披着“淋”皮的“髓”—急性髓系白血病微分化型

作者 | 吴秋萍¹，李珍珠²

指导老师 | 李洁³

单位 | 1.北海市中医医院检验科，2.南雄市人民医院检验科，3.南方医科大学南方医院血液科

前言

急性髓系白血病微分化型，属于WHO分型的非特指型AML,相当于FAB分型中的AML-M_0。^[1]

AML-M₀诊断分型标准：骨髓中原始细胞≥90%(NEC)，形态为胞质大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型；

细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色<3%:免疫表型髓系标志CD33及/或CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7⁺、TdT⁺;电镜髓过氧化物酶(MPO)阳性^[2]。

案例经过

简要病史：患者，女，60岁，于6天前无明显诱因出现乏力，伴有头晕、胸闷，胸闷呈持续性，后未处理，症状逐渐明显，入院求诊。

入院查体：体温：36.7℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：131/70mmHg。贫血貌，全身浅表淋巴结检查未触及，胸骨无压痛，心肺查体无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

入院后查血常规：WBC：1.5×10⁹/L（↓），LYM%：92%（↑），HGB：62g/L（↓），PLT：74×10⁹/L（↓）。凝血功能（见图3）：D-Dimer：0.69ug/mL（↑），生化检查结果（见图4）：CRP:8.55mg/L（↑），TP:62.2g/L（↓）,ALB:37.4g/L（↓），Cl：111.2mmol/L（↑）。

图3 凝血功能结果

图4 生化检查结果

血常规三系减低，淋巴细胞比例明显升高，涂片染色镜检偶见原幼稚细胞。骨髓细胞形态和细胞化学染色提示“AL-未定型可能性大”。免疫流式细胞及骨髓活检均考虑为“急性髓系白血病可能性大”。

案例分析

60岁老年女性，因乏力伴头晕、胸闷。入院查血常规：三系减少，见图1，WBC低至危急值，复片镜检可见个别原始幼稚细胞，见图2。

图1 血常规结果

图2 血常规涂片瑞吉氏染色10×100倍

骨髓细胞形态结果：骨髓增生明显活跃，粒系增生受抑。原始血细胞：占92%（NEC），此类细胞胞体大小不等，以小细胞为主，圆形或类圆形；胞浆量少，染蓝色，无颗粒；

胞核圆形、类圆形或不规则形，可见扭曲折叠、切迹、核逸出等现象，染色质细颗粒状，核仁1-3个。

细胞化学染色，POX：+1%局灶状阳性，+1%颗粒状阳性；PAS：阳性率48%，积分103  粗颗粒状阳性；NAE：阴性；+NAF：阴性。

此部位骨髓提示“AL-未定型可能性大”。骨髓细胞形态、细胞化学染色及报告单见图5和图6。

图5 骨髓涂片、细胞化学染色

图6 血液、骨髓检查报告单

免疫分型结果：异常髓系原始细胞约占全部有核细胞的38.96%，CD45弱阳性，SSC值较小，表达CD34，CD117，CD13，HLA-DR，CD9；中等量表达CD7（阳性率14.62%）；

少量表达cMPO；不表达CD10，CD19，CD20，CD2，CD4，CD14，CD16，CD11b，CD15，CD56，CD64，cCD79a，cCD3，考虑急性髓系白血病（AML）可能性大。见图7。

图7 流式免疫分析

骨髓活检：送检（髂后上棘）骨髓造血面积约70%，三系细胞均可见；小梁间见幼稚细胞片状分布，其胞体较大，胞浆少而淡染，核圆形、卵圆形，可见小核仁。

免疫组化（01#）：MPO（髓系+）、CD235a（红系+）、CD61（巨核系+）、CD34（个别+）、CD117（部分+）、CD68（个别+）、CD163（散在+）、Ki-67（+，热点区约10%）；特殊染色（01#）：网状纤维染色（0）。

