的呼吸支持策略

经鼻高流量氧疗（HFNC）可以输送高达60 L/min的相对高浓度，且经过加温加湿的氧气，具有冲刷生理死腔，提供一定程度PEEP(3～5 cmH₂O)的作用。有研究显示，HFNC流量每增加10 L/min，患者咽腔PEEP增加0.5～1.0 cmH₂O。在非心源性肺水肿和慢阻肺急性加重（AECOPD）患者中，强烈建议使用HFNC替代传统氧疗来降低插管率，但不建议用HFNC降低死亡率。2023年欧洲重症医学会发布最新指南更新了对于ARDS定义、表型以及呼吸支持策略，其中对于ARDS患者呼吸支持策略的更新包括：HFNC，NIV/CPAP，小潮气量通气，PEEP设置，俯卧位通气，神经肌肉阻滞剂，以及体外生命支持（例如ECMO）。现结合该指南及其他一些专家共识和研究对ARDS患者的呼吸支持策略进行总结和探讨。

对于非心源性肺水肿，肥胖性通气不足或AECOPD导致的急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）非机械通气患者，与传统氧疗相比，NIV/CPAP能否降低死亡率或插管率？结论是无法推荐。

NIV能很好地改善急性呼吸衰竭患者的低通气和氧合障碍，降低呼吸做功，但一个普遍的担忧就是可能会延误插管，增加患者死亡率。基于最近的生理研究，指南建议呼吸驱动的强弱可能决定了NIV的使用和成功性。

对于无创呼吸支持在ARDS患者中的应用一定要密切监测，应及时鉴别出早期失败的指征以避免延迟插管，监测指标包括氧合状况、呼吸形态、潮气量、呼吸努力等。表格1做了概括：

强烈推荐使用小潮气量通气策略（4～8 ml/kg)能减少ARDS患者的死亡率，ARDS患者通常出现大量肺泡塌陷，肺容积减少，顺应性下降，常规通气策略会导致肺泡过度膨胀和平台压过高，出现呼吸机相关肺损伤。小潮气量通气的主要目标是在安全参数下接受一定的气体交换，如果患者氧合状况可接受，则允许一定的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可通过增加呼吸频率最大化地降低高碳酸血症的程度，注意不能引发内源性PEEP。6 ml/kg PBW和平台压＜30 cmH₂O可以有效降低ARDS死亡率。尽管小潮气量通气证明可使患者获利，但一项大型国际临床调研发现其并未广泛使用，只有50%的ARDS患者接受了<7 ml/kg PBW。ARDS的“婴儿肺”使可用于机械通气的肺显著减少，表现出呼吸系统顺应性下降，因此，也有建议潮气量的设定应由驱动压和顺应性共同决定(ΔP=Pplat–PEEPor VT/C)。驱动压是ARDS患者最佳的生存预测因子，驱动压增加7 cmH₂O与死亡风险的增加有关，驱动压超过15 cmH₂O需要尤其注意。

PEEP能使陷闭的肺泡开放，增加氧合状况，防止肺进一步损伤和肺水肿加重，但过高的PEEP会使肺过度膨胀，造成肺损伤以及血流动力学不稳定。有三项大型研究发现死亡率在高PEEP组和低PEEP组之间均没有明显差别，脱离呼吸机的天数在两组之间也无区别。在使用小潮气量通气策略时，通常会使用高PEEP改善氧合状况。2014年两项大型临床试验的回顾性分析显示，ARDS患者中，2 h内氧合对PEEP有反应性（PaO₂/FiO₂上升超过25 mmHg)的患者，相比PEEP无反应而言，高PEEP可以降低死亡率（31% vs. 54%），死亡率改善最明显的是对PEEP有反应的重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂≤150 mmHg）。综合分析，PEEP的选择应该取决于多重因素，包括气体交换的情况、血流动力学、肺的可复张性、呼气末跨肺压、驱动压等。有些研究支持对于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤200 mmHg）应首选较高的PEEP。越来越多的研究关注食道压监测指导PEEP滴定，目的都是在肺泡塌陷和过度膨胀中找到合适的点。 

