术者：杨增烨 郑哲龙 刘红彬 孙瑄
本期病例
1
患者基本信息
患者：男性，75岁
主诉：头晕，视物模糊1年余
现病史：患者于1年余前明显诱因出现头晕，视物模糊，偶有黑朦，时轻时重，抬头时明显，每次持续约10分钟，记忆力减退。2024年9月外院检查提示1．左侧颈内动脉起始处局部重度狭窄，远端显影纤细，右侧颈内动脉起始处局部中度狭窄；2．左侧锁骨下动脉节段性中﹣重度狭窄，右侧锁骨下动脉起始处轻﹣中度狭窄，右侧椎动脉优势3.颅内动脉硬化，双侧颈内动脉海绵窦段及右侧颈内动脉眼段多发小动脉瘤；为求进一步诊治，今以"颈动脉狭窄"收住院。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重下降20kg。
既往史：有高血压病史、有冠心病史，曾行冠状动脉球囊扩张术；糖尿病史.否认外伤史、输血史，否认过敏史。
个人史：吸烟30年余，40支/日，已戒烟9年；偶有饮酒。
入院查体: 体温36.5℃；脉搏80次／分；呼吸18次／分；血压：左侧140/65mmHg，右侧168/85mmHg，神志清楚，言语清晰，记忆力、计算力减退，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动各向到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。四肢肌力、肌张力及腱反射正常，双侧病理征（-),Babinski征，Chaddock征，共济征（-)，指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征（-)。
血常规、凝血等未见明显异常； 尿常规：尿蛋白（±），尿糖1+， 血小板聚集率：未出结果 CYP2C19：慢代谢型。 肾功：尿素：9.5mmol/L，肌酐：133.2umol/L，肾小球滤过率49.12ml/min 心脏超声（2024.09.20，外院）：节段性室壁活动异常，升主动脉增宽，左室收缩、舒张功能减低。 心电图（2024.11.05，我院）:窦性心律，完全性左束支传导阻滞。
2024年9月22头颅DWI+FLIAR
2
术前诊断
3
治疗经过
2、重点问题：
1.患者LC 1狭窄处斑块较硬，为了能够通过球囊扩张+支架置入解除狭窄，拟采取小球囊预扩张+大球囊扩张+PRECISE支架置入，即可以减少球囊扩张硬斑块引起的颈动脉窦反射，同时PRECISE支架的支撑力较强，能防止斑块的弹性回缩，减少再狭窄风险。
2.患者CYP2C19药物基因为慢代谢型，术前虽口服双抗药物，但血小板抑制率未达标，术中急性支架内血栓形成风险较高，应注意及时给予替罗非班抗栓。
3.患者左侧颈内动脉极重度狭窄，左侧半球呈低灌注状态，支架置入后可能导致血流骤然增加，进而导致血管内血流动力学改变，增加高灌注综合征风险（包括出血、水肿等）。既往患者有高血压病史，术后应严格监测血压情况，若出现血压增高应及时降压治疗。
4.患者左侧椎动脉纤细，止于PICA，同时左侧V1开口于锁骨下动脉狭窄段，锁骨下动脉支架置入将覆盖左侧椎动脉开口，为防止左侧椎动脉闭塞，可使用导丝保护椎动脉，并术中密切关注椎动脉情况，及时补救。
3、手术经过：
全脑动脉造影显示：右侧颈内动脉C1段中度狭窄（狭窄约50%），左侧颈内动脉C1段极重度狭窄(狭窄>90%)。左侧锁骨下动脉近端重度狭窄(狭窄约80%)，左侧椎动脉发自左侧锁骨下动脉狭窄处，左侧椎动脉起始处狭窄，V4段发出小脑后下动脉以远未见显影，右侧小脑后下动脉显影浅淡。
图1. a+b 右侧颈动脉造影；c+d 右侧椎动脉造影；e+f 左侧颈动脉造影；g+h左侧锁骨下动脉造影。
将8F导引导管送至左颈总动脉远段，调整好位置后，在路径图引导下，沿导引导管送入微导丝(Transend EX SOFT 0.014in*205cm)及保护伞(直径5.0mm，长度320cm)，小心通狭窄段（图2.A、B）。
图2. A.微导丝通过狭窄段，B.保护伞导管到位
保护伞导丝送至左颈内动脉C1段远端，撤出微导丝，释放保护伞（图3）。造影见保护个贴壁良好，前向血流通畅，未见明显血管痉挛。沿保护伞导丝送入sterling球表(直径3.0mm*20mmn)至狭窄段，球囊加压至6atm，快速抽瘪球囊，造影示狭窄段残余狭窄约80%；沿保护伞导丝送入AVIATOR PLUS球囊.(5.0mm*30mm)至狭窄段，快速加压球囊至8atm可见球囊完全扩张后，迅速抽疫球囊（图4.A、B）。
A
B
图4. A.3.0球囊扩张；B.5.0球囊扩张
