一例罕见的高半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的处理

作者|王守军¹，余江¹，廖芳²

单位|1.重庆市奉节县人民医院，2.湖北恩施学院

半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C,缩写是CysC），简称血清胱抑素C，由122个氨基酸残基组成，分子量约为13KD。

CysC由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中。

CysC被肾小球过滤，由肾小管上皮细胞再吸收并分解，不重新回到血液中，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，不受年龄、性别、体重的影响。

CysC浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准确反映人体肾小球滤过率的变化。检测CysC的水平可以发现早期肾脏损害情况。

患者87岁，女，因“纳差、乏力伴消瘦3月”住入我院消化内科。入院后查体，全身浅表淋巴结有肿大。

胸部及全腹部增强CT显示：纵膈及双肺门、双侧腋窝、锁骨上窝、肝胃间隙、贲门旁、腹腔内、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，考虑肿瘤病变可能。初步诊断为淋巴瘤。

住院后在肾功能检测中发现该患者CysC为20.50mg/L，而患者尿素7.20mmol/L、肌酐40.3μmol/L均正常（见图1），这个结果似乎不能被临床解释。

既往尿毒症患者的CysC都不会这么高，查阅近1年的CysC结果都没有超过15.00mg/L。回看质控都未失控，查看患者尿常规结果显示尿蛋白阴性，复查CysC结果依然升高，为20.10mg/L。与主管医生沟通，告知患者无肾功能损伤的临床表现。

图1

查看CysC试剂说明书发现溶血对测定有干扰，但标本没有溶血、脂血、黄疸。排除标本外源性原因后，考虑可能存在内源性干扰。

查阅文献发现，类风湿因子、嗜异性抗体、人抗动物抗体、自身抗体等能使CysC的检测结果升高。

该患者是87岁淋巴瘤患者，于是给标本加查了类风湿因子和免疫球蛋白，结果类风湿因子为78.30IU/L，偏高，IgA为29.69g/L，明显升高（见图2）。

图2

为了确认标本的干扰，将标本做不同倍数的稀释，用生理盐水将标本分别稀释2、4、6、8、10倍。然后分别检测CysC的结果，不同倍数的检测结果如下（见表1）。

表1

发现CysC不同稀释浓度原始检测结果比较接近，浓度梯度没有呈线性降低变化，稀释后也没有降低干扰物对CysC结果的干扰，乘以稀释倍数后各个浓度结果也相差巨大，可以确定CysC结果被干扰了。

通过以上实验，能够确认这次CysC检测结果不准确，是由于内源性干扰引起的假性异常升高，但是现有设备条件暂时不能检测出较为准确的结果，通知医生暂时不能向临床发放CysC结果。为了得到准确的结果后续又进行了如下实验。

本次检测采用的Cobas 8000 c701全自动生化分析仪（罗氏诊断公司，2023年10生产）和宁波瑞源CysC试剂，把标本送到另一家医院，换一个检测系统；

用AU5811全自动生化分析仪（贝克曼库尔特美国股份有限公司，2022年10月生产）和重庆中元CysC试剂检测结果为3.60 mg/L，这2个不同检测系统结果相差巨大，也可以确定本次CysC结果被干扰了。

再从宁波瑞源试剂厂家申请加了阻断剂的改良CysC试剂，阻断了内源性干扰物后检测结果为2.59 mg/L（见表2），证实了之前的检测结果是干扰所致。

表2

半胱氨酸蛋白酶抑制剂C可以反映早期肾脏的损害，在尿蛋白阴性、血清尿素、肌酐正常的情况下，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C达到20.5 mg/L是不符合临床常识的。

通过以上实验，能够确认本次CysC20.50mg/L的检测结果不准确，该患者结果是由于内源性干扰引起的假性异常升高。

本次检测采用胶乳增强免疫比浊法，由于各种免疫检测方法都有可能受到外源或内源性干扰出现假阳或假阴性的结果，其中内源性干扰往往是由于试剂中使用的抗体与样本中的内源性物质发生反应所致；

常见的内源性干扰物质有：异嗜性抗体、类风湿因子、人抗动物抗体、自身抗体、M蛋白等^[1]。

1.嗜性抗体（Heterophile Antibody, HA）是人血清/血浆内针对其他种属的免疫球蛋白的抗体，包括人抗小鼠抗体、人抗兔抗体、人抗羊抗体等。

在诊断试验中，HA能够与多个看似不相关的表位结合来破坏试验的特异性抗原抗体作用。HA干扰是诊断检测中最常见的干扰因素，常常导致假阳性、假阴性结果。

2.类风湿因子(Rheumatoid Factor，RF)是以人或动物的变性IgG Fc片段为靶抗原的自身抗体，可分为IgA-RF、IgG-RF、IgM-RF和IgE-RF，其中IgM型最常见。