为了复张塌陷的肺泡，临床会使用高水平的持续气道正压PEEP，目的是复张ARDS中无气体交换的肺组织，减少肺内分流，改善V/Q，最终改善氧合，之后再进行PEEP滴定，维持肺泡张开，以避免肺泡反复开闭所致剪切伤的发生，亦能够减轻开放区域与实变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）。

临床最常用的方法包括：SI法、CPAP法、压力控制通气法和PEEP递增/减法。对大多数患者，复张可以短时间提高氧合，但规律使用并没有减少死亡率，甚至可能带来不良反应。肺复张手法可以在滴定PEEP前使用，也可以在脱机后因为短时间内无PEEP支持导致肺泡萎陷而表现出血氧饱和度下降的患者中（如更换管道，纤支镜操作后等）实施。关于复张的压力，通常使用35～40 cmH₂O的PEEP，压力过低无法达到复张效果，过高压力则存在潜在危害，进行复张操作时，一定要严格遵守操作流程，尤其是出现监护数据明显发生变化时，应尽快判断及停止操作。

• 血流动力学不稳定：收缩压下降小于90 mmHg或较基线下降超过30 mmHg。
• 心率超过140次/min或较基线超过20次/min。
• SpO₂下降至90%或较基线超过5%；
• 气压伤如气胸或纵隔气肿。关于肺复张的持续时间和频次，我们通常不采用更高的PEEP，因为存在潜在危害，尤其是实施时间较长时。最佳持续时间尚未达成共识，通常保持PEEP持续40 s。单次手法肺复张似乎不会发生显著的肺泡过度膨胀，但频繁进行手法肺复张则有可能会发生。因此，我们倾向于只做一次手法肺复张，如果观察到有反应性，可以考虑再重复操作一次，但不建议规律使用。

建议对中重度ARDS(PaO₂/FiO₂<150 mmHg, PEEP≥5 cmH₂O)患者使用俯卧位减少死亡率（强烈推荐；高级别证据），且应尽早使用，使用时长超过16 h/d来降低死亡率（强烈推荐；高级别证据），俯卧位有利于肺内分泌物的排出，同时可以增加患者胸廓的顺应性，复张塌陷的肺泡尤其是位于背侧的肺泡，从而减少分流，改善V/Q比，改善氧合，促进CO₂排除，使肺泡通气更均一以减少VILI发生的风险。临床使用中需要注意一些禁忌证，包括严重血流动力学不稳定，不能耐受俯卧位，腹部开放伤，不稳定的骨盆骨折，脊柱损伤和不稳定，对有脑损伤的患者需要监测颅内压等。

不建议常规使用神经肌肉阻断剂来降低重度ARDS患者的死亡率。深镇静有时无法改善跨肺压高、人机不同步（如反向触发）的问题，中重度ARDS患者需要使用神经肌肉阻断剂来降低患者的呼吸做功，改善人机不同步，但长时间使用会带来很多危害，包括神经肌肉无力、痰液引流不、对膈肌的不良反应、ICU获得性萎缩等。因此，建议应对极重度ARDS患者保留神经肌肉阻断剂的使用，尤其是发病急性期和有创通气48 h内；反对神经肌肉阻滞剂作为日常使用。

2024美国胸科学会更新了成人ARDS管理指南，其呼吸支持部分保留了2017 年指南中的部分推荐：

• 对于ARDS患者，建议使用如下机械通气策略：限制潮气量（4～8 ml/kg预测体重）和吸气压力（平台压为30 cmH₂O）（强烈建议，中度证据确定性）。
• 对于重度ARDS患者，建议每天俯卧位大于12 h（强烈建议，中度证据确定性）。
• 对于中度或重度ARDS患者，建议不要常规使用高频振荡通气（强烈建议，高度证据确定性）。

相关更新和补充包括：

• 建议在筛查选定的严重ARDS患者中使用VV-ECMO(条件推荐, 证据确定性低)。
• 建议对早期重症ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂(条件推荐, 证据确定性低)。
• 关于呼气末正压（PEEP），有如下建议：①建议在中度-重度ARDS患者中，在不进行肺复张的情况下使用较高的PEEP，而不是较低的PEEP(条件推荐，低度-中度证据确定性)。②对于中度-重度ARDS患者，建议不要进行长时间肺复张(强烈建议，中等证据确定性)。