作者 | 钟永妃1_，吴亮亮1

单位 | 广东阳春市中医院

在临床医疗中，危急值是指某些检查结果异常到表明患者可能处于生命危险的边缘，需要立即进行临床干预以挽救生命。

血小板，作为血液的关键组成部分，承担着止血和促进组织修复的重要功能。

当血小板计数异常降低时，患者面临极高的出血风险，尤其是在血小板计数低于30×10^9/L时，被视为重度血小板减少^[1]，标志着患者的病情已达到危急状态，必须立即采取治疗措施。

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本案例报告了一个泌尿外科患者的血小板计数急剧下降至7×10^9/L的情况，强调了迅速识别和处理血小板危急值的重要性，并讨论了可能的原因及紧急处理措施。

2024.9.2日，一份检查结果让笔者高度警觉，泌尿外科患者梁某某的血小板检测结果仅为7×10^9/L（图1）。

图1

打开该患者的血常规历史记录，该患者的白细胞、中性粒细胞百分比和血小板的具体结果如表1:

表1 患者白细胞、中性粒细胞百分比和血小板变化

仅仅两天，血小板就从112×10^9/L断崖下降到7×10^9/L。

笔者在灯光下旋转试管仔细观察，并用竹签挑取样本，未发现凝集现象。由红细胞检测值可以看出，MCV↓ HGB↓ 为小细胞低色素性贫血，红细胞直方图峰明显左移。

点击查看患者血小板直方图，曲线尾部上翘，提示可能存在大血小板或小红细胞。

我们用网织红通道快速追加了光学法的血小板检测，检测结果为9×10^9/L与电阻抗法的检测结果相差无几。

瑞氏染色的推片镜检，发现红细胞大小不一，存在大量小红细胞，未发现大血小板。患者血小板无聚集现象，数量确实非常少，每油镜视野可见0-2个血小板。我们用R值法对血小板进行了估算，与其他检测方法的结果大致相符。

确定结果无误后，我们快速审核结果并电话通知了值班医生。

泌尿外科值班医生迅速对患者进行了全面检查，未发现患者身上有瘀点、紫癜或明显的黏膜出血等血小板减少的典型症状。随即，值班医生将检查结果及时通报给了科室主任。

不久，检验科主任接到了泌尿外科主任的来电，要求对检测结果进行再次复核，并希望检验科协助调查患者血小板急剧下降的原因。

检验科主任对检测结果进行了仔细复核，确认了样本结果的准确性。同时，为了排除抽血误差，建议临床部门重新采集患者的血常规样本进行检测。

临床部门迅速行动，重新送检的血常规样本显示血小板计数为8×10^9/L（图2），与先前的检测结果基本一致。

图2

(一)血小板减少的病理生理学分类

根据病理生理学分类，血小板减少的原因主要涉及以下几个方面：

1.血小板生成减少：

骨髓抑制，如严重感染、药物、中毒、化疗、放射治疗等。

营养缺乏，如叶酸、维生素B12不足。

血液疾病，如白血病、再生障碍性贫血。

2.血小板消耗增加：

严重感染、弥散性血管内凝血（DIC）、妊娠相关疾病、血栓性疾病、体外生命支持治疗、血栓性微血管病（TMA）、其他高纤溶状态。

3.血小板破坏增多：

感染，如登革热；药物诱导的免疫性血小板减少症（DITP）；自身免疫性疾病。

4.血小板分布异常：

血液系统疾病、脾功能亢进、低温。

5.血液稀释：

大量补液或输血浆。

(二)患者具体情况分析

我们来看看该患者的具体情况：

1.75岁老年男性患者，既往有脑梗死、膀胱三角区恶性肿瘤、主动脉粥样硬化、慢性肺炎等病史。

2.2024.07.13-07.24诊断为“膀胱三角区恶性肿瘤”；2024.07.19行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后规范行膀胱灌注化疗；2024-08-28经尿道膀胱癌切除术（二期）,术后第2天，患者发热，最高体温40.4℃。

