作者|李懿
单位|德阳市第二人民医院
ITP曾被称为自身免疫性血小板减少性紫癜,是临床上单发性血小板减少最常见的病因。依据有无合并其它疾病,ITP为分为原发性和继发性。
ITP以免疫介导的血小板破坏和血小板功能受损为特点。血小板数量小于100×109/L被考虑为ITP诊断的临界值。到目前为止,还没有针对ITP的特异性实验室检查,它的诊断是基于排除其他原因的。
患者,男72岁,入院前一周无明显诱因出现牙龈出血,院外血常规检查提示:血小板7×109/L,遂再次来我院就诊,门诊以“血小板减少”收入血液科。
T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:143/78mmHg。步入病房,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官未见异常,口唇红润。
皮肤可见散在出血点,口腔内可见血痂,颈软,无颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿鸣音,心界不大,心率70次/分,心律齐,未闻及杂音。腹软无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
既往史:2001年因车祸“右下肢骨折”行手术治疗;2003年确诊霍奇金淋巴瘤,全身化疗两个周期;2013年淋巴瘤复发,ABVD方案化疗三周期;
2013年因摔伤“左下肢”行手术治疗。自2013年ABVD方案化疗后,多次因血小板减少住院,临床诊断:继发性免疫性血小板减少,否认“结核、肝炎”等传染病史。
实验室检查:
入院复查血常规提示血小板:6×109/L。(见图1)
图1 患者血常规结果
入院凝血七项检查未见明显异常(见图2)。
图2 患者凝血七项结果
入院诊断:免疫性血小板减少。
患者有继发性免疫性血小板减少病史,本次入院后,按照原方案(地塞米松磷酸钠、重组人血小板生成素、静脉血小板输入)治疗3周,效果欠佳。
患者血小板反复减少,最低2×109/L,本次治疗效果不佳;既往霍奇金淋巴瘤病史,且多次全身化疗,是否淋巴瘤复发?亦或是发生了恶性血液系统疾病?
为了寻找原因,临床完善了骨髓涂片、流式分析、骨髓活检、全身多处淋巴结彩超等相关检查。
骨髓涂片:
骨髓检查提示巨核细胞发育异常,涂片原始细胞1%,粒、红两系细胞形态未见明显异常,未查见淋巴瘤细胞(见图3)。
图3 患者骨髓形态分析
骨髓流式:在CD45/SSC点图上设门分析,淋巴细胞约占有核细胞的10%,比例降低,各淋巴亚群分布大致正常。
原始区域细胞约占有核细胞的1%,分布散在。单核细胞约占有核细胞的8%,表型成熟。粒细胞约占有核细胞的64%,未见明显发育异常。
骨髓活检:骨髓活检提示巨核细胞发育异常,未查见淋巴瘤细胞,未见ALIP。(见图4):
图4 患者骨髓活检结果
患者骨髓涂片及活检均显示巨核细胞病态发育,尤其可以见到微小巨核细胞,难道要考虑MDS?或者进一步检查排查MDS可能。
患者骨髓涂片可见发育异常的巨核细胞,从图中我们可以清晰地看到淋巴样小巨核细胞、单圆核巨核细胞、双圆核巨核细胞,见图5。
分类100个巨核细胞,病态发育的巨核约占39%,远远超过WHO关于MDS判断各系发育异常的定量标准(≥10%)。
图5(4X100,瑞氏染色)
考虑到患者有淋巴瘤病史,且多次化疗,巨核的异常发育会不会是化疗导致的呢?难道患者发生了治疗相关的恶性血液系统疾病?可是本次入院距离最后一次化疗已经过去了9年时间。
假如患者要进行MDS排查,根据WHO2016分型标准,从患者血常规结果(一系减少)及骨髓涂片分析来看,患者可能MDS类型应该考虑为MDS-SLD;
然而,该组疾病总体发病率较低,有学者进行过不完全统计MDS-SLD占所有MDS的10-20%,绝大部分为MDS-RA-SLD,而RN和RT罕见[1],诊断这两种疾病时应该特别谨慎。
巨核细胞形态异常,尤其是淋巴样小巨核,对MDS诊断意义较大[2]。
在一项包含38例ITP患者的骨髓巨核细胞形态分析中,少数病例可以出现病态巨核细胞、单圆巨、多圆巨,但未见淋巴样小巨核细胞[3]。
关于巨核病态造血表现,在实际工作中发现ITP患者甚至是正常人的骨髓中也有一定数量出现,甚至有的ITP病例病态巨核还较易见到[4]。
WHO关于MDS判断各系发育异常的定量标准为一系病态细胞需占该系血细胞的10%以上,而巨核细胞病态造血是指至少30个巨核细胞中病态造血细胞比例≥10%[5]。
在本例病例中,巨核细胞数量非常多,达到了762个,且分类了100个巨核,病态发育巨核细胞占39%。
