术者：杨明 郑哲龙 郭志浩 吕慧婷
点评：孙瑄教授
本期病例
1
患者基本信息
患者：张某，女，62岁
主诉：被发现无法唤醒2小时17分钟
现病史：患者于12月10日21:00入睡(末次正常时间)，01:00时家属发现鼾声明显，呼唤患者，可简单回答，声音嘶哑，反应迟钝，于03:00无法唤醒，急来我院急诊就诊，入室时间为05:17。病程中无恶心及呕吐，无肢体抽搐、尿便失禁。
既往史：患者有糖尿病病史10余年，平素口服“瑞格列奈”等药物治疗；否认高血压、心脏病病史，否认脑卒中病史，否认肝炎、结核病史，否认肺部疾病及肾脏疾病病史，否认过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。
个人史：否认吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族遗传疾病史。
查体：BP 170/70mmHg，脉搏90 bpm，昏睡-浅昏迷，查体不能配合，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径 2mm，光反应迟钝，左上肢刺激伸直，右上肢及双下肢刺激轻度回缩，双侧病理征(+)，脑膜刺激征(-)。NIHSS 27分(意识2+指令2+提问2+左上4+左下4+右上4+右下4+感觉2+语言3)；GCS 9分(E 4+V 1+M 4)。
辅助检查：
2024.12.11 本院 急诊头颅CT提示右侧小脑及左侧枕叶低密度，未见明确高密度改变（图1a.）。头CTAVP：右侧椎动脉无显影，左侧椎动脉V4-基底动脉闭塞，右侧大脑后动脉P1闭塞（图1b.）；rCBF＜30% 1.6ml，Tmax＞6.0s 1.6ml（图1c.）mismatch ：0ml。
图1 a.头CT提示右侧小脑低密度，无颅内高密度；b.CTA提示左侧椎动脉V4-基底动脉闭塞，右侧大脑后动脉P1闭塞；c.CTP可见后循环缺血范围
诊断：
脑梗死（急性期）
基底动脉闭塞
右侧大脑后动脉闭塞
2型糖尿病
治疗方案：拟急诊于全麻下型基底动脉+右侧大脑后动脉闭塞再通术
器械准备：
NeuronMax 6F 088 长鞘
071 抽吸导管（带导航导管）
038 远端通路导管
3MAX Reperfusion Catheter 160cm
Synchro SOFT 0.014”*300cm微导丝
手术过程：
泥鳅导丝带单弯导管行全脑血管造影显示双侧颈动脉显影正常，左侧后交通动脉开放，代偿可见基底动脉尖部显影；右侧椎动脉造影显示V3闭塞，小脑后下动脉未显影（与CTP提示右侧小脑核心梗死匹配）；左侧椎动脉造影可见V4-基底动脉闭塞（左侧PICA显影）。（图2.）
图2. 脑血管造影
治疗前小讨论：
1.患者老年女性，急性起病过程，突发意识障碍，定向考虑为神经系统疾病；CT排除出血，定性考虑为缺血性卒中；患者意识障碍表现明显，定位于上行网状激活系统（脑干-丘脑），双侧瞳孔不等大，光反射迟钝，定位于脑桥动眼神经核团，双侧病理征阳性，定位双侧皮质脊髓束，综合定位考虑为脑干、丘脑；血管定位考虑为椎基底动脉系统（符合造影结果）。定因考虑到患者高龄，有糖尿病病史，ICAS可能性较大，同时因发病较快，且加重进展迅速，不除外栓塞性病变可能。
2.患者发病-入院时间较短，虽然是醒后卒中发作过程，其末次正常至就诊时间为8小时，症状加重至就诊时间为2.3小时，其CTP显示的核心梗死区仅限于右侧小脑，而患者临床症状较重，NIHSS评分较高，考虑患者仍存在较大缺血半暗带，因Tmax对于后循环的提示作用有限，而CTA及造影清晰显示存在急性大血管闭塞，存在血管再通介入治疗指证。
3.患者基底动脉及右侧大脑后动脉P1闭塞，其中BA开通指证明确，但对于P1这种远端中等血管闭塞（medium vessel occlusion，MeVO）是否要积极取栓治疗，结合《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》，MeVO定义应综合考虑解剖节段、血管直径和临床症状：①具体血管包括MCA M2～M4段、ACA A1～A4段、PCA P1～P4段、AICA、PICA和SCA，且血管直径为0.75～2 mm。②临床症状：NIHSS评分＞5分或NIHSS 评分3～5分伴有严重失语、偏盲或偏瘫/单侧肢体功能丧失等致残性临床症状。共识指出，对原发性和继发性MeVO患者进行血管内治疗均可获得与LVO血管内治疗相似的安全性和疗效，而且桥接治疗可能获得更好的临床结局。与LVO患者类似，FPE（First-Pass Effect，首通效应）对MeVO患者具有重要的临床意义[1]。同时不可忽视的是，患者意识障碍较重，结合大脑后动脉P1闭塞，不能除外存在percheron动脉综合征等特殊类型的卒中，开通P1尤为重要。
4.对于MeVO的再通技术，目前常用的有BEMP技术[2]、Quattro技术[3]、MAT技术[4]等（下图[1]），结合本例病例特点，拟采用类似MAT的双重抽吸技术。