3.2024.8.31日患者左右血液和中段尿均出大肠培养出大肠埃希菌（图3，图4），与此同时，患者白细胞、中性粒细胞和CRP均偏高。

图3

图4

结合该患者的情况，我们考虑患者是重度感染导致血小板断崖下降。

严重的感染性疾病如细菌和病毒感染可引起血小板快速减少，具体的机制如下^[2]：

1.病毒或细菌等微生物入侵后形成的免疫复合物导致血小板破坏增多。

2.细菌脂多糖激活中性粒细胞和巨噬细胞，致使血小板在肝脾中滞留和消耗。

3.过度的炎症反应引起血小板活化和聚集，导致血小板假性减少。

我们把自己的意见反馈给临床，检测结果确认无误，现考虑是菌血症导致的血小板急速下降。与此同时，泌尿外科还邀请了肺病科会诊，肺病科的意见和我们不谋而合。

具体如下：

1.病历已阅，综合患者相关诊疗资料，考虑大肠埃希菌菌血症导致严重脓毒症；

2.建依据脓毒症救治指南综合治疗，在抗感染方面建议尽早、足量及足疗程使用强效抗菌药物，如注射液亚胺培南西司他丁钠；

脓毒症是一种严重的医疗状况，通常由严重的细菌感染引起，但也可能由其他类型的感染（如真菌、病毒或寄生虫）引起。

当感染引发全身性炎症反应，导致器官功能障碍时，就会发生脓毒症。脓毒症患者经常遭遇血小板减少的问题，其发生率大约在40%到60%之间^[3]。

值得注意的是，脓毒症患者如果出现血小板减少，这往往是高死亡率和在重症监护室（ICU）住院时间延长的独立危险因素。

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(三)治疗策略

在治疗脓毒血症时，及时且恰当的抗生素治疗对于改善患者的预后至关重要。对于那些血小板减少的患者，可能需要考虑包括血小板输注、药物治疗以及脾切除等治疗选项。

针对脓毒血症引起的血小板减少，治疗策略应集中于针对感染源的抗生素治疗，并辅以对症治疗^[4-6]。

后续：该患者根据药敏结果调整抗菌药物为美罗培南，加上输注血小板治疗，较好的控制住了感染，血小板也逐渐升高至92×10^9/L。

在短短两天内，患者的血小板计数从正常的112×10^9/L急剧下降至7×10^9/L，面对这种急剧变化的特殊情况，我们必须重新核查检验结果。一旦确认结果无误，我们必须立刻通知临床，以便他们能够采取必要的紧急措施。

患者的年龄、白细胞计数、中性粒细胞水平、脓毒症状况以及膀胱三角区恶性肿瘤化疗和手术史的存在，都是重症感染并发血小板减少症的重要风险因素。

通过药敏结果调整抗菌药物为美罗培南，加上输注血小板治疗，患者感染得到了较好的控制，血小板也逐渐恢复正常。

在处理重症感染并发血小板减少症的患者时，及时的检测、准确的诊断和个性化的治疗是至关重要的。通过细致的检测和分析，我们能够为患者提供更有效的治疗方案，从而改善患者的预后。

参考文献

[1]宋景春,刘树元,朱峰,等.中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识[J].解放军医学杂志,2020,45(05):457-474.

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[3]郭兆天.血小板输注对脓毒症合并严重血小板减少症成人患者预后的影响:MIMIC-Ⅳ数据库分析[D].中国医科大学,2023.DOI:10.27652/d.cnki.gzyku.2023.000778.

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[5]张德明，黄荣，梁琪，等.我院1800例血小板减少住院患者的临床特征分析[J].中国实用医药，2024, 19(01): 151-155. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2024.01.041.

[6]胡晖，叶木凤，崔彩虹.血小板减少在不同病原菌血流感染者预后评估中的应用价值[J].广东医学，2024, 45(06): 769-776. DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20233542.