以腹水为早期临床表现的POEMS综合征病1例

单位 | 长沙市第一医院检验科

前言

POEMS综合征是一种由单克隆λ轻链限制性增生引起的炎症反应和多系统反应，该综合征通常起病和发病隐匿，不太容易引起患者的重视从而前来就诊。

作为一种少见且复杂的疾病，其发病机制目前尚未完全明确，但因其可累及多个系统，给临床诊断带来了巨大挑战。

该综合征多以周围神经病为首发表现，腹水作为首诊表现的情况相对较少见，然而国内已有相关病例报道^[1]，提示我们不能忽视其在不明原因腹水诊断中的可能性。

在临床实践中，对于腹水原因待查的患者，往往需要考虑多种可能的病因。

本病例中，患者最初曾被考虑为肝硬化，最终却确诊为POEMS综合征，这一过程凸显了POEMS综合征在不明原因腹水鉴别诊断中的关键地位。

深入研究POEMS综合征与腹水之间的关系，以及如何准确识别以腹水为表现的POEMS综合征，对于提高临床诊断的准确性，避免不必要的检查和治疗延误，具有重要的临床意义。

因此，本文将围绕该病例及POEMS综合征的相关特点，展开对其在不明原因腹水鉴别诊断中作用的探讨。

案例经过

患者男性，58岁，因“腹胀、双下肢水肿1月余”入院。患者自诉1月余前无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿，于9月28日至当地院肾内科住院，予“金水宝”护肾；

完善检查示尿蛋白+，风湿免疫相关抗体检查阴性，HCV-RNA<25IU/mL，完善腹部CT示多脏器肿大、多浆膜腔积液；

予“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗5天，复查PCT升高，改“美罗培南”抗感染治疗3天，患者病情无缓解，气促明显，转至我院就诊，门诊以“肝硬化”收住入院。

诊疗经过：

入院完善各项检查：

血常规：呈中度贫血状态；大便OB弱阳性，PCT 12.9ng/mL，CRP 142.15mg/L，

生化：间接胆红素2.2μmol/L，白蛋白25g/L，碱性磷酸酶243U/L，谷氨酰转肽酶86U/L，钾5.43mmol/L，钙1.85mmol/L，铜蓝蛋白48.2mg/dL；

肾功能：尿素41.12mmol/L，肌酐217.4μmol/L，尿酸973μmol/L，尿微量白蛋白319.7mg/L，电解质：钾5.49mmol/L，BNP 3450pg/mL；

凝血功能：PT 15.4秒，Fib 6.28g/L，D-二聚体28.62μg/mL（见图1），HBsAb 982IU/L，HBcAb 0.658COI，AFP、CEA正常，ANCA(4X)阴性，ANA 1:100(+)。

图1  D-Dimer-血凝结果

留置腹腔引流管，引流腹水中可见大量膜状物，腹水检查：淡黄色，透明度有凝块，李凡它试验弱阳性，白细胞数200×10⁶/L，单核95%，白蛋白16.1g/L，腺苷脱氨酶3.9U/L，乳酸脱氢酶63U/L；

腹水病理：制片见多量红细胞，中量淋巴细胞，未见恶性细胞，抗酸染色阴性。

心电图：窦性心动过速，T波改变（II、III、aVF、V4-V6导联T波低平、倒置)。

腹部彩超：全腹部肠腔胀气明显，腹腔积液（68mm）；肝实质回声稍强，光点稍粗，分布稍欠均匀性，结合临床，排除早期肝硬化；

胆囊稍大，胆囊壁欠光滑；门静脉内径可疑高值13mm；脾大；双肾泥沙样结石；前列腺稍大；双侧胸腔微量积液（左10mm右12mm）。

双肾动脉彩超：双肾动脉内中膜可疑不均匀性增厚，左肾动脉血流速度稍快，不除外起始部轻度狭窄可能；双肾静脉暂未见明显异常。

心脏彩超：EF 59%，1.左房大，室间隔增厚；2.二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流（轻度）；3.左室舒张功能减退；4.左室收缩功能测定在正常范围；5.心包少量积液（前6mm、后10mm、侧8mm）。