5.随着抽吸导管口径增大，使用导航导管引导抽吸导管到位成了越来越多国内外医生的选择，导航导管采用PEBAX材料，无金属编织，采用渐变头端设计，头端小且柔软，不易损伤血管，导管内径为0.021”,可以与神经微导丝同轴，中部管身与抽吸导管同轴。有研究表明，使用导航导管携带抽吸导管到位，可以避免窗台效应的发生，帮助抽吸导管克服血管迂曲，使得抽吸导管能过更快到位。[6]
治疗过程：
使用泥鳅导丝带多功能导管带NeuronMax 6F 088 长鞘超选进入左侧椎动脉至V2段（图3 a.）.沿长鞘将071 抽吸导管输送至V4段（图3 b.）；路图下使用Synchro SOFT 0.014”*300cm微导丝带导航导管缓慢通过基底动脉闭塞段（图4 a.＆b.），撤出微导丝后沿导航导管路图确认位于基底动脉尖部（图5.）。
图3 a.长鞘到位；b.抽吸导管到位
图4a.微导丝通过闭塞BA
图4b.导航导管跟进至BA
图5.导航导管路图可见基底动脉尖部显影
沿导航导管将微导丝超选进入左侧大脑后动脉（图6.），将抽吸导管送至基底动脉闭塞段撤出微导丝及导航导管，持续负压抽吸（图7 a.），抽吸出两块血栓（图7 b.）。使用微导丝带将 0.38 抽吸导管（115cm）送至大脑后动脉，发现长度限制，无法到位，换3MAX抽吸导管（160cm）至右侧P1起始段（图8 a.）同时负压抽吸，回撤3MAX导管，管中抽吸出血栓一块（图8 b.）。
图6.微导丝超选进入LP3
图7 a.抽吸导管至基底动脉闭塞段负压抽吸
图7b.抽吸出血栓块
图8 a.微导丝带3MAX抽吸导管至RP1闭塞处
图8b.3MAX管抽吸出血栓一块
沿抽吸导管缓慢推注造影剂路图显示，右侧大脑后动脉P1显影，P1远段仍闭塞（图9），沿抽吸导管缓慢推注替罗非班8ml，再次重复上述抽吸步骤，微导丝超选进右侧大脑后动脉P3段（图10 a.），3MAX抽吸导管跟进至P2（图10 b.），双抽吸导管同时负压抽吸，缓慢回撤3MAX抽吸管，可见导管中抽吸出少量碎栓块（图10 c.）。
图9.沿抽吸导管路图
图10 a.微导丝超选进右侧大脑后动脉P3
图10 b.3MAX抽吸导管跟进至P2
图10 c.3MAX抽吸出碎栓
术后复查造影显示基底动脉、右侧大脑后动脉P1通畅（图11.），再次推注替罗非班5ml并维持静脉泵入（5ml/h），行DyCT未见颅内高密度改变；手术顺利结束，患者插管镇静状态，送入NCU病房继续治疗。
图11.术后即刻复查造影提示血管再通
图12.术后与术前对比可见椎基底血流实现3级再通
术后转归：
术后第一日查看患者，气管插管状态，已脱机自主呼吸，神志清醒，能够执行指令，右上4级弱，左上4级，双下4级，右侧肢体共济运动稍差。NIHSS：5分(提问1+语言3/(插管)+共济运动1)；床旁TCD提示基底动脉通畅，血流速度增快。
术后第二日患者病前平稳，头颅MR提示：右侧小脑、左侧枕叶以及双侧丘脑腹内侧新发梗死梗死范围与术前无明显扩大，且双侧丘脑腹内侧高信号，考虑存在percheron综合征。丘脑旁正中动脉有四种变异：Ⅰ型，丘脑旁正中动脉分别起源于双侧大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑腹内侧区，此型最常见;Ⅱa型，丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑腹内侧供血；Ⅱb型，丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧腹内侧丘脑及中脑上部；Ⅲ型，丘脑旁正中动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管[5]。该例病例考虑可能存在Ⅱb型percheron动脉，起源于右侧大脑后动脉P1段，开通此血管意义重大，同时也是患者能够早期苏醒恢复的决定因素。
手术点评
该例基底动脉合并大脑后动脉闭塞，是临床常见的大血管闭塞合并远端血管栓塞，为了保证一次再通，避免反复操作，我们选择了双重抽吸策略，术前因不能排除基底动脉狭窄，预计最大的困难是6F 的抽吸导管通过困难，我们选择了深瑞达的 071 抽吸导管，这款导管配有导航导管，可更顺利的将抽吸导管导引至目标处，同时，由于该导航导管头部的设计，和导航导管更贴合，遇到狭窄病例，也可更安全的通过，减少对斑块的撕裂。其次，在通过闭塞段，反复抽吸出血栓后，071 抽吸导管并未撤出，通过其跟进 3MAX 抽吸导管(160cm)，送至右侧大脑后动脉，远近段同时抽吸，直至通畅血流，这样保证了一次再通，避免反复操作。
后循环大血管闭塞，直接抽吸治疗可达到迅速开通，缩短手术时间及降低再栓塞率的优势，选择合适的方式，术前根据病变情况做好手术策略，是事倍功半的基础。
参考文献：