RF不仅可与变性IgG分子结合，也可与自身lgG或异体lgG分子结合。可干扰多种免疫检测项目，如激素、肿瘤标志物等。

3.人抗动物抗体(Human Anti-Animal Antibodies，HAAA)：HAAA指具有明确的动物免疫球蛋白刺激，与动物免疫球蛋白具有较高亲和力的内源性干扰抗体。

HAAA与HA的靶抗原基本相同，只是与抗体结合的亲和力更强一些，同时其靶抗原具有明确动物类型指向的，其也可视为一种广义的嗜异性抗体。

HAAA干扰临床免疫检测的机制也与HA基本相同。HAAA中的靶抗原动物可来自于小鼠、兔、绵羊、山羊、大鼠等，其中鼠源性单克隆抗体在临床上广泛使用，最常见人抗小鼠抗体。

4.自身抗体(Autoantibody)是指机体针对自身组织、细胞或蛋白质(即自身抗原成分)而产生的特异性抗体，其出现与恶性疾病或自身免疫系统紊乱相关，如抗甲状腺球蛋白抗体、抗胰岛素抗体、抗甲状腺激素受体抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体等。

5.M蛋白，M蛋白是由浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增值产生的一种异常免疫球蛋白。M蛋白在特定条件下形成沉淀，干扰比色法、比浊法和免疫学检测方法。

临床工作中当怀疑有内源性干扰时，可以采取以下措施确认和纠正：

1.直接检测可能产生干扰的内源性免疫球蛋白，如RF、M蛋白等，如果免疫球蛋白高，要高度怀疑内源性干扰的可能。

2.用生理盐水倍比稀释，观察测量指标的浓度是否保持线性下降。

如果没有干扰，当样本被稀释时，测量指标的浓度会逐渐线性下降。如果存在干扰，这种线性下降可能会受到干扰，导致稀释后的结果不再呈线性。

但是此方法只能成功确认约60%的内源性抗体诱发的干扰，因此当连续倍比稀释后检测结果呈线性改变时，不能完全排除内源性抗体诱发的干扰^[2]。需要用其他方法进一步处理。

3.更换检测系统或试剂，是基于不同检测系统或试剂采用的单克隆抗体不同，识别的抗原表位及检测片段也存在差异，抗干扰能力存在一定差异。

其次，不同试剂组分不同，包括反应体系中添加的嗜异性抗体阻断剂的来源、浓度等。更换检测系统或试剂可在一定程度上快速识别是否存在干扰，并得到可信结果。

如果两个检测系统结果显著差异，应怀疑内源性干扰引起的。然而，在实际工作中仍存在更换检测系统或试剂后，无法识别干扰的情况，这提示我们，更换检测系统或试剂这一方法是并不完美的^[3]。也需要用其他方法进一步识别干扰。

4.进行回收试验，可将已知一定浓度待检物的校准品或物质添加至待测样本中，通过计算回收率来进行判定。回收率（%）=回收量/加入量*100，若回收率低于允许范围可考虑存在干扰。

5.采用聚乙二醇对样本进行预处理，去除沉淀后再进行检测，如果结果前后有显著差别，可以判断标本受到干扰。

6.采用抗干扰试剂，选择加入了阻断剂的商品化试剂检测，如果两种试剂检测结果不一致，可以确认存在干扰。

由于该患者确诊淋巴瘤，高免疫球蛋白IgA可能对CysC产生干扰^[4]。又有研究表明RF结构差异导致其干扰程度有所差异，影响程度并不与RF浓度成正比^[5]，所以本次假性升高的CysC有可能是IgA和RF联合干扰的结果。

点评专家：黄余清 主任技师

没有一种免疫检验方法能够排除所有干扰，都容易产生假阴性、假阳性结果，给临床诊断、治疗提供错误的信息，审核报告一定要仔细，临床意义相关的检测结果不相符时，如本案例尿素、肌酐正常，CysC异常升高，要高度怀疑检测结果被干扰。

工作中也要注重与临床沟通，当免疫学检测结果与临床情况不符时，对临床医生和实验室人员都是一个巨大的挑战；

实验室人员不能只对标本进行简单的原倍复检，除了观察室内质控在控否，还要查看标本有无溶血、脂血、黄疸等标本性状的改变，实验室人员更应该追溯和主动排查干扰因素、掌握干扰产生的原因及处理措施。

参考文献

[1]贾珂珂，免疫透射比浊法常见干扰因素的识别与应对策略，检验医学，2021，4（36），362-368。

[2]黎锦，内源性抗体对临床免疫检测的干扰及对策，中华检验医学杂志，2016，39（11），811-813。

[3]，赵路，血栓两项异常干扰值的识别与处理，检验医学与临床杂志公众号，2024，9（11）。

[4]李江，罕见IgA型M蛋白对临床化学检测的干扰及分析，标记免疫分析与临床，2011，12（18），398-402。

[5]陈素芸，血清高内风湿因子对胱抑素C检测的干扰，中国社区医师，2017，33(3)，105-109。