作者|林云辉
单位|广东省深圳市龙岗区第三人民医院
在我们检验人的日常工作中，常常会碰到奇怪的现象、诡异的结果，忽高忽低，一时之间又无法解释。
奇怪的现象往往在检验前发生，到了检验中才被发现；诡异的结果，部分是因为检验前奇怪的现象决定，部分是临床和检验人都难于解释的情况。
不幸的是，出现这些情况时，检验人都是被质疑的对象。检验流程不对、检验技术不行、仪器不行，总之，检验科检验人都不对。
在这个时候，检验人因抓不住检验前的人和标本在采集时发生了什么，也得不到患者病情变化的第一手资料而束手无措、百口莫辩，最后只能企盼“沉冤待雪”。
所以，检验人在工作中，不仅仅要洞悉检测仪器、项目、影响因索、临床应用等等，也要不断地走进临床，进入临床思维，会用临床角度来看检验，从临床倒过来解释检验结果。
唯有不断地学习、探索，才能有底气证明检验人及检验工作的符合性，结果的可靠性。检验人才能挺直腰杆，给临床诊疗一个可以信赖、依靠的壮实身板。
一、临床质疑检验结果
一天，接到住院病区打来的电话，“我们科一个患者做血常规检查，中午接到你们报来的白细胞危急值1.4，刚刚检查的结果为4.7，我们没有任何处理措施，结果为什么相差这么大，中午的结果是怎么做出来的？查查仪器或者是有其他的什么问题！”
电话接通后，临床那边就直奔主题，进而直接质疑我们检验结果的准确性。
临床提出了质疑，应即核查。放下电话，马上启动对事件进行核查。首先找到了该患者先后两次的标本，查看标本状态，肉眼无明显异常；仪器运行状态良好，当天质控在控，前后检测结果无一致性偏移。
再查看该患者前后两次血常规检测结果如下（见图1、图2）：
为验证当初检测是否出现问题，对两份标本重新进行检测，结果几乎一致，可以排除人为或仪器原因导致的检测误差。
两次结果，其标本采集时间相隔不足2小时，但结果差异较大，患者WBC数值从1.4*109/L，不足2小时便升到了4.7*109/L，且临床反馈，未采取任何处理措施。
那么，问题来了，WBC在短短不到2小时变化如此大，究竟是何原因？
二、主要病史
患者，女，66岁，主诉:发现肾功能异常10年，乏力5天。
现病史:患者10年前因口干、眼干于当地医院体检中发现血肌酐升高，当时无明显皮肤溃疡、乏力、胸闷气促、反酸烧心、尿频尿急、心悸等不适，未在意，未做任何治疗；
半年前自述口干眼干症状加重，在外院诊治，诊断“慢性肾脏病4期、干燥综合征、肾性贫血、肾性骨病”，给予泼尼松、环磷酰胺治疗，目前泼尼松25毫克，环磷酰胺每月1克，总量已5克，自诉口干、眼干症状较前改善;
5天前患者无明显诱因出现周身乏力，伴周身发冷，当时未监测体温，随后出现呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，家中服用止吐药物(具体名称不能提供)后症状逐渐缓解，后出现腹泻，解稀水样大便10余次，未治疗；
1天后腹泻好转，但周身无力症状明显，伴有厌食、头晕、大汗，呈晕沉感，无胸闷气短，无头痛，无肢体活动障碍，无意识障碍，今日来我院门诊就诊；
门诊完善“尿[UREA]26.8(mmo1/L)↑、胱抑素C[Cys-C]6.00(mg/L)↑、钠[NA] 132.1(mmo1/L)↓、肌酐[CREA]586(μmo1/L)↑、肾小球滤过率(eGFR) 6.33(m1/min)↓、空腹葡[GLU]6.91(mmo1/L)↑、尿白细胞[LEU] 1+↑、尿蛋白[PRO]1+↑、尿隐血[BLD]1+↑”后，门诊以“慢性肾脏病4期”收入院。
患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠正常，大小便正常，精神正常，近1周体重下降3kg左右。
既往史:患有高血压10年，最高血压150/90mmHg，平素予以硝苯地平控释片30mg日1次口服降压，血压可控制在140/90mmHg以下；