入院后予抗感染、护肝、输白蛋白、护肾、利尿、降门脉压等治疗，患者腹胀及双下肢水肿好转，感染指标较前下降。检查VEGF增高（见图2）。

图2  血管内皮因子（VEGF）结果

患者多浆膜腔积液消退不明显，双手指端发白，考虑患者血液系统疾病可能，IL-6 27.5pg/mL，IL-10<5.0pg/mL，IL-8 79.0pg/mL，补体C3 1.09g/L、补体C4 0.09g/L；

性激素6项和甲状腺功能多项异常（见图3）。血清蛋白电泳未见M蛋白（见图4）；血清免疫固定电泳IgM、k泳道发现疑似异常单克隆条带（见图5）。

图3  甲状腺功能和性激素结果

图4  血清蛋白电泳结果

图5  血清免疫固定电泳结果

骨髓流式细胞学：T细胞占淋巴细胞62.76%，CD4:CD8=0.50，比值减小；NK细胞占淋巴细胞0.16%，成熟B细胞占淋巴细胞3.44%，CD34+CD117+占有核细胞比例约为0.3%。

骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系可见核左移，红系及巨核系增生活跃。

骨髓活检病理：局部可见可疑病原微生物，不能完全排除淋巴瘤可疑。

图6  骨髓活检

双上肢肌电图：双上肢周围神经损害（运动及感觉纤维受累）。眼底检查未见视乳头水肿。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟多发淋巴结肿大。

胸部+盆腔CT平扫：1.双肺炎症、双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全。2.少许心包积液。3.双侧腋窝多发淋巴结增大，原因待查。4.扫及肝内多发囊性灶。5.盆腹腔积液。6.双侧髂骨髋关节面下骨质硬化。

符合POEMS综合征诊断标准^[2]，患者最终被诊断为POEMS综合征，给予POEMS综合征综合治疗。

案例分析

该患者以腹胀为首发表现，并伴有全身衰竭、水肿、纳差、乏力、肾功能衰竭及神经病变等情况，并且在查体过程中患者还具有一些临床容易忽视却又相对特异性的临床表现；

比如患者双下肢明显浮肿、大量腹水、指端发白、双手及双下肢皮肤色素沉着、前胸少许瘤样凸起等（见图6）。

浆细胞是VEGF的重要来源，VEGF增多可引起血管通透性增加,使血管外液体容量增多^[3]。因此该患者腹水形成的主要机制是由于VEGF增高使得血管通透性升高从而引起的腹水。

图6  患者双下肢明显浮肿、大量腹水、指端发白

入院后为患者完善相关检查，综合全部临床表现及影像学表现,并请超声科、肾内科、影像科、眼科、病理科、检验科及血液肿瘤科会诊，依据POEMS综合征诊断标准鉴别(见图7），符合POEMS综合征。

图7  诊断标准与本病例对照^[2]

a当同时满足必须其他3个主要标准之一和6个次要标准之一时，确诊为POEMS综合征；

b Castleman病为POEMS综合征的一种特殊形式，无克隆性PCD的证据；

c由于糖尿病和甲状腺疾病的发生率高，仅存在此诊断不足以满足这一次要标准；

d约50%的患者有骨髓变化，可将其与典型意义未明单克隆免疫球蛋白血症或骨髓瘤骨髓相区别。贫血和/或血小板减少在POEMS综合征中不常见，除非存在Castleman病。

总结

POEMS综合征是累及神经系统、血液系统、皮肤、内分泌系统等多个系统的综合征^[4]。

其主要表现为：

P：多发性神经病变（包括四肢麻木无力，以下肢远端无力为主）；

O：器官肿大（包括肝脾大、淋巴结肿大，淋巴结活体组织病理检查常为Castleman病表现）；

E：内分泌异常（包括性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖尿病等）；

M：血清中存在M蛋白（经蛋白电泳或免疫固定电泳证实，一般都为IgG或IgA-λ型）；

S：皮肤改变（皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬）^[5]。

鉴于该综合征具有罕见性，会累及多个系统，并且在临床上呈现出高度的异质性，漏诊率和误诊率均较高^[6]。

尽管POEMS综合征患者有可能出现腹水的情况，但是以腹水作为早期临床表现的情形却不多见^[7]。对于那些出现原因不明腹水的患者，在诊疗过程中，医生务必充分考量POEMS综合征存在的可能性^[8]。

与此同时，还应开展多学科的MDT讨论，以便便能够尽早明确诊断，并及时启动相应的治疗举措，进而显著改善该疾病的预后状况。

参考文献

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