作者 | 张强
单位 | 河北省沧州中西医结合医院实验诊断科
扑朔迷离的甲功结果，主观经验败给了客观数据
甲状腺是人体最大内分泌器官，甲状腺激素几乎作用于机体所有组织，调节新陈代谢和生长发育。
随着当今社会生活压力以及人们作息、饮食等习惯的改变，甲状腺疾病已成为全球第二大常见的内分泌疾病，仅次于糖尿病。
5月初，同事结束产假，回归科室大家庭，工作之余都会讲述宝宝的种种趣事。但同时也会感受到她情绪焦虑、烦躁，同事们认为她是照顾宝宝过度劳累所致，于是都安慰劝解她，注意休息，放松心情。
半个月后，同事采血检查血脂，兴高采烈地表示之前的高胆固醇居然正常了，而且体重也有所减轻，这些变化对一名爱美的宝妈来说真是一件非常美妙的事情。
我听后思索片刻，便询问她最近情绪还焦虑吗？她回复道：焦虑，而且最近心率也有些快。联想到同事的症状均出现在生育后的1年内，难道是产后甲状腺炎甲状腺毒症期？于是建议她加做甲状腺功能检查。
甲功检查结果如下：
结果符合甲状腺毒症，询问该同事产前的甲状腺情况，得知她之前甲功激素结果均正常，只有自身抗体TGAb和TPOAb呈阳性。
短短几个月的时间就出现甲状腺毒症，且正处于产后第5个月，不伴有突眼、食欲亢进、胫前粘液性水肿等Gravrs病的典型症状，进一步猜测为产后甲状腺炎甲状腺毒症期。
随后，同事拿着化验结果去了产科及内分泌科咨询，经过大夫们的问诊及分析，给出的结果与我判断的一致，考虑是产后甲状腺炎，并告知不必过于焦虑，定期复查。
8月初的一天，和同事一起值班，便询问她的近况如何？她却表示依旧存在心率快，易出汗且焦虑等症状。
听到这样回答令我很诧异，按照过往经验产后甲状腺炎毒症期只短暂存在后就会进入甲减期，但为什么两个月过去了，她还是持续处于甲状腺毒症期？于是建议再次抽血检查甲功。
第二次甲功结果如下：
结果显示，同事依旧符合甲状腺毒症，并且有加重的趋势。这样的结果令我费解，属于自限性疾病的产后甲状腺炎毒症期为什么会持续存在3个月并有加重的趋势，会不会是我们的经验判断出问题了？
于是，建议她加做了A-TSHR（促甲状腺素受体抗体），结果如下：
结果显示A-TSHR阳性，再结合快心率，亢奋、体重减轻，胆固醇降低等多项检验指标，难道同事是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）？
于是同事拿着A-TSHR阳性的化验单再次去内分泌科咨询临床医生，医生根据化验及加做的甲状腺彩超结果，最终把原来诊断的产后甲状腺炎修正为Graves病。
1.本病例患者孕产前甲状腺激素水平无异常，仅TGAb和TPOAb阳性，未检查A-TSHR；
2.患者产后3个月开始出现心率加快、怕热、体重减轻等临床表现；产后5个月甲状腺功能检查显示：TSH减低，T3、T4、FT3及FT4水平升高，且A-TG及A-TPO阳性；
3.患者无甲状腺弥漫性肿大，不伴有突眼症及胫前黏液性水肿等Graves病典型临床表现；
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》：产后甲状腺炎在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生产后甲状腺炎风险增加。因此，初步判断患者为产后甲状腺炎甲状腺毒症期。
患者产后8个月复查甲状腺功能：TSH减低，T3、T4、FT3及FT4水平升高并有加重趋势，依旧处于甲状腺毒症阶段，因甲状腺炎造成滤泡上皮细胞破坏释放甲状腺激素导致的甲状腺毒症持已经续存在了4个月,与产后甲状腺炎的典型临床分期不符合。
重新梳理，排除患者产前自身抗体TGAb、TPOAb阳性和处于生育后特殊阶段两个干扰因素，其余临床表现与结果均符合Graves病，怀疑患者并非是产后甲状腺炎，需与Graves病鉴别诊断，为患者加做A-TSHR,结果为阳性。
TRAb对Graves病的诊断、治疗和预后的估计均具有重要的意义。Graves病患者TRAb阳性率可达95%以上，故可作为Graves病的诊断依据。
应用抗甲状腺药物治疗时，随着病情的缓解，TRAb的活性可明显下降，当血中甲状腺激素水平正常后，若TRAb逐渐下降，以至转阴，则停药后复发的可能性小;若治疗后TRAb持续阳性，则说明治疗效果欠佳，停药后复发的可能性大。
甲状腺毒症包括一组临床疾病,根据是否有甲状腺功能亢进症,分为甲亢性甲状腺毒症和非甲亢性甲状腺毒症。
甲亢所致的甲状腺毒症是由于甲状腺激素过度合成和分泌。非甲亢所致的甲状腺毒症包括甲状腺破坏和外源甲状腺激素摄入过多,甲状腺合成激素的能力并未增强。
甲状腺毒症的临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,严重程度与激素升高的程度、病史长短及年龄等因素相关。主要包括:
