作者 | 马庆峰
单位 | 肥城市人民医院
血常规复检既外周血形态学有两大危急值：1、发现异常早幼粒细胞怀疑急性早幼粒细胞白血病；2、血小板减少可见裂片红细胞怀疑TTP。对其形态识别应熟练掌握，并与临床医生主动沟通报告。
急性早幼粒细胞白血病（APL）伴PML-RARA，是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并伴重现性细胞遗传学异常t（15；17）（q24；q21）和PML-RARA的急性髓系白血病。
其形态特征相当于FAB分型中的AML-M3型。APL通常起病急骤，仅数天到数周，进展迅速，来势凶险，故APL早期诊断并及时干预非常重要。做好血常规的复检对筛查出此类疾病意义重大。
患者72岁女性，无明显原因出现反复双下肢水肿3个月，胸背部持续性隐痛半月，查体发现蛋白尿2天就诊。
血常规示：白细胞计数2.41×109/L，血红蛋白111g/L，血小板计数116×109/L，单核细胞比例52.6%。散点图单核细胞区域扩大，高荧光区域细胞增多。
报警：“原始细胞；异常淋巴细胞/原始细胞”。凝血试验：纤维蛋白原1.83 g/L，D-二聚体32.03 mg/L。
推片复检，可见一类细胞，胞体中等，胞核不规则，染色质细致，胞质颗粒增多，分布不均，部分细胞可见柴捆样Auer小体，此类细胞占60%。
以外周血片做pox染色，此类细胞强阳性。备注：异常早幼粒细胞60%，不除外急性早幼粒细胞白血病，建议骨穿，结合MICM综合诊断。立即联系临床医生，报告病情。
图1、2 外周血瑞氏染色10×100倍
图3 血常规散点图
图4 外周血pox染色10×100倍
患者因“蛋白尿”来院，体格检查：体温：35.9℃，心率：80次/分，呼吸：20次/分，血压：180/90mmHg，神志清，精神可，双眼睑无水肿，心肺腹未见明显阳性体征，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：尿常规：潜血3+，蛋白质3+；空腹血糖6.29 mmol/L；心电图：窦性心律，非特异性T波改变；腹部彩超：脂肪肝。血常规：白细胞3.5×109/L（外院）。
初步诊断：1.水肿原因待查，肾性水肿？心源性水肿？2.高血压病（3级 很高危组）3.胸背部疼痛原因待查，心脏疾患？胃部疾患？4.白细胞减少5.脂肪肝。
鉴别诊断：1.肾小球疾病2.系统性红斑狼疮肾炎3.骨髓瘤性肾病。
患者血常规白细胞低，异常早幼粒细胞比例较高达60%，高度怀疑APL。APL的症状有贫血、感染、发热，此外有严重广泛的出血，常合并弥散性血管内凝血（DIC）。
出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一。患者凝血异常，Fib低，D-D高，提示患者存在DIC情况，病情危重。完善骨髓检查，同时应用全反式维甲酸治疗。
骨髓涂片形态：骨髓增生明显活跃，以异常早幼粒细胞为主，占96%，不除外急性早幼粒细胞白血病，请结合PML::RaRa融合基因检查。
流式细胞学：可见CD117+细胞占有核细胞总数88%，其免疫表型为CD9+，CD13+，CD15+，CD33+，CD38+，CD64+，CD117+，MPO+，CD34﹣，CCD3﹣，HLA-DR﹣，CD16﹣，CD11b﹣，CD7﹣，CD56﹣，CD10﹣，CD19﹣。
符合急性髓系白血病免疫表型，急性早幼粒细胞白血病可能性大，请结合PML::RaRa融合基因检查结果综合考虑。
FISH：检测到PML::RaRa融合基因， 占比73%。
实时荧光定量PCR：PML::RaRa融合基因阳性。
活检免疫组化：CD34散在少+、CD117广泛+、MPO广泛+，结合组织形态和免疫组化，符合急性髓系白血病，倾向APL，请结合PML::RaRa融合基因检查结果辅助诊断并指导治疗后随访。
染色体核型分析：结果为46,XX,t(15;17)(q24;q21)。
综合以上检查结果，可确诊为急性早幼粒细胞白血病。
一、白细胞极度减少的APL，血常规散点图常异常不明显，镜检异常细胞少，比较容易漏检。应富集白细胞后再推片复检，具体操作方法有两种：
1.离心法 EDTA抗凝全血2200转离心10分钟，弃去血浆，吸取白细胞层推片，干燥后染色、镜检。此方法缺点是白细胞层太薄，不易分离操作。
2.自然沉降法 待EDTA抗凝血样自然下沉，肉眼观察血浆还有点红色时，吸出全部血浆，此过程约5-10分钟，红细胞比容不同，所需时间不一，应及时观察。吸出的血浆2200转离心10分钟，去掉大部分上清，混匀后推片、染色、镜检。
外周血白细胞极度减少的标本经离心处理后，异常细胞的检出率明显提高。
二、APL形态特点（以重要性排序）：
1.柴捆样Auer小体，形态典型但不是所有APL都可找到，特别是在外周血涂片中，见到的几率并不大。见不到Auer小体情况下也应结合其他形态果断诊断。
2.臀样核或蝴蝶样核，既胞核形态不规则。骨髓中易见臀样核，外周血蝴蝶样核较多。
特别是自动推片机的制片，以胞体不规则，蝴蝶样胞核多见，原因为推片机制片较薄，造成胞体更大，细胞形态更舒展。此外还有双肺样核、爆米花样核、彗星样核等。
3.颗粒增多，细小颗粒满布胞浆，使整个细胞感觉“脏”，如煤灰样。根据异常早幼粒细胞颗粒多少将其分为粗颗粒型、细颗粒型及变异型。
应与感染所致中毒颗粒，应用激素、粒细胞刺激因子后颗粒增多增粗相鉴别。中毒颗粒为大颗粒，整体比异常早幼粒细胞颗粒少。
4.内外浆，既胞质分布不均匀。
5.“猫抓痕”，与Auer小体形态类似，颜色为白色，可理解为透明的Auer小体。胞核、胞质中都可出现。有这种形态的病例较少。
形态要点总结：柴捆样Auer小体典型但不易找到，胞体及胞核形态不规则是APL的重要特点，颗粒增多与内外浆并不特异。
因细颗粒型及变异型（无颗粒）的存在，外周血复检怀疑为急性单核细胞白血病的形态时，应加做pox染色鉴别。pox染色的酶型：APL为满布胞浆强阳性，AML-M5为细颗粒弥散型。
综上所述，对白细胞极度减少的血常规，白细胞富集后推片复检及外周血pox染色应作为外周血形态检查的必备技术与方法。
参考文献
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[8]黄道连教授形态学习染色阅片交流，2023.1.12
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
