术
者
寄
语
对于大血管闭塞导致的急性脑梗死患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益，国人颅内大血管闭塞常见原因为血栓栓塞性及动脉粥样硬化狭窄闭塞。有研究显示，约1/3的前循环及接近一半的后循环急性大血管闭塞患者同时存在颅内大血管狭窄。对于栓塞性急性大血管闭塞，随着治疗器械的进步，衍生出多种可以较快取栓、再通血管的技术。而对于因大血管狭窄而引起的急性闭塞，使用传统取栓技术往往差强人意，而随着BASIS技术的应用，这一困境得以有效解决，它利用了远端取栓支架保护下的球囊血管成形术，既防止了血栓逃逸，又提高了血管再通效率，降低并发症的发生率。
本期病例
1
病史简介
基本信息：男性，59岁。
主诉：发现右侧肢体无力3小时。
现病史：患者3小时前饮酒后被发现右侧肢体无力，无意识不清，无肢体抽搐，无呼吸困难。
查体：血压：187/106mmHg；一般内科查体：双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性啰音，心律齐，无异常杂音；神经系统查体：神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼球活动无受限，无凝视，视野无缺失，左侧鼻唇沟变浅，口角左侧歪斜，伸舌左偏，余颅神经（-）。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性，左侧未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分12分，mRS评分4分。
患者发病前mRS评分为0分，有高血压病史1年。
2
术前影像学检查
辅助检查
头颅ct未见明显出血，左侧额顶颞叶脑组织早期缺血性改变
ASPECTS评分6分
头颈Cta提示左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M2段闭塞
Ctp提示左侧大脑半球灌注减低
3
术前讨论
术前诊断：
1. 急性脑梗死
2. 左侧颈内动脉-大脑中动脉M2段闭塞
3. 高血压
手术策略：
1. 患者为中年男性，突发右侧肢体无力3小时就诊，查体NIHSS评分12分，凝视全瘫，头颅CT未见出血，低密度灶不明显，ASPECTS评分6分，CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉M2段闭塞，CTP虽提示核心梗死区大，但mismatch ratio为3.1，尚有可挽救脑组织，应积极手术治疗。
2. 患者急性起病，有高血压病史，CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉M2段闭塞，考虑串联病变，而颈内动脉考虑ICAS可能性大，且颈内动脉闭塞远端伴血栓可能。
3. 根据CTA考虑串联病变，可采用BASIS技术，先清理颈内动脉血栓，使抽吸导管能够越过颈内动脉原位狭窄段，处理大脑中动脉M2段，最后根据开通情况决定是否再次扩张颈内动脉，必要时支架置入。
手术预案：
手术入路：经右股
麻醉方式：全麻
目标血管：右侧大脑中动脉
4
术中设计介入器械选择
8F 动脉鞘
4F 多功能导管
6F 长鞘
泥鳅导丝
0.021inch 微导管
200cm 微导丝
抽吸导管
颅内自膨支架
压力泵
加奇生物 sacspeed®球囊扩张导管 2.0mm×9mm、2.5 mm×9mm
加奇生物 Syphonet®取栓支架 4mm×30mm
5
手术过程
术前造影显示左侧颈内动脉颅内段闭塞，远端不显影。
微导管越过颈内动脉闭塞段后，微导管造影显示左侧大脑中动脉M2段闭塞。
微导管内释放Syphonet®取栓支架 4mm×30mm顺利释放。释放后可见狭窄处不能完全展开。
Syphonet®取栓支架 4mm×30mm释放后造影显示左侧颈内动脉C6段局部重度狭窄。
替罗非班0.4mg静脉负荷剂量推注，并以0.3mg/h速度静脉泵入观察。