否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，40年前曾行甲状腺良性肿物切除术;否认、输血、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种按时完成。
个人史、婚育史、月经史、家族史，均无特殊。
通过对该患者检测结果的核查，对前后两次标本进行复检，均未发现问题，将复核情况向临床反馈，并咨询临床当天对患者进行的治疗及用药情况。
临床对实验室的核查情况说明表示接受。同时据临床反馈，患者早前使用肾康注射液后，出现寒战、发热等似药物过敏反应〔1〕。于当天使用异丙嗪、地塞米松静推，体温先升后降，最高体温40°C，予退热药物、补液治疗。
当天查看到患者同步检测感染二项检测结果如下（见图3）：
检测结果示白介素IL-6明显升高，提示早期感染的可能。鉴于此，临床申请血培养检测。
患者于9月3日住院治疗，9月8日当天监测血常规、感染二项、肾功等项目监测。
我们再次回到当天血常规检测结果上来，第一次血常规WBC:1.4*109/L，Hb:111g/L；第二次血常规WBC:4.7*109/L，Hb:104g/L；
WBC数值不明原因剧降到危急值，然后又在未使用升白药及其他处理措施的情况下不到2小时升到4.7*109/L，前后差异达到3倍多。
而Hb从第一次的111g/L降至104g/L，从临床记录予退热、补液措施来看，Hb的数值是可信的，但是WBC的数值为何会在大量补液实际造成血液稀释后反而上升呢？
查看患者的用药情况，在标本采集前怀疑有药物不良反应，采取盐酸异丙嗪、地塞米松等药物处理。那么，WBC数值会不会是盐酸异丙嗪或是地塞米松的作用降低呢？
肾康注射液适用于慢性肾功能衰竭，药理作用有提高血红蛋白（Hb）水平作用。其不良反应有：
全身性损害:寒战、畏寒、发热、疼痛、乏力、过敏样反应等。呼吸系统:胸闷、呼吸困难、呼吸急促、咳嗽等。皮肤及其附件:皮疹、瘙痒、多汗、皮肤发红等。
消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、口干、胃不适等。心血管系统:心悸、潮红、血压升高、心动过速等。用药部位:注射部位疼痛。神经系统:头晕、头痛。其他:静脉炎等[1]。
盐酸异丙嗪注射液，适用于皮肤粘膜的过敏反应，有镇静、镇痛、止吐等作用，其不良反应可导致白细胞减少、粒细胞减少症及再生不良性贫血等[2]。
该患者，在出现寒战、发热后进行了盐酸异丙嗪静推，而参考盐酸异丙嗪的药理作用，注射给药后吸收快而完全，血浆蛋白质结合率高，静注后起效时间为3-5分钟，抗组胺作用一般持续时间为6-12小时，镇静作用可持续8-12小时，主要在肝内代谢[2]。
因患者在住院当日使用药物，在使用肾康后疑是过敏反应，用了盐酸异丙嗪后采血检测。依据盐酸异丙嗪的说明书，可以推断WBC减少的真正原因是因为盐酸异丙嗪静注引发。
患者在随后的血培养出现了阳性报告，培养结果为泛菌属。（见图4）
血培养阳性结果，符合当天感染二项升高的结果。此时，患者已经出现菌血症，但WBC的数值却偏低，可以解释的原因为大量补液稀释血液浓度所致。而在患者后一次的血常规及感染二项检测中，可以印证（见图5、图6）
在停止补液后，患者的WBC的数值为19.7*109/L，PCT>100.00ng/mL，这检测结果符合该患者实际的病情。
该案例是WBC数值在相隔不到2小时出现较大变异去追踪，这个案例的追踪说明，检验人不仅要有良好的职业素养，而且要有较强的临床思维，才能在实际工作中面对千变万化的检测结果中处变不惊；
根据病史、病情变化及临床用药产生的变化中寻找确凿的证据，证明检验结果的可靠性，去给临床提示和引导临床解决问题，及时纠正治疗措施，从而达到真正帮助患者为目的。
参考文献
[1]肾康注射液说明书.
[2]盐本异丙嗪注注射液说明书.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
