作者 | 史争虎，张倩茹
单位 | 陕西中医药大学第二附属医院检验科
临床检验是医疗过程中不可或缺的环节之一，通过对各项生理指标进行专业检测和分析，能够全面、准确的掌握患者的病理变化情况，为医生做出准确诊疗提供重要依据；
不仅如此，通过定期的监测和检查，医生可及时发现潜在的健康隐患，采取有效措施，防止疾病恶化或并发症的出现[1]。
在临床检验工作中，我们经常会面对患者、临床提出对结果的质疑，检验人员如何应对此类问题，是众多人员面临的棘手难题，经常都是回复质控在控、仪器无问题、结果已复核。
然而我们更应该深入分析原因，结合患者的病史、临床表现、其他检查结果及治疗史进行综合分析，发现检验数字背后的真相，在报告中体现检验的知识价值，下面便以我科室接到的某临床科室的质疑说起。
9月26日下午，同事接到临床医生电话：有个病人今日检查的尿蛋白为何降低这么多？与他近期结果不太相符，会不会是你们的仪器有问题结果不准？
接到电话后，同事立即准备对该情况进行调查，首先查阅了电子病历了解患者相关信息；
该患者为男性，30岁，有高血压史，主诉蛋白尿1年余，8.27日在本院初次化验尿常规尿蛋白定性++，尿比重1.020。于9.11日加做尿蛋白定量结果为5400μg/L，肾功能检查中血肌酐，尿素氮等均在正常范围内。
首先找到当日该病人标本进行信息核对和复检，其次在LIS上查看近期该项目质控结果（图1）。
图1
最后仔细查看仪器的电脑上的报警日志和原始数据，发现检测该样本时提示报警 J（为零级反应期较短，设定的常规吸光度读数点中有一个读点不在零级反应期内，反应界限内吸光度变化量不符合实际情况）。
产生的原因做如下的分析，并逐一解决：1.试剂失效或者错放。2.分析参数设置有误。3.样本浓度过高，底物耗尽。
在上述问题无误后，在停机状态下打开仪器试剂仓核对了试剂准确无误，同时与厂家提供该项目分析参数也一致。
在与同事讨论分析并逐一检查后找到问题所在，一般情况下试剂盒所含的底物酶浓度是足够大的，在正常酶促反应曲线中，如图2A；
图2
零级反应期吸光度变化速度相对恒定，此时单位时间内的吸光度变化量与酶活性成正比，不会超过所提供的检测线性范围，此时结果是可靠、准确的。
我们现用的西门子ADVIA1800全自动生化仪，读点间隔6s，每10分钟读点98个，在本次样本检测中该项目反应曲线，如图2B，零级反应期非常短；
所设置检测读点内吸光度变化量近乎为零，产生原因可能是待测样本浓度过高，反应体系中酶的底物短时间内消耗殆尽，由于这个结果尚有一定的数值结果，一般不容易被发现，操作中容易漏诊，误诊。
为了避免因底物耗尽带来的误差，需对待测标本稀释后检测，目前高值样本稀释液多用生理盐水和纯水，参考已报道文献[2]和该试剂线性范围，选择用纯水进行5倍和10倍稀释。
图3为不同稀释倍数下反应曲线，5倍（图3A）和10倍（图3B）稀释的反应曲线在零级反应期吸光度变化率平缓恒定，此时吸光度变化值与待测物成正比。
图3
检测得到结果分别4300μg/L和4200μg/L，两次稀释结果偏差可接受，但远高于未稀释的结果2240μg/L，于是赶紧给临床反馈事情缘由；
稀释后的结果支持了医生所给出的诊疗方案，今后我们积极收集医护提出的疑惑，把他们的意见带进来，把检验的做法反馈给临床，更好地为病人服务。
在后续工作中防止这种情况再发生，技术方面需要在生化仪中提前设置好参数，如在选用速率法为分析时，在吸光度升高的酶促反应中，设置合理的高限值；而在下降的反应中，也设置合理的低限值，检测过程各个读点应都设置在有效酶促反应界限之内。
此外，当检测过程出现报警信号时，设置报警信号和检测数据同步传送LIS系统里，可以让操作者在确认数据同时看到报警信号，以便及时得到处理[2]。
最后，在选择试剂时要重视试剂本身的质量，认真评估试剂的线性范围等参数。
随着技术的不断发展，检验医学从传统手工化操作发展到高度自动化分析，带来机遇的同时也面临新的挑战[3]。
被很多人认为检验工作不需要什么技术，按按鼠标或电钮就行，机器做出什么结果就发了，若仅依据仪器输出结果而缺乏相应的纠正程序，极易出具与实际情况偏差较大的错误结果。
全面实施自动化检测也面临很大的挑战，因为自动化系统的构成比较复杂，要实现各系统的协调统一达到理想的效果，要求在人员培训、操作规范化、系统故障监测和质量控制方面更严格。
还有在人员和自动化设备磨合的初期阶段，实验室误差增加的风险也不可忽视[4]。因此，正确认识检验自动化的弊端并加以改进，对有疑问或者矛盾的结果，积极寻找解决方法。
目前科室已为取得执业医师资质且在检验科轮转两年以上的检验医生设立检验医师岗位，有利于与临床联系更加密切，将检验的数字结果转化为有效的诊疗信息。
当遇到临床对检验结果质疑的时候，应积极参与其中，排查实验室各环节问题、查看患者所做检查结果进行对比，再结合患者所用药物史、临床症状多维度、多角度地分析问题，不仅可以架起沟通的桥梁消除误解，更是能增长临床知识，培养临床思维能力，积累宝贵的经验[5]。
参考文献
[1]杨立娜.临床血液检验标本检验结果准确性的影响因素[J].中国实用医药，2023，18(08):92-94.
[2]岳展伊,唐古生,杜大海,等.全自动生化分析仪检测酶活性过程中底物耗尽的监测和处理[J].国际检验医学杂志, 2010, 31(4):414-415.
[3]周旭,李云飞,芦春燕.检验检疫技术与现代科技技术的发展[J].科学大众：科学教育, 2015, (5)1.
[4]肖洪广,林勇平,高月亭,等.我国临床实验室全自动化发展面临的挑战及对策[J].中国学术期刊文摘, 2006, 12(15):1.
[5]蔡燕玲,温冬梅,何以雅,等.拜耳ADVIA2400全自动生化分析仪临床应用评价[J].基层医学论坛, 2011(1):4.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
