善用散点图，助力妊娠合并急性白血病诊治

作者 | 梁家源 

单位 | 东莞市清溪医院

白血病是一种血液系统的恶性肿瘤,常表现为某一种类型的白细胞在骨髓或其他造血组织中恶性克隆，从而导致正常的造血功能受到抑制,累及其他器官和组织,危及患者生命。

妊娠合并白血病对于血液科和产科来说既是危急重症也是治疗难题,须尽早发现尽早处理与治疗^[1]。近日,遇到一例类似病例,与大家进行分享与探讨。

患者孕妇,女,31岁,9月20日来我院高危产科门诊进行妊娠检查,诊断为:34周高危妊娠监督,贫血。彩超诊断:单活胎,臀位,孕相当于34周左右,胎盘成熟度Ⅰ级+,羊水量偏少，胎儿双肾盂分离。

实验室检查:凝血四项结果正常;生化肝功血糖正常,肾功除BNU 2.04 umol/L↓外,其他正常;TSH 3.25 mIU/L,D-D 0.71mg/L↑,血清铁蛋白SF 425.3 ng/mL↑,尿液分析：KET 2+ BLD 1+ 。

血常规初检结果为：白细胞WBC200.89×10⁹/L↑；NEUT#1.81×10⁹/L↓；LYMPH#88.79×10⁹/L↑；MONO#109.69×10⁹/L↑；NEUT%0.90%↓；LYMPH% 44.20%；MONO% 54.60%↑；

红细胞RBC1.98×10¹²/L↓；HGB61g/L↓；HCT0.20 L/L↓；MCV 103 fL↑；MCH 30.5 pg；MCHC 299 g/L↓；血小板PLT21×10⁹/L↓。

看到如此高的白细胞，第一反应是类白？还是白血病？这样异常的结果，首先要上机复查及推片镜检；

于是就在不同的血球分析仪上检测复查。结果见图1。

 图1  不同血球分析平台的检测结果

查阅了三个平台仪器的散点图,发现平台A仪器初检结果散点图：FCD通道白细胞分类一大片白点分布在单核淋巴区域,FCW通道白细胞区域大面积翘尾。

平台B仪器复检结果散点图:DIFF通道一片白点如火箭般在中间，WNB通道白细胞区域少量翘尾。平台C仪器复检结果散点图:DIFF通道一片白点分布在单核、淋巴区域,可分类出部分粒细胞。

此刻需重度关注报警信息,发现三个平台的共同报警信息都指出白细胞分类很可能有原始细胞,伴粒细胞核左移。见图2。

图2 检测平台的散点图及报警信息分析对比

这份标本无论是白细胞的计数及其分类,还是散点图及报警信息,都已经达到了镜检要求。低倍镜下看外周血的有核细胞与成熟红细胞的比值,其活跃程度堪比骨髓片,显示存在大量有核细胞。见图3。

图3  外周血：低倍镜×10

高倍镜下白细胞明显增多。见图4。

图4  外周血：高倍镜×40 

油镜下细胞胞体大小不一,大者胞体圆或类圆,胞核大,多为圆形或类圆,核染色质呈细颗粒状,排列均匀,平坦如一层薄纱,无浓集；核仁可见一到多个,清晰可见,近核处胞浆染色较淡。

小者胞体圆或类圆,核质比大,常只见少量胞浆,核染色质较大者致密一些,胞核圆或类圆或一处有凹陷,核仁可见多个,较为清晰。部分细胞胞浆可见奥氏小体,涂抹细胞较易见。见图5。

图5  外周血：油镜×100

与同事交流后，决定以平台B仪器的检测结果为血常规报告并备注白细胞形态学描述。见图6。

图6  血常规报告单

联系患者让其赶紧找主治医生,并获知其目前身体非常不适,伴疲劳乏力,同时联系主治医生告知血常规结果并报告危急值。

数日后,联系主治医生得知患者已回老家三甲医院就诊,从医生口中获知患者在该医院确诊为急性髓系白血病,可惜为外市医院无法获取其确诊报告。

平台A仪器的FCD通道和平台B、平台C仪器的DIFF通道皆以SCC为横坐标,SFL为纵坐标，对白细胞计数分类,并提示异常/幼稚细胞的检出。

除此之外,平台A仪器的WCF通道和平台B仪器的WNB通道,是以SFL为横坐标，FSC为纵坐标,进行白细胞的计数、嗜碱性粒细胞和有核红细胞的分类计数。

平台A仪器则是采用鞘流阻抗、流式细胞术及以核酸荧光染色为主的检测技术,在细胞处理时未能屏蔽异常细胞,根据细胞特征及核酸染色程度分类,从而把原始细胞分成淋巴/单核细胞了;其白色散点落在相应的区域,导致报警信息多。见图7。

