视物模糊，伤害“巨”大

作者 | 罗倩蕴

单位 | 广东医科大学顺德妇女儿童医院

指导老师 | 周倩雯

单位 | 珠江医院

巨细胞病毒（Cytomegalovirus），简称为CMV，是一种疱疹病毒组DNA病毒。

巨细胞病毒感染以往在新生儿科和产科比较常见，可引起新生儿严重疾病。近年来，由于经济发展及医疗技术提升，越来越多肿瘤和移植病人检测出巨细胞病毒，由于这些患者免疫力低下，巨细胞病毒同样可造成较大危害。

CMV可侵犯全身各器官，导致各种临床症状及体征，如肝脏损害、呼吸系统损害、血液系统改变等。此病例是一名淋巴瘤患者放化疗后，巨细胞病毒侵犯眼部组织引起的典型眼部疾病。

主要病史：患者3周前因“带状疱疹后神经痛”于外院行神经阻滞术。确诊弥漫大B细胞淋巴瘤( GCB型)1年余，CD19 CAR-T细胞输注后4月，曾接受放化疗治疗，既往有巨细胞病毒血症感染病史。

患者1周前无明显诱因出现左眼视物模糊。视物模糊逐渐加重，今为进一步诊治来我院就诊。

实验室检查如下：

血常规结果：白细胞2.72x10^9/L，红细胞2.79x10^9/L，血小板13x10^9/L， 单核细胞百分数  12.9%，

图1  血常规结果（来源检验系统报告单）

TORCH八项:弓形虫Ig G 抗体22.60IU/mL；风疹病毒Ig G 抗体：78.60IU/mL；巨细胞病毒Ig G 抗体：95.60IU/mL；单纯疱疹病毒1型Ig G 抗体：5.80IU/mL；单纯疱疹病毒2型Ig G 抗体：3.51IU/mL。

体液免疫指标：免疫球蛋白IgM<0.18，　免疫球蛋白IgA<0.24　，k轻链1.65；

其他指标正常。

抗核抗体谱：抗线粒体M2型(AMA-M2) 1+，抗核抗体ANA、抗中性粒细胞胞质抗体ANCA　阴性（－）。

血CMV DNA检测：阳性(+)，房水CMV DNA检测：阳性(+)。

其他相关检验结果整理如下（见表一）。

表1 其他检验结果

颅脑及眼眶MR平扫，大、小脑及脑干未见异常信号，增强扫描未见异常强化影。眶内未见肿物。

眼底检查中，左眼玻璃体混浊，眼底隐约可见视乳头，视盘上下方视网膜前隐约可见黄白色病灶中央伴有出血。临床初步诊断为“左眼葡萄膜炎”。

葡萄膜炎实际上是指眼内的所有组织的炎症，也被称为眼内炎症。还需要进一步找到疾病病因。

由于患者曾患淋巴瘤，不排除是淋巴瘤继发引起的原发性玻璃体视网膜淋巴瘤。曾患淋巴瘤，接受过放化疗治疗，会导致免疫力低下，也容易被病原体侵袭引起。

需要找到患者真正病因，才能找到针对的治疗方法，彻底解决问题。那么患者究竟是何原因引起眼部视力受损？

病人血常规中三系减少，可能由于原发病血液肿瘤引起或放化疗后影响，白细胞降低，病人容易受到感染性因素影响；单核细胞比例增加需注意病毒感染。

患者TORCH八项IgG全阳性，八项IgM全阴性。IgG阳性表示患者既往感染过这些病毒。但IgM阴性不能排除正在感染，由于患者曾患淋巴瘤，接受放化疗治疗后，免疫力低下，假阴性也是有可能的。

体液免疫指标中，免疫球蛋白IgM，免疫球蛋白IgA，k轻链这三项指标偏低，其余指标在参考范围内。患者球蛋白数量少，呼应上面TORCH八项IgM生成不足引起假阴性的可能性。

抗核抗体谱结果中只有抗线粒体M2型为阳性，其余指标均为阴性。抗线粒体M2型是一个特异性很高的指标，对原发性胆汁性肝硬化敏感，阳性与患者肝硬化病史相符。

而抗核抗体ANA、抗中性粒细胞胞质抗体ANCA这两个指标对自身免疫性葡萄膜炎敏感，这两个指标阴性可以排除自身免疫因素引起眼部问题。

颅脑及眼眶MR平扫结果，与原发性玻璃体视网膜淋巴瘤MR表现不相符^[2]，可排除淋巴瘤因素引起眼部问题。

由于患者有巨细胞病毒感染史，且本次检查中血液及眼部房水检测出CMV DNA，会不会是由于巨细胞病毒感染引起眼部问题呢？

查阅相关资料发现，巨细胞病毒可侵袭不同器官组织（见图1），侵袭眼部时可引起巨细胞病毒性视网膜炎（CMV视网膜炎）。

CMV视网膜炎的诊断标准^[1]是：1.根据典型眼底表现即可临床确诊；2.无法眼底检查或眼底病变不典型者，可根据核酸检测（如PCR)在玻璃体液发现CMV进行确诊。

