近日，山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）神经外四科利用目前最新、最先进的介入技术—COSIS技术，成功救治一例慢性椎动脉闭塞、血栓形成致小脑、脑干、枕叶反复多发梗死的患者，使其重获新生！
COSIS技术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of Stent retriever，颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术）是基于一种远端有网篮设计特点的取栓支架而衍生出的针对慢闭开通实施颅内动脉保护的技术，在颅内动脉慢性闭塞并血栓形成，保护伞无法到位，利用此支架作为颅内保护装置，并在取栓同时，远端的网篮可以捕获逃逸血栓而起到保护伞的作用。同时，此支架适配0.017、0.021inch的微导管，较小的微导管超选后，可直接将自膨式颅内支架输送至远端细小血管释放，从而减少了多次微导管交换的操作步骤，大大缩短了手术时间、减少了手术风险。而且，此取栓支架全程显影，可以帮助术者准确判断血管狭窄部位及长度，其推送导丝设计为0.0154inch，球囊、微导管均可以通过该导丝通过盲交换技术直接送达狭窄或闭塞部位予以扩张。
本期病例
病史简介
患者：男性，58岁。
主诉：因“反复头晕3月，加重并行走不稳5天”入院。
现病史：患者于3月前因突发头晕在山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）住院，颅脑MRI+DWI提示双侧枕叶片状、左侧小脑点状急性、亚急性脑梗死，MRA及DSA提示右侧非优势椎动脉，左侧优势椎动脉并V4段局限性重度狭窄，保守治疗好转后出院，出院规律口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片治疗；5天前上述症状加重，伴言语不清、行走受限，外院颅脑MRI+DWI提示左枕叶、小脑、脑干点状急性新发脑梗死，MRA见左椎动脉、基底动脉不显示；为进一步诊治急诊入院。
既往史：高血压病史7年余；不吸烟，饮酒20余年，半斤/日。
入院查体：神志清楚，言语欠流利，鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧肢体深浅感觉正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分4分（构音1+面瘫1+肢体2）。
辅助检查：血常规、凝血、生化未见明显异常；血小板聚集率：正常水平；氯吡格雷基因检测：中代谢型。
术前影像学检查
头颅DWI：左枕叶巨状裂、小脑、脑干点状急性新发脑梗死。
头颅MRA：左椎动脉、基底动脉不显示。
椎-基底动脉高分辨MRI见左椎动脉V2-V4段斑块形成并闭塞。
头颅DSA：右侧非优势椎动脉，V4段细小，供应基底动脉及左侧小脑后下动脉、双侧小脑上动脉，双侧大脑后动脉不显影；左侧为优势椎动脉、血流停滞并V4段不显影。
术前讨论
初步诊断
1.急性小脑、脑干及枕叶脑梗死；
2.左侧椎动脉V4段闭塞并血栓形成；
3.高血压3级（高危组）。
手术指征
患者脑梗死、左椎动脉慢性闭塞诊断明确，病因为大动脉粥样硬化，发病机制考虑低灌注。患者小脑、枕叶反复脑梗死，经积极内科治疗后仍有责任血管供血区脑梗死发生，符合椎动脉慢性闭塞血管内治疗适应症，无明显禁忌症。
手术方案
全脑血管造影+左椎动脉闭塞开通术+球囊扩张术+支架取栓+支架置入术。
相关风险
再通失败、急性/亚急性支架内血栓事件、支架贴壁不良、斑块脱落、远端栓塞、高灌注综合征等。
术中器械
8F 90cm 导引导管
6F 115cm 中间导管
21系列微导管
200cm 0.014inch 微导丝
加奇生物4*30mm Syphonet®取栓支架
加奇生物21系列Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm
颅内自膨式支架 4.0*28mm
手术过程
同轴技术将8F 导引导管、6F中间导管分别置于左侧椎动脉V1、V3段，反复抽吸出大量血栓；
微导丝带21系列微导管小心通过闭塞段到基底动脉中段，微导管造影提示真腔。
撤出微导丝，送入4*30mm Syphonet®取栓支架，自基底动脉中段至左V3段释放，轻柔手推造影见基底动脉及其分支均显影，左V4中段重度狭窄、支架展开不良。
沿4*30mm Syphonet®取栓支架输送导丝、采用零交换技术送入Fastunnel®输送型球囊扩张导管，6个大气压缓慢扩张3.0*15mm 球囊，见斑块坚硬、有弹性回缩，支架上有血栓影，负压抽吸下取出支架，见附着大量血栓。
随后微导丝带21系列微导管小心通过闭塞段到基底动脉下段，放入4.5*28mm自膨支架1枚，造影，血管再通，左侧PICA、基底动脉及其分支显影好，狭窄残余约10%左右，未见血栓逃逸。
