作者|杨晓华，赵超，程荣伟
单位|梅州谷城医院
偶发分枝杆菌( Mycobacterium fortuitum) 为快速生长的非结核分枝杆菌(RGM)重要的一员，是在多种临床环境下可引起疾病的机会致病菌。
RGM引起最常见的感染是创伤后伤口感染。3种主要具有临床意义的RGM即偶发分杆菌群、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌，造成了人类约80%的分枝杆菌感染。由偶发分枝杆菌群引起的局部皮肤感染大约可占到60%[1]。
1、临床资料
患者，男，39岁，因“铁丝扎伤致右足第1趾红肿、疼痛2月”于2024-08-11 11:52:42入院。
2、病例特点
2.1.青年，男，起病急，病程长。平素健康状况良好；生后无遗传性疾病史；否认传染性病史；预防接种史按规定。否认手术，否认外伤史。否认慢性病史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。
2.2病史：患者诉2月前不慎被铁丝扎伤左足第1趾，当即感疼痛，出血，自行拔除铁丝，未予在意，右伤口周围逐渐肿胀，疼痛，现觉右足第1趾肿胀红肿明显，疼痛，遂来我院门诊就诊。
门诊予行彩超检查示：2024-08-11彩超报告单检查报告：检查结果右侧足部皮下混合性低回声包块，考虑脓肿形成。为进一步系统治疗，门诊拟“右足部皮肤软组织感染”收住我院。
2.3.专科情况：右足第1趾红肿明显，第1趾近节背侧见一约0.2cm伤口，周围皮肤温度升高，挤压后见脓性分泌物渗出，趾体活动受限，趾端血运、感觉正常。
诊断：右足软组织感染。予抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗。
3、相关检查
3.1.白细胞(WBC)9.75x10^9/L，中性粒细胞%(Neu%)63.0%，血红蛋白(Hb) 150g/L，血小板(PLT) 202x10^9/L，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)4.44mg/L。
传染源、肝功、肾功均未见明显异常；肺、心、膈未见异常。右足骨质未见明显异常。
3.2.辅助检查：2024-08-11彩超报告单检查报告：检查结果右侧足部皮下混合性低回声包块，考虑脓肿形成。
3.3.病原学检查：
3.3.1. 2024-08-11送检的脓液细菌培养；
第一天，血平板和巧克力平板上只看到一层菌膜，未见菌落，涂片革兰染色镜检为阳性细长杆菌（图1、2），
图1
图2
继续培养一天后可见细小的干燥小菌落，象普通常见的革兰氏阳性棒状杆菌，但涂片的镜下形态不象！第三天可见，圆形，凸起，直径1.5-2mm左右荧白色，表面干燥的菌落（图3.4），抗酸杆菌阳性（图5.6）。
图3
图4
图5
图6
3.3.2.鉴定：
珠海迪尔DL-96A的DL-120Coryne卡鉴定，结果不出。布鲁克生物公司质谱检测系统Microflex LH/SH鉴定结果为偶发分枝杆菌，分值为2.25。
3.3.3.药敏试验：
在CLSI的M24A文件中，CLSI推荐将肉汤微量稀释法作为RGM药敏试验的参考方法。
9种抗生素包括阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素、利奈唑胺、亚胺培南、磺胺甲恶唑和妥布霉素被推荐进行药敏试验，并且这些药敏的折点也已被确定。
但这药敏方法操作有一定的难度，我院暂无法提供RGM的药敏结果！
偶发分枝杆菌，在自然界分布广泛，主要分布在土壤、灰尘、自然水体和饮用水中，主要的感染部位是皮肤，骨骼和软组织，常见于手术后伤口感染或者由受伤处侵入皮肤[1]。
RGM引起最常见的感染是创伤后伤口感染。该患者前2月有被铁丝钆伤的外伤史，其间未做相关外伤处理，接触环境中存在的偶发分枝杆菌而经伤口进入患者体内被感染，之后受伤处才逐渐形成红肿，肿痛，又没有对症，按疗程用药，最后形成了脓肿。
快速生长分枝杆菌(Rapidly Growing Mycobacteria,RGM)一般被定义为在实验室培养基上7天内可生长为肉眼可见的菌落。
RGM属于非结核分枝杆菌(NTM),为分枝或不规则杆菌，革兰染色不易着色，抗酸染色为红色，在２５～４５℃生长，属于放线菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属、非结核分枝杆菌。
RGM具有低毒性，但能引起多种感染，而且感染的发病率正在日益增多。RGM在自然界分布广泛，主要分布在土壤、灰尘、自然水体和饮用水中。
RGM目前包括60多个种,其中20多个菌种与人类疾病密切相关。临床常见的致病菌有脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等［2］。多数RGM对抗结核药物耐药，用抗结核药物治疗疗效不佳。
RGM对消毒剂的抵抗力强于普通细菌繁殖体，能杀灭普通细菌繁殖体的消毒剂不一定能有效杀灭RGM。对含氯消毒剂，其中脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌抵抗力较强[3]。
偶发分枝杆菌，主要的感染部位是皮肤，骨骼和软组织，由其引起的创伤性伤口感染，常见于手术后伤口感染或者由受伤处侵入皮肤。
临床病例报道较少见，其常导致组织脓肿、溃烂，而且对抗结核药物天然耐药，难以控制，治疗过程较长，多持续半年以上甚至一年，且治疗效果相对较差。
近年来，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF)技术已被证明是鉴定包括RGM在内的NTM的一种可靠和快速的新技术。
与基因测序方法比，MALDI-TOF MS简单、快速、准确且便宜，具有传统方法、分子生物学方法等无可比拟的优越性![1]
RGM感染的诊断还是依据细菌培养鉴定！
但由于许多医院检验科不能开展RGM的鉴定，且由于RGM生长缓慢，革兰染色是阳性杆菌，容易误认为是皮肤正常菌群的污染，因忽略而漏检！临床医生对本病认识仍欠缺等原因,RGM感染的误诊、漏诊率仍较高。
在今后的工作中，要多关注临床的相关信息！对于那些生长缓慢，细小的阳性杆菌，也不能放过，要用多种方法学去鉴别，尽量要鉴定到种水平。
参考文献
[1]Karen C .Carroll, Michael A. Pfaller 主编；王辉等译. 临床微生物学手册[M] .第12版. 北京：中华医学电子音像出版社. 2021.3: 595-611.
[2]Kulandai LT,Lakshmipathy D, Ramasubban G,et al.Isolation of Mycobacterium massiliense from a corneal biopsyu in India [J] .JMM Case Rep. 20014.1(4): e003350.
[3]李胜蓝,张波,快速生长分枝杆菌研究进展［Ｊ].国际检验医学杂志,2017,38(11):1524-1526.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
