本期主编
杨海华
天坛医院介入神经病学博士毕业，现为北京市大兴区人民医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI 3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
作者：杨海华 袁景林 王铁军 陈娜 任伟超 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
病例介绍
患者：青年女性，急性起病。
辅助检查-头CTA、CTP
头CTA及CTP：右侧大脑中动脉闭塞，远端分支减少，右侧胚胎型大脑后动脉。右侧大脑中动脉供血区脑血流量及脑血容量较对侧减低，脑血容量减低区较脑血流量减低区范围小，右侧大脑中动脉供血区血流灌注平均通过时间、达峰时间较对侧延迟。
常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入8F动脉鞘。分别沿鞘送入涂层泥鳅导丝、猪尾巴导管行主动脉弓上脑血管造影，造影显示右侧大脑中动脉闭塞，考虑为责任病变。将6F血管鞘（已连接Y阀、三通及肝素生理盐水装置），与涂层泥鳅导丝、多功能导管同轴。
沿颅内支持导管送入导丝与微导管组合，在导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑中动脉M2段，撤出导丝，微导管造影显示远端管腔通畅。
沿微导管送入取栓支架（4mm×30mm）至闭塞段，对位准确后释放支架，将中间导管跟至大脑中动脉闭塞段，在负压下回撤支架。
造影提示大脑中动脉仍然闭塞
第二次取栓
沿颅内支持导管送入导丝与微导管组合，在导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑中动脉M2段，撤出导丝，微导管造影显示远端管腔通畅。
沿微导管送入取栓支架（4mm×30mm）至闭塞段，对位准确后释放支架，将中间导管跟至大脑中动脉闭塞段，在负压下回撤支架，可见少量血栓，复查造影提示仍然闭塞
第三次取栓
继续上述取栓操作，支架释放在上干，与前面相同，复查造影仍然闭塞。
第四次取栓
沿颅内支持导管送入导丝与微导管组合，在导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑中动脉M2段，撤出导丝，释放支架，造影提示仍然在上干，遂收回支架。
第五次取栓
反复调控导丝，终于进入到下干，微导管冒烟，提示在真腔，与前面的血管相比不同，应该进入到了下干。
沿微导管送入取栓支架（4mm×30mm）至闭塞段，对位准确后释放支架，将中间导管跟至大脑中动脉闭塞段，在负压下回撤支架，可见少量血栓。
复查造影，提示血管再通，但M2段局部狭窄，是血管痉挛？原位狭窄？血管夹层？还是有血栓？决定予以等待，观察血管的变化。
等待5分钟后，再次复查造影，提示前向血流较前好转，继续观察。
术后造影
10分钟后，再次复查造影，提示前向血流较前好转，且狭窄的病变变短，提示血管痉挛的可能性大。
在等待的过程中，完善其他血管的造影检查，提示双侧椎动脉、基底动脉显影良好，右侧大脑后动脉P1段未显影，左侧颈动脉系统显影良好，前交通动脉开放。
最后再次复查右侧颈动脉造影，提示狭窄基本解除，前向血流良好，mTICI 3级再通。
术后转归
术后24小时，患者神志清楚，肢体无力好转。
查体：神志清楚，轻度构音障碍，高级皮层功能大致正常。左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。左上肢肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，左侧巴氏征阳性，动脉穿刺处无渗血、血肿。
NIHSS评分：2分（面瘫1，构音1）。
术中用药：替罗非班抗栓24小时，桥接双联抗血小板治疗。
术后4小时
右侧基底节区及侧脑室旁新发脑出血可能大，右侧额顶叶梗死灶。
术后影像24小时CT
右侧基底节区及侧脑室旁新发脑出血可能大，右侧额顶叶梗死灶。
术后影像24小时CTA
右侧大脑中动脉M1段局部管腔显示模糊，可见轻度狭窄。前交通动脉及右侧后交通动脉开放，右侧大脑后动脉由同侧后交通动脉供血。
本例为青年急性大脑中动脉闭塞病例，目前其病因尚不明确。该病变主体处于大脑中动脉 M2 段，此前进行的几次取栓操作中，取栓器械主要进入到了上干，虽取出少量血栓，但血管依旧处于闭塞状态，由此推测血栓主要集中在下干。 青年患者相较于其他年龄段人群更易出现血管痉挛的情况，在第三次取栓后便出现了颈动脉痉挛，后续血管再通后，大脑中动脉也发生了痉挛，所以如何准确判断血管痉挛情况，并据此做出正确决策显得尤为重要。
当多次取栓遭遇失败时，要依据血管具体形态，谨慎考量是否对取栓策略进行更换。另外，对于 M2 段闭塞且处于分叉处的血栓，其质地有时偏硬，致使导丝很难顺利进入闭塞的血栓内部，往往需要反复调整才有进入的可能。
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