术后情况
术后正侧位造影，脑血流完全恢复，mTICI 3级。
术后即刻复查头颅CT未见高密度影。
2.5天复查MRI+DWI提示左小脑小片状急性新发脑梗死，MRA见左椎动脉、基底动脉及其分支均显影良好。
3天后患者症状较前明显改善，四肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性，指鼻试验、闭目难立试验阴性、步态正常。NIHSS评分1分，1周后步行出院。
病例小结
临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过４周的动脉闭塞称为慢性动脉闭塞；优势椎动脉闭塞所引起的小脑、脑干、枕叶部位脑梗死和短暂性脑缺血发作占颅内缺血事件总数的15～20%；侧支循环代偿不足，闭塞侧脑组织存在持续低灌注，则２年内再发缺血性卒中的风险可高达30～40%，如手术风险可把控的条件下，建议患者积极进行动脉慢闭再通手术。
本例患者为慢性椎动脉闭塞，在积极内科药物治疗下仍有低灌注脑梗死的发生，造影可见右侧非优势椎动脉可返流至左侧PICA，属于椎动脉闭塞类型的B型，再通机率比较大。
本病例应用Syphonet®取栓支架可有效避免再通过程中血栓脱落导致颅内动脉栓塞，且通过Syphonet®取栓支架的导丝可以盲交换颅内球囊、输送型球囊扩张导管、微导管，能有效到达靶血管进行球囊扩张，扩张后无需长交换，支架可以完全锚定，顺利撤出长交换球囊，COSIS技术为手术操作简化流程，从而节省手术时间，减少并发症发生，降低手术风险。
术者简介
熊 晖
山东省第二人民医院
神经外四科主任、主任医师，三级教授，硕士研究生导师；
1989年开始从事神经外科工作，1995年开始兼顾脑血管病血管内治疗（神经介入）工作，开创了原济南军区总医院神经外科脑血管病中心并兼任主任，开创了山东中医药大学附属医院（山东省中医院）神经介入工作并任神经外科主任、知名专家；
擅长各种脑出血的微创手术，经鼻蝶入路垂体瘤微创手术和各种颅内肿瘤、脊髓肿瘤微创手术，三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛的微血管减压术，尤其擅长脑动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、动静脉瘘的显微手术和血管内治疗（介入治疗），各部位颅内动脉狭窄、颈动脉及椎动脉狭窄的介入治疗，急性脑血栓的介入取栓、动脉局部溶栓治疗；
《中华神经医学杂志》、《神经疾病与精神卫生》杂志编委、特约审稿专家。山东省脑血管病防治协会常务理事，并任协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会主任委员、脑血管病介入专业委员会副主任委员、脑血管病规范化诊疗与质量控制专业委员会副主任委员，山东省中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员，山东省老年医学会第一届神经介入专业委员会副主任委员，山东省疼痛医学会第一届周围神经外科专业委员会副主任委员，山东省医师协会神经介入专业委员会常委，山东省卒中学会神经介入专业委员会常委，中国神经科学学会神经损伤与修复分会委员；
以第一或通讯作者在核心期刊或SCI发表论文30余篇，主编《现代脑血管病诊疗学》。荣获军队科技进步奖（省部级）四等奖2项、三等奖2项、军队医疗成果二等奖1项。荣立三等功一次。
助手
程卫平
山东省第二人民医院
山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）神经外四科主治医师，硕士研究生，毕业于泰山医学院，从事神经外科20年，兼顾脑血管病研究及血管内治疗（神经介入）工作10年。
擅长各种重型、特重型颅脑损伤、复合伤、高血压脑出血的救治，尤其擅长各部位复杂脑动脉瘤、脑和脊髓血管畸形的显微手术和介入治疗，各部位颅内、颅外动脉狭窄、动脉急慢性闭塞的球囊扩张、开通及支架置入治疗，急性脑血栓的介入取栓、动脉局部溶栓等治疗。
山东省中西医结合学会第三届神经外科专业委员会委员
山东省老年医学会第一届神经介入专业委员会委员
山东省疼痛医学会第一届周围神经外科专业委员会委员
助手
张良
山东省第二人民医院
山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院）神经外四科主治医师，硕士研究生毕业于山东中医药大学第一临床医学院中西医结合专业。
擅长中西结合治疗眩晕、中风病、痴呆、头痛、失眠等神经系统常见病及多发病，擅长急性脑梗死的溶栓治疗，全脑血管造影及缺血性脑血管病的介入治疗。
山东省卒中学会中西医结合介入分会委员。
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