外周血遇见异形淋巴细胞不可怕

单位 | 武宣县人民医院检验科

指导老师 | 黎华连

单位 | 柳州市人民医院医疗集团检验中心

在外周血形态学中，提到异型淋巴细胞我们并不陌生,特指在感染，尤其是病毒感染（如EB病毒感染）中出现的淋巴细胞形态学变化。

然而，异常淋巴细胞却很罕见，主要描述所有形态和功能上与正常淋巴细胞有显著差异的细胞。这种差异可能是由于感染、免疫系统疾病、血液系统肿瘤或其他疾病状态引起的。两者在临床实践中常被提及但又容易混淆的概念。

对于患者只有准确识别原发病才能为临床医生提供更准确的诊断和治疗方向。接下来就让我们跟随1例案例的脚步去开启寻找异形淋巴细胞的旅程吧。

患者，男，57岁，以“反复咳嗽、咳痰、发热20余天”为主诉于2024年03月19日入院。

现病史：患者自诉20余天前无诱因开始患者自诉20余天前无诱因开始出现咳嗽、咳痰，发热，痰为白色粘液痰，发热体温波动37.5℃-40℃，以夜间8点，凌晨5-6点发热多见；

发热时伴有出汗，无畏寒、寒战，无头晕头痛，无心悸气促，无盗汗，胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿急、尿痛。

2024-3-03至2024-03-15在当地医院治疗，胸部CT提示两肺感染性病灶，支原体抗体阳性，考虑诊断“肺炎支原体肺炎”，予抗感染、止咳、化痰等治疗，具体用药不详，疗效不佳；

出院后仍有发热、咳嗽、咳痰，今天为进一步诊治，至我院门诊就诊，门诊拟“肺部感染”收入院。

入院后完善各项检查：

1.血常规检查：白细胞：2.38×10^9/L，红细胞：3.14×10^12/L，血红蛋白：92×g/L，血小板：97×10^9/L。（图1）

图1  血常规结果

2.外周血形态学细胞分析：外周血涂片可见分类不明的细胞，疑为异常淋巴细胞，该细胞胞体大，类圆形或不规则形，胞核染色质粗，核仁偶见，核膜厚；胞浆量中等或多，深蓝色，内可见颗粒，可见空泡和拖尾现象。（图2-3）

图2  外周血细胞形态血涂片（瑞氏-吉姆萨染色,×1000）

图3 外周血细胞形态分析报告

3.生化检查：总蛋白45.2 g/L，白蛋白29.3 g/L，球蛋白15.9 g/L，乳酸脱氢酶1291.3 U/L。

4.骨髓细胞形态学检查：：骨髓增生活跃，分类不明细胞占54.0%，疑为淋巴瘤细胞，该细胞胞体大，类圆形或不规则形；胞核染色质粗，核仁隐显，核膜厚；

胞浆量中等或多，深蓝色，内可见颗粒，可见空泡及拖尾现象；该类细胞POX：阴性；PAS：少许阳性。（图4-5）

图4  骨髓细胞学检查报告

图5  骨髓涂片POX、PAS（×1000）

5.流式免疫分型：成熟B淋巴细胞增殖性疾病。异常B淋巴细，阳性表达HLA-DR、CD11b、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD25、CD58、CD200、sKappa、bc1-2。（见图6）

图6  流式免疫分析结果

6.骨髓活检：符合B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。（图7）

图7  骨髓活检结果

7.CT检查：

淋巴瘤化疗后改变，双侧颈部、双侧锁骨上窝、腋窝、纵膈及胃小弯区多发淋巴显示、部分增大（颈部部分淋巴结较前稍缩小）：左侧髂血管走行区一枚小淋巴结显示，较前稍大。

患者提示脾大；双侧锁骨上窝、纵膈多发淋巴结显示、部分增大。

至此，患者外周血找到的细胞终于可以确定：原来是弥漫性大B淋巴瘤侵犯骨髓。回顾案例不难发现，从外周血中找到异常细胞、异常细胞类型的确认和原发病的寻找形成的“闭环’中，检验科医生的思维伴随整个诊断过程。

8.新冠病毒基因检测结果呈阳性。（图8）

图8  新冠病毒基因检测

9.肺炎支原体血清学试验（IgM1:1原倍）检测:结果呈阴性。（图9）

图9  肺炎支原体血清学试验（IgM1:1原倍）检测

10.肺炎衣原体抗体检测：结果呈阴性。（图10）

图10  肺炎衣原体抗体检测

11.六项呼吸道病毒检测：结果呈阴性。（图11）

图11  六项呼吸道病毒检测

12.EB病毒核酸检测：结果阴性。（图12）

图12 EB病毒核酸检测：结果阴性

患者，男性，57岁，中年人，曾经确诊弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB，IV期，胃，aaIPI 1分），自诉20余天前无诱因开始出现咳嗽、咳痰，发热，痰为白色粘液痰，发热体温波动37.5℃-40℃，以夜间8点，凌晨5-6点发热多见，发热时伴有出汗；

