作者 | 孙荣，李婷婷，范莉
单位 | 徐州市中医院检验科
血流感染是一种全身感染性疾病，它主要是由各种病原微生物侵入血流所引起的血液感染，可出现骤发寒战、高热、心动过速、皮疹、肝脾肿大和精神改变等一系列临床症状［1-2］。
据国外的一项回顾性研究表明，血流感染的死亡率每年为8%-48%［3］，临床上一旦发生血流感染，极易引起中毒性休克，病情迅速恶化甚至引起死亡，严重危害人类的生命健康。
患者，男，75岁，因“急性右上腹疼痛2天”就诊我院急诊科，查CT示：肝内及双肾多发低密度灶、胆总管末端高密度灶、继发肝内外单管扩张，拟“胆总管结石、胆囊炎”收入院。
实验室检查显示:WBC 18.66×109/L↑，CRP 83.66mg/L↑，NEUT 91.7%↑，PCT 9.174ng/mL↑；ALT 298.3U/L↑，AST 542.3U/L↑,TBIL 56.9umol/L↑，DBIL 28.8umol/L↑，IBIL 28.10umol/L↑；
临床诊断为“胆总管结石伴重症化脓性胆管炎”并送检血培养进行细菌培养，13小时15分钟后，血培养仪器发生危急值报警，实验室人员在阳性报警后及时进行标本的转种；
结果发现同一个患者的一个血平板在厌氧培养下是革兰阳性菌，尾号为“836”，见图1，另一血平板在需氧培养下是革兰阴性菌，尾号为“835”，见图2。
图1 尾号“836”
图2尾号“835”
尾号“835”和尾号“836”的血平板进行革兰染色，可见尾号“836”的血培养为革兰阳性菌，尾号“835”的血培养为革兰阴性菌，见图3和图4。
两个血培养的时间几乎一致，同一患者、同一部位、同一标本进行培养，培养的结果出现两种截然不同的细菌？
图3 尾号“836”，革兰染色1000×
图4 尾号“835”，革兰染色1000×
血培养尾号“835”鉴定为大肠埃希菌，血培养尾号“836”鉴定为屎肠球菌，结合患者胆管积液细菌培养结果，尾号“948”，见图5；
也同时出现革兰阳性菌和革兰阴性菌这两种细菌，为大肠埃希菌和屎肠球菌，这正好和血培养的结果吻合，这是否为患者胆管积液的病原菌播散入血，造成血培养形成复数菌感染?
图5尾号“948”
考虑患者胆管积液中的病原菌播散入血导致的败血症，大肠埃希菌和屎肠球菌均是患者的致原菌。
临床予以盐酸莫西沙星注射液0.4g静滴qd、头孢曲松钠3g静滴qd、奥硝䂳氯化钠注射液250mL静滴qd进行11天抗感染治疗，同时进行保肝、抑酸、能量支持等对症支持处理。
治疗后患者神志清楚，无发热，无腹痛，患者无发热，无腹胀腹痛，恢复良好，告知出院相关事宜，予以出院。
通过与肝胆外科医生沟通后，临床认为患者的临床症状符合复数菌血流感染，但是尾号“836”的血平板经48小时培养后，在厌氧的情况下，暂时只出现屎肠球菌，并未出现大肠埃希菌？
尾号“835”的血平板在分离出大肠埃希菌的基础上出现极少量的屎肠球菌，即在需氧的情况下，血平板分离出大肠埃希菌和屎肠球菌共两种病原菌；
考虑大肠埃希菌和屎肠球菌均为兼性厌氧菌，可能患者在入院前自行服药治疗或是大肠埃希菌感染初期，大肠埃希菌生长暂时受到抑制，我们重新对“836”、“835”血平板再次进行接种，同时进行血涂片复核，见图6。
图6 革兰染色1000×，紫色为G+球菌，红色为G-杆菌
经24小时培养后，观察血平板的生长情况，发现大肠埃希菌比屎肠球菌生长的要快，明显大肠埃希菌的菌量比屎肠球菌的菌量要多；
当两种或多种细菌共同在血培养瓶中生长时，细菌因生长速度的快慢出现差异，生长慢的细菌因竞争不足而菌量少，另一方生长快成为优势菌，这就需要我们认真观察思考。
复数菌血流感染多以革兰阳性菌合并革兰阴性菌和两种革兰阴性菌合并感染两种组合为主，由于侵入细菌数量的多少、毒力的大小、免疫应答的强弱等多重因素导致复数菌血流感染发生相对隐秘，因而复数菌血流感染也相对少见；
检验科工作人员更要加强自身的专业知识，综合运用各种实验室相关检查，正确处理临床送检的标本，遇到特殊的病原菌和临床医生及时沟通，寻找致病菌，更好的服务于临床。
因为个体和地区的差异性，病原菌的种类也随之不同，抗菌药物的敏感度也有所差异，为避免耐药菌株的出现，根据本地区耐药监测数据进行个体化用药，同时对患者的情况给予合适的药物剂量；
同时需要检验科人员发挥检验侦察兵作用，及时观察血培养进程和及其阳性报警制度，实行双人审核制度，减少血培养危急值的错漏率［4-5］，和临床医生及时沟通，了解患者的临床症状，为临床早期合理用药提供理论依据。
点评专家：张程 副主任技师 徐州市中医院检验科
血培养需要较长时间，临床医生常依据以往的相关细菌培养结果给予经验性用药。
国内外以往研究多以单一菌血流感染为主，复数菌血流感染及临床治疗报道相对较少，复数菌血流感染的患者病原学更复杂，病原菌种类因地区差异而有所不同，给临床治疗带来了新的挑战。
检验科室人员在血培养过程中如何和临床及时沟通，为临床提供合理有效的用药具有重要的指导意义。
参考文献
［1］Cecconi M, EvansL, LevyM, et al. Sepsis and septic shock [J]. Lan-cet, 2018, 392(10141): 75-87.
［2］谢朝云，蒙桂鸾，熊芸，等.重症监护病房患者医院获得性复数菌血流感染的影响因素［J］.中华医院感染学杂志2023,13（8）：3082-3085.
［3］Mcnamara JF, Righi E, Wright H, et al. Long-term morbidity and mortality following bloodstream infection: A systematic literature review [J]. J Infect, 2018, 77(1): 1-8.
［4］李松财，汤武亨，金海，等.胆道疾病患者胆道感染的病原学特征及危险因素[J].中华医院感染学杂志，2020，30（21）：3321-3325.
［5］赵峻英，董剑，潘莉娟，等.血培养阳性危急值管理及临床应用价值评估[J].国际检验医学杂志，2020，41（18）：2299-2302.
END
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