虽然,病态造血是诊断MDS的重要形态学特征,但却不是MDS所特有。还可能出现在巨幼细胞贫血、免疫相关性血细胞减少、PNH、HIV感染、酗酒等,发育异常的存在其本身并不是克隆性疾病的肯定证据。
MDS在出现重现性细胞遗传学异常时,如果没有形态学的异常,也不能认为是MDS的确切证据(而只能是可疑)。因此,在诊断上需与引起血细胞减少的其它血液病相鉴别,同时排除伴有病态造血的其他疾病才能做出最后诊断[6-7]。
本病例如果要诊断MDS-SLD(RT),仅仅依靠形态学表现鉴别略显证据不足,这时,细胞遗传学对二者的鉴别就相当有帮助了。
患者在淋巴瘤复发化疗后开始出现血小板减少,并多次入院,临床诊断获得性免疫性血小板减少,采用一线治疗方案(地塞米松磷酸钠、重组人血小板生成素、输入免疫球蛋白)后,血小板数量能够在治疗的7-9天恢复至安全水平,但是却较容易复发。
患者此次入院,血小板再次严重减低,最低2×109/L,随时可能发生危及生命的出血。临床建议完善EB病毒、彩超、胸部、腹部增强CT、骨髓穿刺涂片、流式、活检等检查进一步搜寻病因。
根据骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019):
MDS的诊断需要满足两个必要条件和一个主要标准。
一、必要条件:
1.持续4个月一系或多系血细胞减少;
2.排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。
二、MDS相关主要标准
1.发育异常:骨髓涂片中粒、红、巨有发育异常细胞,且分类异常的细胞占该系细胞的10%以上。
2.环状铁粒幼细胞红细胞占有核红细胞15%以上,或超过5%同时伴有SF3B1突变。
3.原始细胞:BM 5%-19%,PB 2%-19%。
4.常规核型分析或者FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。
三、辅助标准(符合必要条件,但达不到主要标准的,如果符合2条及以上辅助标准,可疑诊为MDS)
1.骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS的诊断。
2.骨髓流式发现多个与MDS相关的表型异常,并提示红系或髓系存在单克隆细胞群。
3.基因测序检出MDS相关基因突变,提示存在髓系克隆细胞群。
结合目前患者所做的检查,骨髓涂片虽提示病态发育巨核细胞占巨核细胞总数的39%,外周血一系细胞减少持续时间超过四个月,符合一条主要标准和一条必要条件,但患者既往诊断了免疫性血小板减少,采用一线治疗能够使血小板计数上升至安全水平,支持免疫性血小板减少的诊断。
在一线治疗失败后,临床考虑激素耐药,随及转二线,使用艾曲波帕乙醇胺,治疗后血小板计数快速回升,提示治疗有效。
因此,MDS诊断证据不足,骨髓未查见淋巴瘤细胞,彩超提示患者颈部、腋下、腹腔淋巴结未见肿大,艾曲波帕治疗有效,临床最终维持了免疫性血小板减少的诊断,不再对患者进行遗传学的相关检查。
慢性免疫性血小板减少患者血小板更新加速,外周血中有更高比例的年轻血小板;
检验科在进行该类患者血小板计数时,建议使用PLT-O网织通道或PLT-F低值血小板通道进行计数,以获取更为准确和重复性更好的结果,指导临床合理调整药物剂量。
病态造血是诊断MDS的重要形态学特征,但却能发生于除MDS以外的多种疾病,发育异常的存在其本身并不是克隆性疾病的肯定证据。
因此即使存在明显发育异常,必须排除造成形态异常的良性和潜在可逆原因。
下图(图6)为巨幼细胞贫血骨髓涂片。粒系可见巨杆、环杆、分叶过多。
图6(4X100,瑞氏染色)
下图(图7)为巨幼细胞贫血骨髓涂片,幼红细胞体积增大,胞核疏松,可见畸形核、双核、子母核。
图7(4X100,瑞氏染色)
下图(图8)为再生障碍性贫血骨髓涂片,粒系可见颗粒减少,双杆核粒细胞及红系子母核。
图8(4X100,瑞氏染色)
除此以外,像免疫抑制剂的使用、细胞毒性药物、酗酒、遗传性血红蛋白病、溶血性贫血、艾滋病病毒感染、自身免疫性疾病等都可能出现细胞形态的发育异常。
有文献报导,一些健康人群也有一定程度的发育异常,这也给MDS的诊疗带来巨大的挑战。细胞形态检验人员和临床医生都要加强对于病态造血的理解和应用,避免陷入病态造血的陷阱里。
检验在给出骨髓涂片意见时,应主动和临床沟通,促进临床对于形态描述性报告的理解,同时,检验也应该不断学习相关疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断知识,做一个能和临床高效沟通的形态工作者。
参考文献
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编辑:李玲 审校:陈雪礼