成人急性早前T淋巴细胞白血病伴胸膜累及1例

作者 | 陈意珊

单位 | 广州医科大学附属市八医院

前言

急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）是一类具有高度侵袭性的淋巴细胞恶性增殖性疾病，约占成人急性淋巴细胞白血病的15%；

而其中有一种亚型--早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL），约占T-ALL的21.8%，其具有特殊的免疫表型和分子生物学特征；

此类白血病侵袭性高，治疗难缓解，易复发^[1-2]，因此我们实际工作中有必要提高对该疾病的认知，协助临床早诊断、早治疗。

现将临床工作中发现的一例ETP-ALL病例报道如下。

案例经过

患者，女，24岁，因“咳嗽、咳痰半月，气促4天”入院。半月前受凉并出现陈发性咳嗽、咳痰，多为黄白色痰，伴有纳差、乏力、左侧胸痛，无发热，无流涕，无咯血、呼吸困难等其他症状；

遂到当地医院就诊，予以药物治疗病情无好转，4天前出现气促，行胸部X线提示“左侧胸腔积液”，为进一步诊治来我院就诊，门诊遂以“胸腔积液”收入我院呼吸内科病区。

入院查体:T:36.2℃，P:87次/分，R:20次/分，Bp:112/77 mmHg，Ht:157cm，Wt:42.5kg，神志清楚，应答切题，查体合作。

胸廓正常,呼吸运动正常,呼吸节律正常,双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。其它查体无异常。

既往史无特殊。个人史：有吸烟史。家族史无特殊。

入院后完善相关检查。2024-07-12血常规结果如图1所示。

图1 血常规结果（2024-07-12）

胸腹水常规检查：李凡他试验阳性，白细胞总数:11400×10E6/L↑,淋巴细胞比例:99.1%，镜检白细胞:++++/HP。

凝血六项：FDP:7.08μg/mL↑，D-D:1490μg/L↑。痰细菌培养：铜绿假单胞菌。心脏彩超：大量心包积液。胸部CT提示前上纵隔见片状软组织密度影。其他检查结果无特殊。

入院后予抗感染、化痰，左侧胸腔封闭式引流术、心包积液穿刺置管术等对症治疗，患者诉胸闷症状较前好转，继续对症支持治疗。

2024-07-16患者病情出现变化，复查血常规，结果如图2所示，镜检复核提示：镜下见22%原始细胞，建议做骨髓细胞形态学检查。

图2  血常规结果（2024-07-16）

同时完善血细胞形态检查，结果：白细胞数量正常，可见21%原始细胞（如图3所示），胞体呈圆形或类圆形，胞质量较少或中等，呈蓝色，少数浆内含有少许红色颗粒；胞核较大，圆形或类圆形，核染色质细致疏松，核仁1-4个；成熟红细胞轻度大小不一；血小板散在分布易见。

结合血常规、血细胞形态结果，考虑急性白血病可能性大，遂转入血液内科进一步诊治。

图3  血细胞形态（瑞氏染色1000×）

骨髓细胞形态学检查，结果提示：原始幼稚淋巴细胞占53.5%，考虑ALL-可能性大，请结合免疫分型、染色体、基因结果考虑。镜下形态如图4所示。

图4  骨髓细胞形态（油镜1000×）

骨髓流式细胞免疫分型，结果提示：骨髓T淋巴母细胞约占有核细胞总数为49.0%，其免疫表型为CD34⁺，CD117^-，CD33⁺部分；HLA-DR^-，CD5⁺dim，CD2^-，CD8^-，CD4^-，CD3^-，CD56^-，cCD3⁺部分；CD19^-，CD10^-，CD20^-，CD99^-，nTDT^-，CD1a^-，Cmpo^-。

考虑早期前体T淋巴细胞白血病。如图5所示。

图5  骨髓流式细胞免疫分型报告结果  

胸水脱落细胞学检查结果提示：送检（胸水）制作细胞块，镜下为大量淋巴细胞及间皮细胞，其中部分细胞胞浆量极少，核浆比增大，核有异型。

胸水流式细胞免疫分型：流式细胞术检测结果表明原始/幼稚T淋巴细胞约占有核细胞总数为49.0%，其免疫表型为CD34⁺，CD7⁺，CD99⁺，CD2^-，CD5⁺。如图6所示。