图7  平台A仪器的FCD通道白细胞分类散点图,来源网络

平台B仪器采用三维荧光细胞分析平台,通过360度旋转和三维散点图分割方法,对粒子群进行三个维度最优技术分割,从而实现血细胞全方位的立体分析；

可针对原始细胞的特点,通过DIFF+WNB双通道协同的 “核质双检”技术,差异化处理“细胞核”和“细胞质”,实现对原始细胞检出的高灵敏度及高特异性,分析平台会屏蔽异常细胞,导致我们看到的分类结果都是“**”。见图8。

图8  平台B仪器的三维荧光细胞分析平台,来源网络

平台C仪器采用流式细胞术及核酸荧光染色的检测技术,根据细胞产生的三种信号来鉴别细胞类别，再由电脑转化形成相应图像输出,落在相应区域就显示相应的细胞类型,其白色散点落在淋巴、单核、原始细胞区域及青蓝色的粒细胞区域,则相应的分类就传输到我们的结果中。见图9。

图9  平台C仪器的DIFF通道散点图,来源网络

因此,检测平台具有对异常细胞的检出能力是非常重要,尤其是对原始细胞的检出。

研究表明^[2],在外周血中如果原始细胞数量高于2,000/µL（2×10⁹/L）,外周血检查可替代骨髓检查,作为AML诊断和治疗的一种评估手段。

我们在工作中,总会遇到白细胞数量明显升高伴分类异常的血常规标本，整理了以下三个疾病的临床症状和实验室检查对比，方便工作中对报告的分析及与临床沟通^[3]。见图10。

图10  类白、CML、急白血病的对比图

一般来说,妊娠后罹患急性白血病的情况在临床上属于罕见^[4],该患者孕妇孕早期、孕中期均在我院孕检,除了出现轻度贫血外,血常规白细胞结果均无异,孕晚期检查时白细胞数量突然明显增高,原始细胞数量及比例非常高,该情况更为罕见。

妇女妊娠期时可能会罹患多种疾病,常见疾病包括甲状腺功能亢进、高血糖、高血压等,若妊娠合并肿瘤,患者治疗难度非常大^[5]。

有时正常妊娠期孕妇会合并贫血、疲劳、牙龈出血等症状,较易掩盖妊娠合并急性白血病的病情，往往延误治疗时机；该孕妇晚期亦出现贫血、疲劳及不适，却未引起这方面的重视。

相关献报道^[6],妊娠合并急性白血病的发病率为1/10 - 1/7.5万,以社会、经济地位较高的女性多见，与患者身份为教师身份相似。

临床中以AML较多见,ALL次之,妊娠合并白血病最常见的临床症状及体征，与非孕期急性白血病患者相似,但是前者更容易出现疲劳、出血和反复高热等症状,可能是与孕妇本身妊娠状态有关。

妊娠合并白血病治疗是一个非常复杂和艰难的临床问题,妊娠与白血病产生之间的关系存在争议;

一般认为是妊娠期可能会促进白血病病情发展,妊娠状态下免疫系统受到抑制,激素水平的改变,使白血病复发;

也认为妊娠对机体具有保护作用,妊娠时机体产生大量的17-羟皮质酮及孕酮,发挥抗白血病作用;还有部分认为妊娠与白血病之间是独立的^[7]。

有文献指出^[8],若是在妊娠中、晚期诊断白血病,32周后出生的新生儿,其存活率可达95％;若是在孕妇32周后诊断为妊娠合并白血病,可以考虑分娩结束后再进行化疗。

但是,该孕妇其白细胞数量极高,存在极高风险,研究显示^[9]晚期妊娠合并急性白血病多选择继续妊娠并最终分娩,有一孕晚期特殊病例,入院时白细胞>190×10⁹/L,剖腹产分娩后,胎儿抢救无效。

当白细胞数量病理性明显升高时,往往仪器检测白细胞分类散点图多数会出现大片白色散点,多见于类白血病反应、慢性粒细胞白血病、急性白血病等。

准确及高效地出具检验报告,对患者的诊断治疗具有重大意义,减少不必要的重复抽血检查,及时获得有效治疗,尤其是妊娠人群。

因此,熟练地掌握检测平台的白细胞分类通道检测原理和分析处理系统及报警信息,在镜检细胞形态的时候,可以提供一定的帮助。

参考文献

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