5分钟后撤出微导管，引入sacspeed®球囊扩张导管 2.0mm×9mm。
以6atm缓慢扩张狭窄段。
在撤出球囊同时抽吸导管边抽吸边回收支架。
造影显示左侧颈内动脉c6段开通，局部无血栓影，残留中度狭窄。
随后重新引入微导丝微导管、通过左侧大脑中动脉M2闭塞段，微导管造影显示位于血管真腔后，释放Syphonet®取栓支架 4mm×30mm。
5分钟后通过支架将抽吸导管带到病变段，SWIM技术取栓。
复查造影显示左侧大脑中动脉M2段开通，TICI 3级。
继续观察10分钟后显示颈内动脉C6段狭窄加重。
遂引入sacspeed®球囊扩张导管 2.5mm×9mm再次扩张。
复查造影显示扩张后远端血流通畅。
随后引入支架ep 4.0*16mm到位释放。
造影见左侧颈内动脉C6段狭窄成形可，远端血流通畅，TICT3级，未见明显血管缺失。
术后ct未见明显脑出血。
术后3天复查mri显示左侧左侧额顶颞叶梗死趋于稳定，无脑出血或梗死进展。
术后1周复查cta提示左侧颈内动脉-大脑中动脉血流通畅。
术后1周患者出院，NIHSS 5分，mRS 2分。
病
例
总
结
颈动脉串联病变所致卒中较单纯颅内血管闭塞卒中患者的预后要差，具有较高的致残及致死率。本例颈内动脉C6段ICAS合并大脑中动脉栓塞，使用BASIS技术先处理颈内动脉，减少血栓远端迁移，化繁为简，减少操作并发症，缩短手术时间。
术者应依据患者影像学及血管条件（迂曲程度、解剖变异），选择最佳的远近端处理顺序和近端血管的处理方式，以快速开通闭塞血管。完善的术前影像评估有助于病因的精准判断，对每个病人应采用个体化治疗，保障患者手术安全，目标是最短时间内开通血管、且能维持血流灌注，达到有效再通、减少并发症。
术者简介
朱悦琦
上海市第六人民医院
主任医师，上海市第六人民医院介入科主任，上海交大医学院博士生导师，Mayo clinic访问学者； 主要从事脑血管疾病（脑血管动脉瘤、脑缺血性疾病）影像诊断及介入治疗。以第一/通讯作者发表90余篇，最高影响因子31.0；
担任中华放射学会介入学组工作秘书及青年工作组副主任委员，中国医师协会介入分会青委会委员、上海市医学会脑卒中分会委员；
承担国家自然科学基金2项，获上海市启明星、浦江人才、上海市优秀博士学位论文成果、上海交大晨星学者计划、上海交大医工交叉重点项目、上海市医苑新星-杰出青年医学人才、交大医学院双百人计划、申康三年行动计划项目资助。以主要完成人获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖奖励。《介入放射学杂志》、《临床放射学杂志》、《lacent neurology》，《American journal of neuroradiology》，《Journal of endovascular therapy》等杂志审稿人。获“国之名医-青年新锐”、“中国介入新锐”称号。
鲁海涛
上海市第六人民医院
副主任医师，医学博士； 上海市第六人民医院介入科；
上海市医学会脑卒中专科分会出血性卒中规范化诊治 委员 中国中医药信息学会中西医结合介入分会 理事； 国家放射与治疗临床研究中心介入创新联盟 理事； 美国 Mayo Clinic 神经介入中心访问学者； 以第一作者或通讯作者共发表文章20余篇，其中 SCI收录论文12篇。主持局级课题1项、院校级课题1项，以主要完成人参与国自然，市科委课题多项。
贺广晨
上海市第六人民医院
上海交通大学医学院博士在读； 以第一作者发表SCI论文9篇，总影响因子40分，参与国家自然科学基金面上项目、中外合作项目等国家级课题三项，省市级课题两项；
主要从事各类缺血性/出血性脑血管病介入治疗、肿瘤微创治疗、各类外周血管阻塞性疾病微创治疗及各类出血性血管病介入治疗等；
参与各型取栓支架、外周血管支架及覆膜支架临床及实验研究，研究成果发表于Stroke、Eur Stroke J、J NeuroIntervent Surg、Eur J Radiol等杂志。
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