图6  胸水流式细胞免疫分型报告结果

细胞遗传学提示：骨髓染色体核型未见异常。

T-ALL相关基因突变及融合基因检测：存在FBXW7 p.R479Q，p.g423fs突变，JAK3 P.M5111突变。

根据MICM分型，结合患者骨髓细胞以及胸水免疫细胞分型结果，诊断急性早前T淋巴细胞白血病（FBXW7，JAK3突变）伴胸膜累及明确；

根据ETP-ALL免疫表型积分系统及骨髓细胞免疫分型结果，此患者积分11分。积分≥8分诊断为ETP-ALL，积分<8分为其他类型T-ALL^[3]。

综上所述，患者诊断为：急性早前T-淋巴细胞白血病（FBXW7，JAK3突变）伴胸膜累及。

由于成人早前T淋巴细胞白血病恶性程度高、预后差，需尽快启动化疗。排除化疗禁忌症后，立即予以化疗，并予保护性隔离、预防性抗感染、营养支持等对症处理。

化疗一疗程后第20天，2024-08-26血常规结果为白细胞:5.12×10E9/L,嗜中性粒细胞绝对值:3.87×10E9/L，淋巴细胞绝对值:0.52×10E9/L,血红蛋白:54g/L，血小板:39×10E9/L，网织红细胞绝对值：6.6×10E9/L。

目前血象提示三系造血趋于恢复恢复，血小板基本稳定，复查骨髓细胞涂片及骨髓MRD阴性，考虑骨髓CR，目前无发热，一般情况良好，予以出院。

案例分析

本例患者为青年女性，24岁，急性起病，因咳嗽、咳痰半月，气促4天，以“胸腔积液”收入院呼吸内科病区。

入院后完善相关检查，首次血常规提示白细胞升高，嗜中性粒细胞绝对值升高，白细胞分类未见明显异常。心脏彩超：大量心包积液。胸部CT提示前上纵隔见片状软组织密度影。入院后予胸腔封闭式引流术及对症支持治疗，后症状好转。

入院第5天，患者病情出现恶化，复查血常规提示白细胞总数正常，单核细胞比例明显升高，触犯复检规则，镜检可见22%原始细胞，建议完善骨髓细胞形态学检查。

考虑急性白血病可能性大，于是转入血液内科进一步诊治。

根据患者骨髓涂片检查、骨髓流式细胞术、胸水流式细胞术及T-ALL相关基因突变及融合基因检测，诊断急性早前T-细胞白血病（FBXW7，JAK3突变）伴胸膜累及明确。

根据诊断积分系统，此患者积分11分,诊断为ETP-ALL明确。经过一段时间的治疗后，患者血象趋于恢复，病情较为稳定。

案例总结

ETP-ALL是近年来新提出的一类特殊T-ALL亚型，该病恶性程度高，治疗棘手，一线化疗方案疗效欠佳，容易复发。早发现、早治疗是提升疗效、改善预后的有效手段；

而有文献报道^[1]，仅26.7%的ETP-ALL患者在初诊时被准确识别，早期识别率低是该病预后较差原因之一，对于我们检验侦察兵来说，掌握该病的形态学、免疫分型和分子生物学特征，尽早协助临床诊治显得尤为重要。

该患者入院后第一次血常规分类未见明显异常，入院后第5天病情恶化，复检血常规，从中镜检发现原始细胞，提醒临床进一步完善骨髓形态学及流式检查，最终根据MICM分型才诊断为ETP-ALL。

患者经过一疗程化疗，复查骨髓形态及MRD均为缓解状态，病情较为稳定。此案例体现了血常规检查在血液病早期筛查的重要性。早期诊断可以提高治疗效果，减缓疾病的进展、减少并发症的发生。

另外，ETP-ALL具有特殊的免疫表型和分子生物学特征，完善MICM分型的相关检查显得极为重要，更加认识到MICM分型对于血液系统恶性肿瘤诊断的重要性。

参考文献

[1]胡池玥,卢聪,江慧雯.成人早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病的临床特征分析[J].临床血液学杂志,2024,37(3),162-167.

[2]弓晓媛,王迎,刘兵城,等.成人早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病的临床特征和预后分析[J],中华血液学杂志,2018.39(12),977-982.

[3]中国抗癌协会血液病转化医学专业委员会,中华医学会血液学分会淋巴瘤学组,中国女医师协会血液学专业委员会. 中国成人早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识（2023年版）[J]. 中华血液学杂志,2023,44(12)：977-982.

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