造影示狭窄段残余狭窄率约70%；血压130/80mmHg，心率90次/分。沿保护伞导丝送入PFECISE自膨式支架(8mm*40mm)至狭窄处，准确定位后释放支架（图5.A），造影示支架完全覆盖狭窄段，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约30%（图5.B），前向血流较前改善(TICI分级3级)。行左颈内动脉系统颅内段正侧位造影，显示左大脑中动脉及分支动脉显影较前明显改善，无急性血管闭塞征象（图5.C）。
A
B
C
图5. A.PRECISE支架释放；B.手推造影；C.标准正侧位造影
保护伞回收后未见伞内斑块碎屑样物质。维持静脉微量泵入替罗非班5ml/h。将8F导引导管送至左侧锁骨下动脉近端，沿导引导管在路图下将微导丝(Transend gx SOFT 0.014in+205cm)小心通过左侧椎动脉V1狭窄段送至V2段近端保护椎动脉（图6.），再将微导丝((Transend FLOPPY 0.014in+300cm)小心通过左侧锁骨下动脉狭窄段送至远端。沿微导丝送入AVIATOR PLUS球囊（5.0mm*30mm）至狭窄段，逐渐加压球囊至8atm可见球囊完全扩张后，迅速抽瘪球囊。沿微导丝送入PRECISE自膨式支架(8mm*40mm)至狭窄处，造影对位准确后释放支架（图7）。
图6. 微导丝超选进入LV1保护
图7-1 PRECIS支架到位
图7-2 PRECISE支架释放
复查造影可见支架与血管壁贴合良好，残余狭窄约20%，支架内前向血流通畅，无急性血栓形成，左椎动脉血流正向，开口处中度狭窄，左侧小脑后下动脉显影较前清楚,患者无不适主诉。撤出支架及导管系统，右侧股动脉穿刺处用血管闭合器闭合，并压迫器持续压迫，结束手术。
图8 LCA 术前（A）与术后（B）对比
图9 LSUB 术前（A）与术后（B）对比
手术点评
这是一个多发狭窄的患者，左侧颈动脉及左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉均狭窄，选择 PRECISE 支架治疗左侧颈动脉，PRECISE PRO RX是第一代自膨式颈动脉支架，激光雕刻自膨式镍钛合金，开环设计，贴壁良好，支撑力较佳，对极重度狭窄能更好的改善血流，降低再狭窄发生。患者左侧锁骨下动脉起始段狭窄，左侧椎动脉发自狭窄中段，处理锁骨下动脉，无法避免椎动脉开口，而采取球扩支架可能导致左侧椎动脉受影响，而导致左侧小脑后下缺血，所以我们采取了导丝保护椎动脉下，另一导丝通过锁骨下进行球囊扩张，扩张后发现椎动脉开口狭窄较前也缓解，就再通过锁骨下导丝释放 PRECISE支架，完全覆盖病变，复查造影提示左侧椎动脉未受到影响，撤出保护导丝，复查造影左侧锁骨下动脉及椎动脉血流良好。这两处病变同期处理，虽然都比较简单，术前根据病变进行的技术策略分析和材料选择，可以让操作更安全，取得好的临床效果。
栏目主编
孙 瑄
首都医科大学附属北京天坛医院
博士研究生，主任医师，副教授；
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员； 中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员； 中国卒中学会介⼊分会青年委员； 中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员； 中国卒中学院讲师； 长期从事脑血管病的介治疗，擅⻓缺血性脑血管病的诊断与介⼊治疗，对颅内外动脉狭窄的急、慢性血管闭塞的治疗有丰富的临床经验。作为骨干参加数项国内重大课题，主持国家重点研发计划课题一项，做为骨干参与国家重点研发项目一项，做为项目管理负责随机对照课题两项，发表SCI数十篇，获得专利、软件著作多项，并获得省级科技进步奖及成果鉴定。
杨增烨
延安大学附属医院
硕士研究生，副主任医师 以色列兰巴姆（RAMBAM）医院神经内科访问学者 中国卒中学会-卒中与眩晕分会青年委员会委员 陕西省卒中学会青年委员会委员 陕西省中西医结合学会第一届神经介入专业委员会常务委员 陕西省国际医学交流促进会神经修复专业委员会常务委员 陕西省国际医学交流促进会神经介入专业委员会委员 陕西省医学会老年医学分会神经学组委员 从事脑血管病诊治及介入治疗，获延安市科技进步奖2项，参编专著2本，专业核心期刊发表论文20篇，SCI1篇。
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