本期主编
杨海华
天坛医院介入神经病学博士毕业，现为北京市大兴区人民医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI 3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
作者：杨海华 袁景林 王铁军 陈娜 任伟超 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
病例介绍
病例特点
1.老年男性患者，急性起病。
2.既往史：既往心房颤动病史。
3.患者入院前2小时突发言语不能，不能理解他人言语，伴右侧肢体无力，活动不能，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，考虑急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，给予替奈普酶17.5mg静脉溶栓治疗（5-10秒内静脉推注）。
4.查体：Bp 199/99mmHg，神清，混合性失语，高级皮质功能查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，无眼震，右侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，心率89次/分，律不齐，双下肢无水肿。NIHSS评分：18分（提问2+命令2+凝视2+面瘫1+右上肢4+右下肢4+失语3）。
5.辅助检查：头颅CT：左侧大脑中动脉密度略增高，脑内多发腔隙灶及缺血灶，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。头CTA+CTP：阅片考虑颅内大血管病变可能性大。
初步诊断：1.急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞2.心房颤动[心房纤颤]
辅助检查-头CTA
CTA：双侧胚胎型大脑后动脉，左侧大脑中动脉及所见左侧大脑后动脉显影浅淡，左侧大脑中动脉M1段局部管腔重度狭窄可能，闭塞不除外，头颅CTP显示左侧额顶颞枕叶、基底节血流灌注异常。
辅助检查-头CTP
辅助检查-头CT
头颅CT：左侧大脑中动脉密度略增高，脑内多发腔隙灶及缺血灶，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。
手术过程
常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入8F动脉鞘。分别沿鞘送入涂层泥鳅导丝、猪尾巴导管行主动脉弓上脑血管造影，将6F血管鞘（已连接Y阀、三通及肝素生理盐水装置），与涂层泥鳅导丝、多功能导管同轴。
在泥鳅导丝与多功能导管的引导下将一次性使用血管鞘头端置于左侧颈内动脉C1段远端，造影提示左侧大脑中动脉M1段闭塞，沿一次性使用血管鞘送入微导丝、微导管及颅内支持导管组合，在导丝、微导管的导引下将颅内支持导管送至闭塞段，予以负压抽吸，抽出大量血栓。
反复予以抽吸，造影提示血管仍然闭塞，但是血栓有所减容，从造影结果来看，左侧大脑中动脉M1段是向下走向，并非为平常的平直向上走向，后 面M2段肯定是一个向上弯，提示血管是异常的迂曲。
多次尝试将微导丝、微导管送入到M2段，但阻力太大，输送困难，继续予以抽吸后，复查造影提示仍然闭塞。
反复小心将微导丝送入到远端M2段，缓慢跟入微导管，最终通过病变，沿微导管造影，提示远端血管通畅，沿微导管释放取栓支架4-40mm
支架内取出大量血栓，复查造影提示仍然闭塞
小心将微导丝送入到远端M2段，缓慢跟入微导管，沿微导管造影，提示远端血管通畅，沿微导管释放取栓支架4-40mm，造影提示血栓位于支架内。
在中间导管负压抽吸下回撤支架，可见大量血栓，复查造影提示血管再通，mTICI 3级，图中血栓是取出的部分血栓。
患者肢体无力症状好转，查体：神清，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，房颤律，律不齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗，右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，感觉、共济检查欠合作，双下肢无水肿。NIHSS评分：7分（提问2+命令2+失语3）。mRS评分：3分。
术后用药：24小时后予以阿司匹林肠溶片100mg口服抗栓治疗，10天后改用甲苯磺酸艾多沙班片抗凝治疗。
术后24小时
头CT：双侧大脑中动脉密度略增高密度较前略减低，左侧颞叶新发斑片状低密度，脑内多发腔隙灶及缺血灶；脑白质脱髓鞘改变；老年性脑改变，较前大致相仿。
术后影像
头MRA符合动脉硬化表现，椎基底动脉异常纤细，双侧胚胎型大脑后动脉
头DWI：左侧额顶颞及岛叶、左侧放射冠亚急性脑梗塞。
该患者为高龄，且患有大面积脑梗死。尽管术前CT未显示明显的大面积脑梗死，但CTP灌注检查揭示了这一情况。考虑到患者发病在4.5小时的时间窗内，根据最新的研究，对于桥接治疗的患者，使用替奈普酶可能比阿替普酶带来更好的临床预后。因此，在本例中，我们选择了替奈普酶进行溶栓治疗。
患者大脑中动脉存在严重迂曲，经过多次中间导管抽吸后，血栓有所减容。然而，由于大脑中动脉的一个返折弯，中间导管无法到达M2段，因此需要借助支架辅助取栓。
在微导丝和微导管通过迂曲病变时，会遇到极大的张力和阻力，这要求我们格外小心，以避免血管损伤、夹层或破裂。
在回收支架的过程中，应尽量提高中间导管的位置，以防止支架牵拉导致血管变形或撕裂。
考虑到患者存在大负荷血栓，且栓子来源可能与心房颤动引起的心源性栓塞有关。根据当前的研究结果和患者的临床症状及影像学表现，我们认为早期抗凝治疗对于二级预防是必要的。因此，结合患者的具体情况，我们选择在发病后10天开始抗凝治疗。
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