作者|郭月锋
单位|洛阳市第五人民医院检验科
梅毒是由苍白密螺旋体(又名梅毒螺旋体)感染人体所引起的一种性传播疾病[1]，可累及人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。
传统印象中的梅毒，主要引起各种皮疹以及皮肤的损害。殊不知，梅毒可以造成全身各个系统的损害，早期梅毒未经治疗或治疗不彻底会导致神经系统的损害，引起精神症状和智能改变。
我院是以治疗精神疾病为主的精神专科医院，近日我院精神科收治一例精神异常的老年患者，常某，男，63岁，以“记忆力减退8年，间断情绪不稳、言行紊乱7年”为主诉收住入院。
患者于8年前出现记忆力减退，7年前与人发生冲突后出现精神异常，情绪不稳，易激惹,骂人,无故发脾气,多疑,称周围人都对他不好,说他人做事情故意针对他。
言语夸大,有时讲话东拉西扯，曾多次在我院住院治疗,均诊断为“脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍”，出院后仍到处乱跑,管理困难,再次入院。
半年前在我院入院检查发现患者患梅毒，梅毒快速血浆反应素试验（RPR)阳性滴度1:4，梅毒螺旋体特异抗体阳性。
后家人带其到外院治疗“梅毒”，经家人供述外院住院治疗期间进一步完善检查，血液和脑脊液检查均为梅毒阳性，经治疗一段时间后检查血清和脑脊液梅毒螺旋体抗体阳性，其余已转阴，医生告知梅毒已无传染性，准予出院；
因仍精神症状明显，又转入我院治疗，入院时体检发现患者震颤明显，吐字不清，书写障碍，精神检查存在被害妄想及夸大妄想，严重智能障碍及人格改变，随地大小便，情绪不稳。
图1 患者入院时血清学检查结果梅毒快速血浆反应素试验阳性1:4，特异性抗体阳性
图2 患者外院出院时检查血清和脑脊液梅毒螺旋体抗体阳性
据既往病历记载及患者家属提供病史，患者有明确头颅CT的阳性病变结果(2021年6月在我院住院期间行头颅CT示左侧丘脑脑梗塞,双侧颞叶脑萎缩，老年性脑改变)；
存在被害妄想和夸大妄想等精神病性症状，认知功能明显受损，日常行为习惯异常,情绪不稳定，暴躁不安，有冲动攻击行为,其精神症状发生、进展与脑部病变有明确相关关系，且认知功能明显受损，夸大妄想无渲染力，可与精神分裂症及情感障碍相鉴别。
患者符合颅内感染所致精神障碍的诊断标准，既往有梅毒病史，出现震颤、构音障碍、人格改变和认知功能障碍，血清和脑脊液梅毒螺旋体试验阳性，据ICD-10诊断标准，符合麻痹性痴呆的诊断标准。
麻痹性痴呆是神经系统梅毒中最常见的一类慢性脑膜脑炎，它是由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的。
本病的主要病理变化在大脑实质，同时也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能的衰退，最后导致麻痹以及日益加重的智力减退和个性变化[2]。
因本病往往是逐渐发展进行的，所以又称为全身性麻痹或进行性麻痹。本病在我国现已少见。
由于麻痹性痴呆的病理变化涉及中枢神经系统的各个部位，出现的症状和体征多种多样，其表现集器质性精神病的大成。
该患者有明确头颅CT的阳性病变结果，认知功能明显受损，患者存在明显精神病性症状,精神障碍的发生、进展与脑损害和躯体疾病有时间关系。
血清和脑脊液梅毒螺旋体试验阳性，故该病人在我院主要诊断为“脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍”-麻痹性痴呆。
神经梅毒早期病理改变是脑膜炎症、脑膜血管周围淋巴细胞浸润，可见脑膜小动脉炎性闭塞导致脑、脊髓局灶性缺血坏死，颅底蛛网膜炎引起脑脊液循环障碍。
本病常见无症状型、脑膜炎型和血管型，脑实质型如脊髓痨和麻痹性痴呆已少见[1]。麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的一组认知障碍、行为障碍和精神症状的临床表现，5%~10%的梅毒患者可发展成为麻痹性痴呆。
该病隐袭起病，发展缓慢。以神经麻痹、进行性痴呆及人格障碍为特点。随后出现进行性痴呆，常有夸大、抑郁或偏执等精神病色彩[3]。
麻痹性痴呆可见淋巴细胞、浆细胞侵入皮质小血管或大脑皮质，炎症反应导致皮质神经元丧失及胶质细胞增生，仅麻痹性痴呆病人大脑皮质可查到梅毒螺旋体。可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。
主要诊断依据：根据性乱交、艾滋病和先天性梅毒感染史，脑膜、脑血管损害症状体征，特别是阿·罗瞳孔，脑脊液检查淋巴细胞增多，血清和脑脊液梅毒试验阳性等。
由于病原体分离困难，临床常检查血清VDRL反应和FTA-ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验)，可作为神经梅毒确诊试验，但不能用作疗效评价，该试验昂贵，仅少数实验室可以检测。
现实验室多用梅毒螺旋体快速血浆反应素实验（RPR），梅毒螺旋体抗体（TPPA）来进行梅毒检测。
鉴别诊断：本病需与其他原因脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等鉴别，血清密螺旋体抗体效价增高有重要价值。因本病发病率低，如遇病人既往有梅毒史，脑萎缩、神经麻痹、进行性痴呆及人格障碍临床表现的痴呆患者应注意鉴别诊断，以免误诊漏诊。
点评专家：吉冰 副主任技师 洛阳市第五人民医院检验科主任
麻痹性痴呆是神经系统梅毒中最常见的一类慢性脑病，它是有梅毒螺旋体侵犯大脑而引起。本病在我国少见。
神经梅毒特别是出现痴呆的患者，需要与HIV感染，艾滋病，轻、重性精神病，阿尔茨海默病，多发性脑梗死，多发性硬化及其他器质性疾病相鉴别。
麻痹性痴呆在我院住院病历中较少见，该病主要依赖实验室检查确诊梅毒，尽早找到引起该病背后的原因，彻底治疗原发病后有助于本病的治疗和预后；
所以检验与临床的有机结合是疾病诊断的重要环节，当检验结果出现少见或特别异常结果时，要第一时间与临床沟通，深化交流，为临床医生诊断疾病提供新思路至关重要。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:179
[2]沈渔邨.精神病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2009:367
[3]徐文炜.脑器质性精神障碍[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2012:484
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