病理诊断及建议：（髂后上棘）骨髓增生活跃，内见幼稚细胞片状分布，考虑急性髓系白血病，请结合临床及相关检查。见图8。

图8 骨髓活检

染色体结果解释，所分析细胞中未见克隆性结构和数目异常。融合基因检测显示，未见异常杂交信号。

此病例骨髓形态提示，原始血细胞：占92%（NEC），未见Auer小体。细胞化学染色：POX阳性率<3%，NAE阴性。

免疫表型：髓系标志CD13、CD117阳性，淋系抗原cCD79a、cCD3均为阴性。骨髓活检过氧化酶（MPO）髓系阳性。

结合MICM结果，患者诊断AML-M₀明确，行诱导化疗，辅以成分输血，经过四十天的对症治疗，患者生命体征平稳，给予办理出院。

知识扩展

急性髓系白血病微分化型(AML-M₀)与急性淋巴细胞白血病(ALL)在临床表现和形态学上有显著的区别，以下是关键的区别点^[2]：

1.细胞形态学特征

·AML-M₀:原始细胞大小不等，胞质嗜碱、无颗粒及Auer小体，核圆或稍凹陷，核仁1-2个。或细胞较小，胞质稀少，核染色质凝聚，核仁不明显。MPO、SBB、萘酚ASD氯乙酸酯酶阳性率<3%，NSE阴性或弱阳性。电镜MPO+。

·ALL:原始细胞形态大小不一，胞体大的染色质细致，核仁明显，胞体小的，染色质粗糙，核仁不明显。涂抹细胞易见。

尤其是血涂片中原始细胞更不典型，经验不足的话，很容易与成熟淋巴细胞混淆。而且综合骨髓及外周血考虑，以及MPO染色阴性，极易考虑ALL。

2.免疫表型

·AML-M₀:至少表达CD13、CD33、CD117之一，B和T淋巴细胞系特异标志cCD22、cCD79a、cCD3均阴性，少数原始细胞抗MPO+；

造血干细胞相关抗原CD34、CD38、HLA-Dr多数阳性，但粒单核细胞相关抗原CD11b、CD15、CD14、CD65常阴性，约1/3患者TdT⁺，有时弱表达CD7、CD2、CD19。

·ALL:免疫表型方面，骨髓病理MPO(-)，TDT(+)易误判为ALL。

3.遗传学特点

·AML-M₀:无特异染色体异常，但常见复杂核型和+13、+8、+4、-7，多数病例1gH、TCR链基因呈种系构型。

·ALL:可检出90%以上染色体克隆性异常，多数为特异性染色体重排，并与其免疫分型有关。

总的来说，AML-M₀与ALL的区分主要依据细胞形态学、免疫表型和遗传学特点。在临床实践中，通过这些特征的综合分析，可以较为准确地诊断出AML-M₀或ALL。

案例总结

此案例骨髓原始细胞形态与原幼稚淋巴细胞极相似，细胞化学染色也符合急性淋巴细胞白血病的表现，骨髓易误诊断为急性淋巴细胞白血病。

细胞形态学及细胞化学染色是急性白血病诊断与分型的重要依据，绝大多数患者可依此被正确的诊断与分类，但AML-M₀是一种分化极微的更早期细胞恶性增殖的白血病，缺乏系列相关的形态学与组织化学特征，细胞形态学常被误诊为急性淋巴细胞白血病，常致分型错误，而延误治疗。

我们遇到大多ALL病例涂抹细胞易见、POX都是阴性的。此案例涂抹细胞少见，POX染色阳性率为1%，虽然这两点不能排除ALL，但也给予了我们细小的提示。

因为急淋与急非淋治疗方案完全不一样，所以对于每例ALL的诊断，我们都应谨慎推敲，综合判断。如果条件允许，参考细胞免疫表型检测及骨髓活检结果，再下诊断。

怀疑是AML- M₀，可下“AL-未定型可能性大”。作为一名检验人员，只有保持严谨的工作态度，提供准确的检验报告，才能帮助医生进行疾病的诊断，更好地为人民服务。

专家点评

点评专家：方丹  南方医科大学南方医院血液科副主任技师 

AML-M₀是一类少见的白血病，发病率不足2%。由于细胞的原始化幼态化，在形态辨别上非常的困难。组织化学染色体现不出AML典型的表现及特点，极易与ALL-L2相混淆。

故而在形态诊断上，非常考验检验者的经验和技术水平。对于疑难病例我们需要立足基础，再三推敲，依据MICM做出综合判断。

本文作者融合了形态、免疫分型、分子基因和染色体，甚至病理诊断，全方位的带我们认识了这一例罕见的白血病。做到真正的白血病诊断四要素齐全，取长补短、综合分析，为患者诊治指明了精准的方向。

检验者是疾病的侦察兵，我们在扎实基础的同时还要跳出惯性思维。善于发现蛛丝马迹，多方位的思考，综合分析，尽量提高实验室检出率及准确率，为患者诊治提供快速有效的证据。

参考文献

[1]王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].北京:人民卫生出版社，2019:131.

[2]血液病诊断及疗效标准/ 沈悌，赵永强主编.—4版.—北京：科学出版社，2018.4.

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