1.高代谢症群:如怕热、多汗、乏力、进食增加而体重减轻,部分患者可有发热等表现。
2.心血管系统:高动力循环为特征。多有持续性心悸,严重时出现心力衰竭表现。心电图检查还可发现早搏、心房颤动等心律失常,收缩压升高而舒张压下降、脉压增大。
3.消化系统:胃肠活动增强,食欲亢进,多食易饥,排便增多,极少数出现厌食,甚至恶病质。部分患者肝功能异常,转氨酶升高,偶伴黄疸。
4.神经精神系统:多言好动、情绪易激动、紧张焦虑、失眠、记忆力减退。可有手和舌细颤,腱反射亢进。
5.生殖系统:女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生。
6.肌肉骨骼系统:可伴发甲亢性周期性瘫痪、急性和慢性甲亢性肌病。骨代谢加速,表现为骨量减少,甚至骨质疏松。
7.血液系统:可有白细胞和粒细胞的减少,淋巴细胞数量增加,可以伴发与自身免疫相关的血小板减少性紫癜和恶性贫血。
弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)为患者体内产生的特异性抗体——促甲状腺激素受体抗体（A-TSHR），导致甲状腺细胞增生，产生过量甲状腺激素从而导致甲亢，是甲亢最常见的病因，占所有甲亢的80%左右。
A-TSHR也可以和眼球后的成纤维细胞结合，促进增生，发生突眼症。甲状腺功能正常、仅甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性的人群在6年内发展为甲亢的风险比TPOAb阴性者高两倍。
碘过量和碘缺乏均与甲亢患病率增加有关；此外，应激状态也与甲亢的发病密切相关,避免应激可有效减少疾病的复发。
产后甲状腺炎（PPT）系自限性疾病，病程仅数月，多于生育或流产后1年内发病。妊娠初期TPOAb阳性妇女,30% -50%会发生PPT,典型病程临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
发病机制多为妊娠时，母体为保护胎儿免于免疫排斥，免疫系统采取一种妥协的免疫抑制状态。产后这种抑制消失，诱发具有潜在甲状腺自身免疫病倾向的产妇发生产后甲状腺炎。
产后甲状腺炎甲状腺毒症期与Graves病的症状类似，均可出现心悸、烦躁易怒、多汗、疲劳、体重减轻、大便次数增多等症状，并且甲状腺激素水平均表现为甲状腺毒症且TSH降低，容易误诊，需鉴别诊断。
相较于Graves病，产后甲状腺炎毒症期表现为TGAb和TPOAb阳性，而A-TSHR阴性。甲状腺彩色多普勒超声显示产后甲状腺炎血流量在正常范围内，而Graves病血流量增强。
Graves病患者放射性碘摄取率升高或正常，而PPT患者的甲状腺毒症期放射性碘摄取率降低。
由于同事产前甲功结果除TGAb和TPOAb阳性外，其余激素水平均正常，且在生育后短时间内出现了类似于甲状腺毒症引发的心率加快，焦虑等症状，不伴“突眼征”，根据经验便推断为产后甲状腺炎，未进一步加做A-TSHR及甲状腺彩超。
直至两个月后，甲状腺激素水平和临床症状均没有明显减轻趋势，才加做A-TSHR及甲状腺彩超，最终确诊为甲状腺功能亢进（Graves病）。
因此，我们在遇到产后患者出现甲状腺毒症结果时，要用足够的客观数据来支撑我们的主观判断，切不可盲目的依靠经验来主观诊断，以免造成误诊。
参考文献
[1]Lothar Thomas.临床试验诊断学[M]第1版.上海科学技术出版社,2023.
[2]中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南[J].国际内分泌代谢杂志,2022,42(5):401-450.
[3]中华医学会内分泌学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2012,28(5):354-371.
[4]吴彩兰,傅士恩,丘程程.产后甲状腺炎误诊原因分析[J].中国妇幼保健,2010,25(15):2164-2165
[5]陈雪兰.TPOAb阴性的产后甲状腺炎合并产后Graves病一例并文献复习[J].广 西 医 科 大 学 学 报,2024,41(1):156-160.
[6]涂植光.临床检验生物化学[M].北京：高等教育出版社，2006.
[7]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）[J]中华围产医学杂志,2019,8,22(8)505-538
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期直播推荐
编辑：李玲 审校：陈雪礼