[1] Chinese Interventional Neuroradiology Society of Chinese Stroke Association. Chinese expert consensus on the management of medium vessel occlusion in acute ischemic stroke 2024[J]. Chinese Journal of Stroke，2024，19（11）：1333-1358.
[2] Perez-Garcia C,Moreu M,Rosati，et al.Mechanical Thrombectomy in Medium Vessel Occlusions Blind Exchange With Mini-Pinning Technique Versus Mini Stent Retriever Alone[J].Stroke: A Journal of Cerebral Circulation, 2020, 51(11):3224-3231.
[3] Psychogios M N , Tsogkas I , Blackham K ,et al.The Quattro Technique for Medium Distal Vessel Occlusion Stroke[J].Clinical neuroradiology. 2024(1):34.
[4] Grieb, Dominik,Greling, et al.Endovascular treatment of distal medium vessel occlusions using microcatheter aspiration thrombectomy[J].INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGY,2024,30,(2):234-241.DOI:10.1177/15910199221133470.
[5] Lin PC, Lee CW, Liu HM, et al. Acute Infarction in the Artery of Percheron Distribution during Cerebral Angiography: A Case Report and Literature Review. J Radiol Case Rep. 2018 Jul 31;12(7):1-9.
[6] Pfaff, Johannes A. R., et al. “Delivery Assist Catheters: A New Device Class and Initial Experience in Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke Patients.” Clinical Neuroradiology (Munich), vol. 29, no. 4, 2019, pp. 661–667.
栏目主编
孙 瑄
首都医科大学附属北京天坛医院
博士研究生，主任医师，副教授；
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员； 中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员； 中国卒中学会介⼊分会青年委员； 中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员； 中国卒中学院讲师； 长期从事脑血管病的介治疗，擅⻓缺血性脑血管病的诊断与介⼊治疗，对颅内外动脉狭窄的急、慢性血管闭塞的治疗有丰富的临床经验。作为骨干参加数项国内重大课题，主持国家重点研发计划课题一项，做为骨干参与国家重点研发项目一项，做为项目管理负责随机对照课题两项，发表SCI数十篇，获得专利、软件著作多项，并获得省级科技进步奖及成果鉴定。
杨 明
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院
医师，医学博士，博士后
美国约翰斯・霍普金斯医学院博士后，首都医科大学博士
北京市博士研究生优秀毕业生和优秀毕业论文，主持国家自然科学基金一项。第一作者在Neurology, European Journal of Neurology, Stroke等杂志发表SCI 8篇，累计IF：33。研究成果多次在美国卒中会（ISC） 、欧洲卒中会进行Oral Presentation汇报。
郑哲龙
通辽市医院
医学硕士，主治医师，神经内二科科室秘书。 本科毕业于山西医科大学临床医学系，硕士学位拜读于内蒙古民族大学附属医院神经病学专业。从事神经内科医疗、教学、科研工作期间，积累了丰富的实践经验。擅长神经系统脱髓鞘疾病、颅内感染性疾病等的临床诊治工作，同时对急性缺血性脑血管病的规范化诊疗，尤其是脑梗死早期的静脉溶栓、介入再通治疗有丰富的临床经验；熟练掌握血管内介入诊疗操作技术。
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