图2  不同巨细胞疾病类型诊断标准

（图2来源中华医学会血液学分会干细胞应用学组.异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染管理中国专家共识（2022年版）[J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(8) : 617-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.001.）

继续查找关于CMV视网膜炎典型眼底表现的资料，发现CMV视网膜炎分为两类：中央型CMV视网膜炎和外周型CMV视网膜炎^[3]。

中央型CMV视网膜炎典型表现为“奶酪番茄酱样”改变，眼底可见发生在后极部的沿视网膜血管弓分布的黄白色渗出坏死灶，活动性边缘呈颗粒状，常伴有视网膜出血和血管鞘(见图3)。

图3  中央型CMV视网膜炎

外周型CMV视网膜炎表现为发生在视网膜周边或中周部的白色或黄白色片状或簇状渗出坏死灶，可融合，活动边缘呈颗粒状，伴或不伴视网膜出血及血管鞘(见图4)。

图4 外周型CMV视网膜炎

(图3图4来源中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组.艾滋病合并巨细胞病毒病诊疗专家共识(2024年版) [J] . 中华传染病杂志, 2024, 42(3) : 129-140. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20240205-00031.)

患者的眼底检查符合CMV视网膜炎眼底表现，且房水CMV DNA检测阳性，符合巨细胞病毒性视网膜炎的诊断。最终临床诊断也是巨细胞病毒性视网膜炎。

在怀疑巨细胞病毒引起眼部炎症前，临床经验用药左氧氟沙星及阿托品等药物，但患者眼部症状继续加重，视力下降。

得到房水CMV DNA阳性结果回报后，使用针对巨细胞病毒的药物更昔洛韦后，患者炎症出血减轻，视力好转。

这个案例带给我的思考是，巨细胞病毒对免疫缺陷人群意味什么？

1、CMV广泛存在于人群之中，对免疫功能正常的人没有明显的致病性，对于免疫缺陷人群是很大威胁，接受免疫抑制治疗，干细胞移植，肿瘤等因素激活潜伏的病毒，可引起单核细胞增多症，肝炎，肺炎，视网膜炎，肠胃炎等。

2、CMV感染后可通过直接效应和间接效应两个方面对免疫低下的机体产生危害。

直接效应，CMV感染或潜伏状态下病毒再活化，播散入血后导致终末器官病变（本例患者CMV感染眼部导致病变）。间接效应，CMV通过影响免疫系统功能，增加其他病原体和病毒感染的风险。

CMV病毒在健康个体间广泛存在，潜伏感染，容易被忽视。日常工作中发现，血液科和移植科患者病毒阳性率很高。

由这两例患者病例可知，免疫力低下人群感染CMV病毒，可引起严重症状，反复发作，难以根治。免疫低下人群出现不明原因局部器官疾病时，排除其他原因，可考虑是否CMV病毒相关感染。

可做诊断支持的实验室检测方法中，病理活检，病毒培养有一定局限性，无法常规开展。目前来说，实时荧光PCR测定方法经济，快速，灵敏，在实际中应用最广。

CMV病毒感染部位范围广，直接取发病部位组织或分泌物（如房水，粪便）检测，病毒载量比全血，血浆更高，准确性更好。但目前很多其他标本类型的巨细胞病毒定量都没有相关指南界定参考范围。希望未来能有更多这方面的研究。

免疫功能缺陷患者感染时，往往是几种病原体一起混合感染，免疫功能缺陷的症状可掩盖或迷惑感染的症状，由于原发疾病的检验结果异常，如血常规数目异常，流式细胞免疫细胞数目异常会掩盖其他并发感染检验结果；

另外日常服用抗感染，预防移植反应药物（移植患者）也影响病原体感染进程，使感染表现与常规患者不同。多种原因导致症状多样，病情复杂，临床难以根据病原体精准治疗。

如何为免疫功能缺陷患者准确找到病原体，这个问题还需要临床和检验科继续努力。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会干细胞应用学组. 异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染管理中国专家共识（2022年版） [J] . 中华血液学杂志， 2022, 43(8) : 617-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.001.

[2]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组， 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会. 原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024年版） [J] . 白血病·淋巴瘤， 2024, 33(3) : 129-137. DOI: 10.3760/cma.j.cn115356-20231019-00058.

[3]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组. 艾滋病合并巨细胞病毒病诊疗专家共识(2024年版) [J] . 中华传染病杂志， 2024, 42(3) : 129-140. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20240205-00031.

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