作者：张中美，代荣钦，张雪艳
单位：河南省人民医院
通信作者：张雪艳，zxy15093250350@163.com
引用格式：张中美，代荣钦，张雪艳. 重症医学基础治疗脓毒症休克1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-05-07）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20240326-00476.
脓毒症休克是经充分容量复苏后仍存在持续低血压，需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmHg且血清乳酸水平≥2 mmol/L的严重脓毒症类型，常伴有低血氧、代谢性酸中毒、全身炎症反应及多器官功能障碍。据估计，全世界有4890万例脓毒症病例，与脓毒症相关的死亡人数为1100万，占全球死亡人数的19.7%。本文报道1例以低乳酸为主要表现的脓毒症休克，旨在提高医师对本病的认识，对其进行早期诊断与治疗，减少误诊、漏诊，改善患者预后。
临床资料
实验室检查：白细胞计数31.95×109/L，中性粒细胞占比86.2%，红细胞3.36×1012/L，血红蛋白89.0 g/L，C反应蛋白192.00 mg/L，凝血酶原时间15.7 s，PT活动度65.4%，国际标准化比值（INR）1.44，纤维蛋白原8.12 g/L，纤维蛋白原降解产物13.73 µg/ml，D-二聚体3.52 µg/ml，降钙素原定量158.78 ng/ml，尿素28.4 mmol/L，肌酐384 μmol/L，谷草转氨酶256 U/L，乳酸脱氢酶734 U/L，肌酸激酶13 109 IU/L。血培养+药敏：导管血多重耐药人葡萄球菌，头孢西丁筛选及诱导克林霉素耐药阳性；喹诺酮类、氨基糖苷类、β-内酰胺类以及大环内酯类均耐药。
心脏超声：体循环阻力指数772 dyn.s/（cm5·m2）（血管活性药物维持）、每搏输出量40.39 ml、心输出量5.8 L/min，以及动脉氧含量15.54 ml、静脉氧含量5.38 ml，氧摄取率65.37%。
入院后完善相关实验室检查，患者在体温上升时血培养结果为多重耐药人葡萄球菌，因患者左下肢坏死组织较多，考虑细菌入血所致，结合患者基本生命体征及实验室检查中CRP、WBC以及PCT明显升高，提示患者脓毒症可能。结合心脏超声提示体循环阻力指数772 dyn.s/（cm5·m2）（血管活性药物维持）、每搏输出量40.39 ml、心输出量5.8 L/min，以及动脉氧含量15.54 ml、静脉氧含量5.38 ml及其差值10.16 ml与由此计算而来的氧摄取率65.37%，考虑脓毒症性休克。
根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为：①脓毒症休克；②主动脉夹层A型术后；③左下肢缺血坏死；④呼吸衰竭；⑤右上肺肺炎；⑥肾功能不全；⑦中度贫血；⑧高血压。
针对患者脓毒症休克，使用血管活性药物维持血压稳定，由于患者RASS评分为−4分，因而使用镇痛镇静药物、肌松药物、糖皮质激素等药物降低过度应激反应，给予参附注射液改善循环。排除禁忌证后积极联系外科行左小腿扩创+坏死组织清除+VSD置入术，留取血培养及伤口分泌物标本。同时利用床旁超声动态评估心输出量及外周循环阻力，动态进行精准容量评估，实行限制性液体复苏。根据患者主动脉夹层术后、气管插管、感染指标升高、下肢缺血坏死清创术后、呼吸机支持参数较高、肺部感染存在且血培养报阳，给予亚胺培南西司他丁1.0 g、q8h+万古霉素1.0 g q12h静脉输液抗感染。使用呼吸机辅助呼吸，对肺进行保护和促进肺复张，针对患者无尿、肌酐及感染指标较高采用清除炎症介质的滤器进行连续性肾脏替代治疗。
经过积极重症监护以及治疗后患者生命体征很快稳定，并于数天后顺利进入二期左小腿扩创+坏死组织清除+VSD置入术。二期手术后数小时内，患者血压急剧下降，心率增快，氧合下降，且乳酸持续上涨至16.3 mmol/L，结合患者凝血功能检查PT>18 s、INR>1.5，考虑创伤性凝血病。
针对二期手术后出现的失血性休克以及创伤性凝血病，立即输注悬浮红细胞，患者深度清创后止血困难，在救命和保下肢的成为矛盾时，选择行截肢手术。
左小腿膝关节开放性截肢+VSD安装术后，患者体温仍较高，循环不稳定且感染指标下降不理想，但患者心率较前明显下降，对比前后床旁心脏超声可见心肌收缩有力，左右心室收缩有力，左右心室比例正常，右室充盈欠佳情况明显改善。考虑血流感染可能性较大，根据《国家抗微生物治疗指南》以及血培养结果加用达托霉素0.5 g qd静脉输液继续治疗，后续又检测万古霉素血药浓度明显升高，遂调整万古霉素1.0 g q12h静脉输液，其余抗感染药物维持目前方案，继续给予动态血气监测、改善心功能、祛痰雾化、补充蛋白、营养支持等对症治疗。积极的抗感染治疗后感染指标较前明显下降，采用抗生素降阶梯治疗，治疗方案调整依次为"头孢哌酮舒巴坦3.0 g q8h静脉输注。
患者夜间出现氧饱和度下降，手法肺复张效果欠佳，考虑通气血流比例失调，床旁超声见双下肺有胸腔积液及肺实变征，右下肺较重，给予气管切开。后续患者一般情况好转，逐渐降低患者镇静镇痛力度，从中长效苯二氮类更换为短效类丙泊酚泵入，并逐渐减停，唤醒患者，间断尝试脱机锻炼。患者自主尿液逐渐增多，结合患者肾功能恢复情况必要时停止CRRT的使用。截肢术后10 d患者全身症状好转，行VSD拆除，呛咳反应良好，降低呼吸支持力度后氧饱和度良好，行闭管试验，符合适应症后行气管切开套管拔除，嘱患者加强在床活动，促进康复。
讨论
脓毒症是一种由感染引起的危及生命的免疫功能障碍和器官功能障碍，是一个全球性的健康问题，中国脓毒症和脓毒症休克的发生率和死亡率远高于北美和欧洲国家。随着脓毒症的定义从1.0演变到3.0标准，脓毒症的概念更倾向于器官功能障碍。脓毒症休克被定义为脓毒症子集，强调循环和细胞代谢异常的重要性。脓毒症引起的神经心理、生理和免疫功能损害对患者的长期生活质量和医疗资源消耗造成了极大的影响，成为一场隐性公共卫生灾难。
声明：
本公众号转载的文章仅用于学术信息传播和学习，版权归原作者和原出处所有，如有侵权请联系删除。