生化检查总蛋白减低，机体生理处于负氮平衡状态，营养不足，体重下降；LDH异常升高；血常规检查提示三系减少，外周血涂片可见分类不明细胞，怀疑为淋巴瘤细胞；

EB病毒、支原体、衣原体病毒及呼吸道病毒检测均阴性，更加确定分类不明细胞异型淋细胞可能性小，而是异形淋巴细胞(怀疑为淋巴瘤细胞)；

骨髓涂片检查可见异型性大的淋巴瘤细胞，该细胞胞体大，类圆形或不规则形，胞核染色质粗，核仁偶见，核膜厚；胞浆量中等或多，深蓝色，内可见颗粒，可见空泡和拖尾现象。

患者流式免疫分型检测阳性表达HLA-DR、CD11b、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD25、CD58、CD200、sKappa、bcl-2提示成熟B淋巴细胞增殖性疾病。

CT检查可见脾大，淋巴瘤化疗后改变，双侧颈部、双侧锁骨上窝、腋窝、纵膈及胃小弯区多发淋巴显示、部分增大（颈部部分淋巴结较前稍缩小）：左侧髂血管走行区一枚小淋巴结显示，较前稍大。骨髓活检穿刺提示B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。由于患者出院了，未能做相关遗传学和基因突变检测。

综上所述，骨髓涂片检测、骨髓活检、流式细胞学在判断DLBCL患者侵犯骨髓。

弥漫性大B淋巴瘤患者在淋巴结和结外淋巴组织均可发生。原发于淋巴结外的患者可达40%，多发病于老年人，男性略多见，临床诊断常为Ⅲ期或Ⅳ期。

局部症状为无痛性进行性淋巴结肿大，肿大的淋巴结压迫周围组织器官，会出现相应的临床症状，如纵膈淋巴结肿大导致胸闷、憋气和咳嗽。全身症状可出现发热、盗汗、体重减轻等症状、可有疲劳乏力不适，不明原因脾脏肿大。

弥漫性大B淋巴细胞发生骨髓侵犯后可表现为白细胞增高或减少、贫血和血小板减少等特点，可有乳酸脱氢酶LDH及血沉ESR升高。多数患者外周血可见瘤细胞，但部分骨髓低度浸润患者外周血涂片可找不到瘤细胞。

弥漫性大B淋巴细胞在骨髓涂片中表现体积差异较大，典型形态特点为细胞体积较大，染色质较疏松，核仁清晰可见，胞浆深蓝。DLBCL细胞胞浆中则以蓝至深蓝色背景为主，颗粒较少。

DLBCL表达一个或多个B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a、PAX5）20%～80%的病例表达BCL-2，可能预后不好，文献报道DLBCL患者瘤细胞有表达Kappa轻链表型。

异型淋巴细胞是在传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹及过敏性疾病等情况下，在病毒性感染或刺激下，导致淋巴细胞增生，并出现各种形态改变的淋巴细胞。

异型淋巴细胞形态分三型：Ⅰ型（空泡型），核偏位，胞质丰富，染色深蓝，含大小不等的空泡呈泡沫状，又称浆细胞型。

Ⅱ型（不规则型）胞体大，外形不规则，胞核染色质细致疏松，胞质丰富，边缘处着色较深，呈单核细胞样，又称单核细胞型。Ⅲ型（幼稚型）胞体较大，胞质较多，胞核可见1-2个假核仁。

在基层医院工作，虽然直接在血常规检查发现淋巴瘤的机会较少，但实验室技术人员可以通过综合分析血常规、血清学检查结果、患者临床表现、影像学检查，及时发现淋巴瘤的早期迹象，通过及时转诊上级医院进行进一步检查和诊断。

本案例中，患者在外周血镜检中找到的细胞胞体大，类圆形或不规则形，胞核染色质粗，核仁偶见，核膜厚；胞浆量中等或多，深蓝色，内可见颗粒，可见空泡和拖尾现象。

这些细胞与异型淋巴细胞的三种类型都不相似，结合患者既往病史，考虑为异形淋巴细胞，为了进一步验证这个结果，做了相关检查，例如：EB病毒、支原体、衣原体病毒及呼吸道病毒检测均阴性，还有骨髓检查、CT、流式细胞仪检查等，从而确定为淋巴瘤细胞浸润骨髓。

检验科医生的侦察兵作用在疾病诊断中尤为重要，贯穿疾病诊断的全过程。我们要充分利用检验思维，抽丝剥茧，助力患者疾病诊断。

参考文献

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